Cuidados y Recuperación del Accidente Cerebrovascular en Adultos Mayores

Un accidente cerebrovascular (ACV), también conocido como derrame o ataque cerebral, ocurre cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene o cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro. En cualquiera de los dos casos, partes del cerebro se dañan o mueren. Aproximadamente el 75% de todos los ictus son infartos cerebrales.

Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), en España unas 120.000 personas al año sufren un ictus, de los cuales 5.000 casos se registran solo en Euskadi. Los accidentes cerebrovasculares son más comunes en personas mayores, la mayoría de los derrames cerebrales aparecen a partir de los 65 años, lo que indica que, conforme envejecemos, las probabilidades de sufrir uno aumentan.

Tipos de Accidente Cerebrovascular

• Accidente cerebrovascular isquémico: Se produce cuando los coágulos de sangre u otras partículas bloquean los vasos sanguíneos del cerebro. En más del 80% de los casos, se trata de ataques cerebrales provocados por coágulos de sangre.
• Accidente cerebrovascular hemorrágico: Ocurre cuando una arteria en el cerebro derrama sangre o se rompe.

Signos de un Accidente Cerebrovascular y Acción Inmediata (Técnica FAST)

Reconocer los signos de un accidente cerebrovascular es crucial, ya que el tiempo es vital para poder solucionarlo. La técnica FAST es muy útil para valorar si una persona está sufriendo un ataque cerebral:

• Face (Rostro): Ante un ictus, se pierde la sensibilidad o la fuerza en la mitad del cuerpo.
• Arms (Brazos): Compruebe si la persona puede levantar ambos brazos por igual. Si uno se queda más bajo, es indicativo de que hay media parte del cuerpo debilitada. Intente que con esa parte sostenga un objeto.
• Speech (Habla): ¿Puede repetir frases sencillas? ¿Tiene dificultad para entenderle? ¿Arrastra las palabras?
• Time (Tiempo): En caso de que note alguno de estos síntomas, llame inmediatamente al 112. No conduzca al hospital ni deje que otra persona lo lleve; los pacientes con accidente cerebrovascular que son llevados al hospital en ambulancia podrían recibir diagnóstico y tratamiento más rápidamente.

Mientras aparecen los servicios de emergencias, intente que la persona esté cómoda, que se calme y que no se mueva ni se fuerce a hablar. Evite darle comida o bebida para que no se atragante y espere junto a ella siempre. El accidente cerebrovascular es considerado una emergencia de primer grado.

Tratamiento Hospitalario

Una vez en el hospital, los escaneos del cerebro mostrarán qué tipo de accidente cerebrovascular tuvo. Si llega al hospital dentro de las 3 horas de haber tenido los primeros síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico, es posible que reciba un tipo de medicamento llamado trombolítico que disuelve trombos o coágulos de sangre. El tPA mejora las probabilidades de recuperarse de un accidente cerebrovascular.

En el caso de un accidente cerebrovascular hemorrágico, se podrían necesitar otros medicamentos, operaciones o procedimientos para detener el sangrado y salvar tejido cerebral. Los procedimientos intravasculares, que pueden ayudar a reparar un punto débil o una ruptura en un vaso sanguíneo, podrían usarse. El tratamiento quirúrgico también puede ser necesario para tratar estos casos.

Recuperación y Rehabilitación Post-Accidente Cerebrovascular

Cada persona tiene un tiempo de recuperación y necesidad de un tratamiento prolongado diferentes. La recuperación de un accidente cerebrovascular (ACV) puede llevar semanas, meses o incluso años. Algunas personas se recuperan por completo, mientras que otras tienen discapacidades de larga duración o para toda la vida. Los problemas con la movilización, el pensamiento y el habla con frecuencia mejoran en las primeras semanas o meses, y algunas personas continuarán mejorando en los meses o años después del evento.

La rehabilitación después de un accidente cerebrovascular es un programa que abarca diferentes terapias diseñadas para ayudar a volver a aprender habilidades perdidas. Estudios han demostrado que las personas que participan en un programa de rehabilitación especializado se desempeñan mejor que las que no lo hacen, por lo que se recomienda para todas las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.

Inicio y Duración de la Rehabilitación

Cuanto antes comience la rehabilitación, mayor será la probabilidad de recuperar las habilidades y destrezas perdidas. Es común que la rehabilitación comience entre 24 y 48 horas después del accidente cerebrovascular, mientras el paciente aún está en el hospital. La duración dependerá de la gravedad del ictus y las complicaciones; algunos sobrevivientes se recuperan rápidamente, pero la mayoría necesita algún tipo de rehabilitación a largo plazo que podría durar meses o años. El plan de rehabilitación cambiará durante la recuperación a medida que el paciente aprenda nuevas habilidades.

Plasticidad Cerebral y Progreso

Un gran número de investigaciones muestran que los adultos mayores todavía pueden generar neuroplasticidad a través de programas rigurosos de entrenamiento. La etapa inmediatamente posterior al ictus es un momento de gran plasticidad cortical, cuando el cerebro es más propenso a retener los cambios y los nuevos hábitos. El movimiento constante y la repetición refuerzan y reconectan las conexiones perdidas.

Los supervivientes suelen experimentar los resultados más notables durante los primeros tres a seis meses de la fase de recuperación, lo que aumenta significativamente la motivación. Sin embargo, una vez superada la fase subaguda, los pacientes a menudo entran en la fase de meseta, donde el progreso se ralentiza, aunque no se detiene.

Etapas de Recuperación de Brunnstrom

Las Etapas de Recuperación de Brunnstrom proporcionan una hoja de ruta con las fases previstas de la función motora tras un ictus. A partir de las etapas de flacidez e hipotonía (o debilidad muscular), los pacientes experimentarán inicialmente incapacidad para mover los músculos afectados, debido a la interrupción de la conexión neurológica.

Lugares para la Rehabilitación

Antes de salir del hospital, usted y su familia colaborarán con el equipo de atención médica para determinar el mejor entorno de rehabilitación, considerando necesidades, cobertura del seguro y conveniencia. Las opciones incluyen:

• Unidades de rehabilitación para pacientes internados: Instalaciones independientes o parte de un hospital, con programas intensivos que pueden durar 2 o 3 semanas.
• Unidades para pacientes ambulatorios: Parte de un hospital o clínica, donde el paciente pasa unas horas un par de días a la semana.
• Centros de enfermería especializada: Algunos se especializan en rehabilitación, otros ofrecen opciones menos intensivas.
• Programas en casa: Ofrecen mayor flexibilidad, pero es posible que no se tenga acceso a equipo especializado. La cobertura del seguro varía mucho.

Equipo de Rehabilitación

La rehabilitación requiere un equipo multidisciplinar:

• Médicos: De atención primaria, neurólogos y especialistas en medicina física y rehabilitación (fisiatras) guían la atención médica, previenen complicaciones y fomentan estilos de vida saludables.
• Personal de enfermería de rehabilitación: Ayuda a incorporar las habilidades aprendidas en las rutinas diarias y a controlar complicaciones intestinales y vesicales.
• Fisioterapeutas: Ayudan a volver a aprender movimientos como caminar y mantener el equilibrio, y a fortalecer y estirar los músculos.
• Terapeutas ocupacionales: Promueven una vida más independiente y activa, enseñando habilidades para vestirse, asearse, realizar tareas domésticas, conducir, y mejorando la deglución y la capacidad cognitiva.
• Patólogos del habla y del lenguaje (logopedas): Mejoran las habilidades lingüísticas y la capacidad para tragar, y colaboran en el desarrollo de métodos para tratar problemas de memoria, razonamiento y comunicación.
• Trabajadores sociales: Ayudan a conectar con recursos económicos, planificar nuevos acuerdos de vivienda e identificar recursos comunitarios.
• Psicólogos: Evalúan habilidades de pensamiento y tratan preocupaciones de salud mental y emocional.
• Especialistas en recreación terapéutica: Ayudan a reanudar actividades y roles que se disfrutaban antes del accidente cerebrovascular.
• Asesores vocacionales: Ayudan a resolver problemas relacionados con el regreso al trabajo.

Enfoques de Rehabilitación

La rehabilitación se centra en acciones repetitivas y con un enfoque específico, practicando lo mismo una y otra vez. El plan dependerá de las capacidades afectadas:

Actividades Físicas

• Ejercicios de motricidad: Mejoran la fuerza muscular y la coordinación general, incluyendo músculos para el equilibrio, caminar y tragar.
• Entrenamiento para el movimiento: Aprender a usar dispositivos de ayuda como andadores, bastones, sillas de ruedas o tobilleras (que estabilizan y fortalecen el tobillo).
• Terapia de inducción por restricción (TIR): Restringe una extremidad no afectada mientras se practica el movimiento con la afectada, conocida también como terapia de uso forzado. Esta técnica aprovecha al máximo la neuroplasticidad del cerebro durante las primeras etapas.
• Terapia de amplitud de movimiento: Ejercicios y tratamientos que alivian la tensión muscular (espasticidad) y ayudan a recuperar la amplitud de movimiento.

Actividades Físicas Asistidas por Tecnología

• Estimulación eléctrica funcional: Aplica electricidad a músculos debilitados para que se contraigan y reentrenarlos.
• Tecnología robótica: Dispositivos que ayudan a las extremidades afectadas a realizar movimientos repetitivos para recuperar fuerza y función.
• Tecnología inalámbrica: Monitores de actividad para aumentar la actividad post-ACV.
• Realidad virtual: Uso de videojuegos y otras terapias basadas en computadoras que implican interactuar con un entorno simulado en tiempo real.

Actividades Cognitivas y Emocionales

• Terapia para síntomas cognitivos: La terapia ocupacional y del habla ayuda con la pérdida de capacidades cognitivas como la memoria, el procesamiento, la resolución de problemas, habilidades sociales, juicio y conciencia de seguridad.
• Terapia para la comunicación: La terapia del habla ayuda a recuperar habilidades perdidas en el habla, audición, escritura y comprensión.
• Evaluación y tratamiento psicológico: Asesoramiento o participación en grupos de apoyo.
• Medicamentos: Antidepresivos o medicamentos que afectan la lucidez mental, la agitación o el movimiento.

Terapias en Investigación

• Estimulación cerebral no invasiva: Técnicas como la estimulación magnética transcraneal.
• Terapias biológicas: Como las células madre (solo en ensayos clínicos).
• Medicina alternativa: Masaje, terapia herbal y acupuntura.

Factores que Influyen en el Resultado de la Rehabilitación

El éxito de la rehabilitación depende de:

• Factores físicos: Gravedad del ACV en términos de efectos cognitivos y físicos.
• Factores emocionales: Motivación, estado de ánimo y capacidad para realizar actividades fuera de las sesiones.
• Factores sociales: Apoyo de amigos y familiares.
• Factores terapéuticos: Comienzo temprano de la rehabilitación y habilidad del equipo.

Manejo de Complicaciones y Desafíos Comunes

Un accidente cerebrovascular puede causar una amplia gama de complicaciones. Los proveedores de atención médica que se especializan en ACV trabajarán con usted para gestionar sus cuidados.

Problemas Musculares, Neurológicos y Articulares

Moverse y realizar tareas normales como vestirse y alimentarse pueden ser más difíciles. Los músculos en un lado del cuerpo pueden estar más débiles o paralizados, o muy tensos (espasticidad). Puede resultar difícil mover diferentes articulaciones, y el hombro y otras articulaciones pueden dislocarse. Estos problemas a menudo causan dolor, que también puede ocurrir por cambios en el propio cerebro. Se pueden usar analgésicos, consultando primero con el médico. Los músculos tensos pueden tratarse con medicamentos para espasmos musculares.

Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales ayudan a aprender de nuevo a vestirse, asearse, comer, bañarse, usar el inodoro y dispositivos de apoyo (bastones, caminadores, sillas de ruedas) para mantener la movilidad. También enseñan a mantener los músculos fuertes, a manejar los espasmos o la rigidez muscular con ejercicios de estiramiento y dispositivos ortopédicos.

A menudo, las habilidades motrices finas y el pie caído son las últimas funciones en recuperarse. La terapia de movimiento inducido por restricción puede ayudar a recuperarse de la parálisis del brazo. Combinar la práctica mental (visualizarse moviéndose) también puede mejorar los déficits motores de las extremidades superiores.

Si la persona sufre caídas leves más de dos veces en un plazo de 6 meses, se debe consultar a un médico o fisioterapeuta.

Habla y Comunicación

Después de un ACV, algunas personas pueden tener problemas para encontrar una palabra o para hablar más de una palabra o frase a la vez, lo cual se denomina afasia (pérdida temporal del lenguaje). Pueden juntar muchas palabras que no tienen sentido. Muchas personas no saben que lo que dicen no es fácil de entender y pueden frustrarse. Es importante buscar maneras sencillas de comunicarse: mediante frases, imágenes o símbolos sencillos.

Un ACV también puede dañar los músculos que ayudan a hablar, causando disartria. La recuperación del habla puede llevar hasta dos años, y no todas las personas se recuperan por completo.

Un terapeuta del lenguaje o logopeda puede trabajar con el paciente y su familia, enseñando nuevas formas de comunicarse. Los familiares y cuidadores deben aprender la mejor manera de ayudar con la comunicación.

Pensamiento y Memoria

Después de un ACV, las personas pueden experimentar cambios en su capacidad para pensar o razonar, problemas de memoria, poca capacidad de discernimiento y cambios en el comportamiento y los patrones de sueño. Estos cambios pueden aumentar la necesidad de medidas de seguridad, afectar la habilidad para conducir y requerir otras precauciones.

La terapia ocupacional y la terapia del habla pueden ayudar con la pérdida de las capacidades cognitivas.

Impacto Emocional y Psicológico

La depresión después de un accidente cerebrovascular es común y puede empezar poco después, aunque los síntomas pueden no aparecer hasta 2 años después. Entre el 30% y el 50% de los sobrevivientes padecen depresión.

Los eventos que rodean un ictus hacen que hasta una cuarta parte de los sobrevivientes experimenten síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), con reproducción de detalles traumáticos, hiperalerta, ansiedad, culpa y depresión.

También son comunes los cambios de personalidad, a menudo debido al Afecto Pseudobulbar (APB), que se origina en el daño a las áreas emocionales del cerebro, provocando cambios repentinos en el humor, como llanto o risa, sin un desencadenante claro.

Es fundamental que el cuidador priorice el bienestar mental del paciente tanto como su progreso físico. Los tratamientos para la depresión incluyen el aumento de la actividad social (visitas, guarderías para adultos), medicamentos antidepresivos y visitas a un terapeuta o asesor. Unirse a un grupo de apoyo para pacientes y el apoyo de familiares y amigos también pueden ayudar a aliviar el temor y la ansiedad. El equipo médico puede recomendar un cambio de medicación, apoyo psicológico o un enfoque adaptado a la rehabilitación para el agotamiento emocional.

Problemas para Tragar y Comer

Los problemas para tragar (deglutir) pueden deberse a la falta de atención apropiada al comer o daño a los nervios que ayudan a tragar. Los síntomas incluyen toser o ahogarse durante o después de comer, sonidos de gorgoteos en la garganta, aclararse la garganta después de beber, comer o masticar lentamente, regurgitar alimento, hipo o molestia en el pecho.

Un logopeda puede ayudar con estos problemas. Se pueden necesitar cambios en la dieta, como espesar líquidos o comer alimentos en puré. Algunas personas necesitarán una sonda de alimentación permanente (sonda de gastrostomía). Para prevenir la pérdida de peso y mantener la salud, se pueden consumir alimentos ricos en calorías o suplementos con vitaminas y minerales.

Cuidado de la Vejiga y el Intestino

Un ACV puede llevar a problemas con el control de esfínteres debido al daño cerebral, no notar la necesidad de ir al baño o dificultades para llegar a tiempo. Los síntomas pueden incluir pérdida del control intestinal (diarrea o estreñimiento) o vesical (orinar con frecuencia, problemas para vaciar la vejiga).

El médico puede recetar medicamentos o referir a un especialista. Un horario para vaciar la vejiga o los intestinos puede ser útil, al igual que colocar una silla retrete cerca. Algunas personas necesitan una sonda vesical permanente. Para prevenir úlceras en la piel o de decúbito, es crucial limpiar después de la incontinencia, cambiar de posición con frecuencia, usar amortiguación y pedir a los cuidadores que detecten úlceras. Se debe evitar que el paciente permanezca en cama durante el día.

Para pacientes con poca movilidad que están muchas horas sentados, el estreñimiento es frecuente. Se recomienda una dieta rica en fibra y alimentos laxantes. Para estimular la micción, pueden ser útiles acciones como comprimir la parte baja del abdomen, poner agua caliente, acariciar el muslo o abrir un grifo. Antes de ir a la cama, es conveniente intentar una micción y dejar un sistema para que el enfermo pueda avisar. Se deben realizar masajes circulares en la espalda y prominencias óseas con crema hidratante.

Función Sexual

Las personas pueden tener problemas con la función sexual después de un accidente cerebrovascular. Los medicamentos llamados inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (Viagra, Levitra o Cialis) pueden ayudar. Es importante preguntar al proveedor de atención médica si estos medicamentos son apropiados. Hablar con un terapeuta o un consejero también puede ser beneficioso.

Prevención de un Segundo Accidente Cerebrovascular

Si ha tenido un accidente cerebrovascular, está en alto riesgo de tener otro. Los ictus se vuelven aproximadamente un 40% más frecuentes tras un primer episodio. Usted y su equipo de atención médica pueden trabajar juntos para prevenir o tratar las condiciones médicas que pueden causar accidentes cerebrovasculares. Es importante tomar todos los medicamentos según lo recetado y mantener una comunicación regular con su equipo médico.

Cambios en el Estilo de Vida

Para tener menos probabilidades de sufrir un ictus, lo mejor es prevenir. Adopte nuevos hábitos basados en la rehabilitación, utilizando las "3 R" de la formación de hábitos (recordatorio, rutina, recompensa) para construir un nuevo patrón. Incluya:

• Hacer ejercicio y decir adiós a la vida sedentaria.
• Controlar su peso.
• Descansar lo suficiente.
• Evitar el alcohol, el tabaco y otras drogas.
• Cuidar de su cerebro y aprender las señales de alarma de un accidente cerebrovascular.

Tratamiento Médico y Quirúrgico

Además de los cambios en el estilo de vida, su médico podría darle medicamentos (como aspirina, estatinas o anticoagulantes) o recomendar una operación. Los diluyentes de la sangre (anticoagulantes) pueden ayudar a disminuir el riesgo de sufrir otro ACV por una fibrilación auricular, pero es importante conocer las señales de alarma del sangrado (fácil formación de hematomas) para obtener ayuda de inmediato si la sangre se diluye demasiado. Las estatinas han demostrado proteger contra el ACV, pero no deben usarse en mujeres embarazadas.

Si tiene una cardiopatía congénita (como un foramen oval permeable) que facilita el desplazamiento de coágulos de sangre hasta el cerebro, su proveedor posiblemente le sugiera una cirugía para corregir el problema. Un ejemplo de una afección que se puede tratar de esta manera es la presencia de un pequeño orificio en las dos cámaras superiores del corazón.

Apoyo para Cuidadores

Los meses posteriores a un accidente cerebrovascular suelen ser difíciles para un ser querido y para la familia. La recuperación puede ser una experiencia larga y frustrante. Es fundamental que los cuidadores se cuiden a sí mismos: tomarse un descanso, llevar una dieta saludable, hacer ejercicio y descansar lo suficiente. El apoyo de familiares y amigos, así como unirse a grupos de apoyo, es vital para el paciente y el cuidador.

Manténgase informado sobre los medicamentos del ser querido y sus efectos secundarios. Considere hacer modificaciones en el hogar para satisfacer las necesidades del sobreviviente del ataque cerebral, asegurándose de que la cama y el baño sean fáciles de acceder y que la casa sea un lugar seguro (por ejemplo, las escaleras podrían no ser seguras). Usted posiblemente necesite ir a un internado, a un hogar de familia para adultos o a una clínica de reposo para tener un ambiente seguro.

Los documentos de voluntades anticipadas, un poder notarial y otras acciones legales pueden facilitar la toma de decisiones con respecto al cuidado de una persona. Las enfermeras visitadoras, auxiliares de enfermería, servicios de voluntarios, amas de casa, servicios de protección de adultos, guarderías para adultos y otros recursos de la comunidad como el Departamento local para el Envejecimiento (Department of Aging) pueden servir.

Es importante celebrar cada progreso para generar impulso en cada nueva etapa de la terapia y evitar la fatiga emocional incorporando recuerdos sentimentales e intereses personales a la rutina de rehabilitación.

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