La anamnesis es un proceso fundamental en la atención sanitaria mediante el cual un profesional de la salud recaba información crucial del paciente. Esta se obtiene a través de un interrogatorio detallado que busca identificar dolencias, síntomas, antecedentes médicos y familiares, así como aspectos ambientales y personales relevantes. Esta evaluación es una herramienta esencial que permite al médico establecer un diagnóstico preciso y, consecuentemente, un plan de tratamiento adecuado.
Durante esta exploración médica, la comunicación fluida entre el profesional y el paciente es de vital importancia. Es fundamental que el paciente se sienta cómodo y en confianza para facilitar la recopilación de información clínica. El sanitario debe seleccionar los datos más relevantes para el diagnóstico, así como detectar posibles puntos de incomodidad o temas que el paciente pueda omitir.
Etapas Clave de la Anamnesis
Para realizar una entrevista médica o anamnesis efectiva, el profesional debe establecer las prioridades de los datos que desea obtener. Se inicia con preguntas sobre datos personales y el motivo de la consulta, para luego continuar con información de relevancia. Tras las preguntas iniciales, se pueden distinguir las siguientes etapas básicas:
Preparación
En esta fase, el especialista revisa la historia clínica previa del paciente para conocer sus antecedentes y dirigir la entrevista de manera precisa en un ambiente óptimo. Es importante preparar el ambiente para la entrevista y usar una vestimenta adecuada. La revisión breve de los datos de identificación, diagnóstico y tratamiento evita una interacción torpe y demuestra interés, cortesía y deseo de ser útil.
Recepción
El primer contacto debe ser cordial y personalizado. Una recepción adecuada transmite profesionalidad, ofrece un buen trato y genera confianza en el paciente. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente, evitando términos despersonalizadores. El entrevistador debe presentarse con su nombre y explicar su rol. Es importante vigilar el confort del paciente, inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.
Desarrollo
En este punto, se pone énfasis en el estado del paciente. El profesional sanitario se preocupa por cómo se encuentra el paciente y profundiza en los aspectos relevantes para obtener un diagnóstico u ofrecer un tratamiento. Se busca delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de consulta) y obtener una explicación de estas. Para comprender los intereses del entrevistado y satisfacerlos, se debe prestar atención a la causa de la visita, las preocupaciones del paciente y las causas de estas. Es crucial distinguir entre las percepciones del paciente y las de las personas de su entorno. Habitualmente, se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema más relevante, incentivando este tipo de narrativa múltiples veces para ampliar la información o inquirir sobre otros problemas. La función del entrevistador no es pasiva, debe escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego efectuar preguntas dirigidas para aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación centrada. Para guiar al paciente en aspectos puntuales de la historia, se utilizan técnicas como facilitación, reflexión, clarificación, confrontación, respuestas empáticas, interpretación, validación consensual y preguntas directas. En la historia psicosocial, se progresa de los datos menos personales a los más personales.
Cierre
Finalmente, el profesional se centra en la causa de la consulta, las preocupaciones del paciente e intenta conocer su postura, así como enfatizar las consecuencias que ello tiene sobre su entorno. Se realiza un resumen y se presentan las conclusiones (diagnósticas, pronósticas y terapéuticas) de lo tratado, estableciendo un plan que puede incluir la fecha de una nueva entrevista.
Contenido Fundamental del Interrogatorio Médico
En una entrevista médica se recolectan varios tipos de datos, organizados tradicionalmente en las siguientes categorías:
Datos de Identificación
Incluyen el nombre y los apellidos, la edad, el sexo y la dirección del paciente. Adicionalmente, puede comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la ocupación, entre otros. Es importante identificar al informante si no es el propio paciente (ej. niño, persona desorientada o inconsciente, con trastornos del lenguaje o mentales severos), valorando su confiabilidad y la validez de los datos.
Motivo de Consulta
Consiste en una o varias frases que describen la queja, molestia, dolencia o razón principal que motiva al paciente a buscar atención médica. Siempre que sea posible, se deben registrar las propias palabras del paciente sobre la dolencia principal, evitando o aclarando la jerga y las ambigüedades. Ocasionalmente, el paciente acude para un chequeo o para discutir un problema de salud sin una queja específica.
Historia de la Enfermedad Actual
Este apartado narra de forma clara, completa y cronológica el comienzo y la evolución de los problemas que llevaron al paciente a buscar atención. Se debe:
- Aclarar someramente los antecedentes o el estado general de salud antes del surgimiento de la enfermedad actual.
- Considerar la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor precisión posible.
- Valorar por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual hasta la entrevista, detallando los fundamentales según su aparición (fecha y forma), localización e irradiación, cualidad o carácter, intensidad, factores que se relacionan con el aumento o alivio, frecuencia, duración, evolución y síntomas acompañantes.
- Abordar las conductas seguidas por el paciente: investigaciones, autotratamientos, tratamientos médicos (medicamentos, dosis, cumplimiento) y su evolución.
- Considerar las percepciones del paciente sobre la causa, los factores precipitantes, el ambiente de la afección y su repercusión en las actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.
Antecedentes Personales
El profesional médico indaga en las enfermedades, patologías o alteraciones previas que influyen en el estado actual del paciente. Comprende:
- Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales (antecedentes patológicos personales).
- Alergias e intolerancias.
- Inmunizaciones, operaciones, traumas y hospitalizaciones previas.
- Terapéuticas habituales (automedicaciones, prótesis, etc.) y pruebas médicas anteriores.
- Donaciones de sangre y transfusiones.
- Historia Ginecoobstétrica (menarquía, fórmula menstrual, menopausia, fecha de la última menstruación, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones, anticonceptivos, prueba citológica).
- Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.
Antecedentes Familiares
Muchas enfermedades tienen componentes genéticos o una predisposición hereditaria. Por ello, disponer de un historial familiar sobre la edad, sexo, enfermedades y causas de muerte de los miembros inmediatos (padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y, en ocasiones, de otros (abuelos, tíos, primos), ofrece al sanitario información esencial para el diagnóstico.
Historia Psicosocial
Esta sección amplía los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis para comprender al paciente como persona, diagnosticar problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su realidad. Se analizan los hábitos y las relaciones sociales del paciente, sus estilos de interacción, los apoyos con los que cuenta durante el proceso terapéutico y si ha sufrido algún episodio excepcional y relevante en su vida. Para adultos, un esquema breve comprende:
- Desarrollo previo: lugar de nacimiento y crianza, hechos importantes en infancia y adolescencia.
- Educación y ocupación: escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro.
- Ambiente: estado de la vivienda, creencias religiosas, situación familiar, económica y médica, naturaleza de sus relaciones personales.
- Hábitos: patrones dietéticos, de sueño, de trabajo, de ejercicio, de recreación.
- Autoconcepto: visión en el presente y futuro, sexo y matrimonio.
- Adaptación: tensión emocional, humor predominante, reacciones al estrés, actitud ante actividades, expectativas.
La historia sexual se obtiene cuando sea más relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los antecedentes personales o la historia psicosocial.
Particularidades de la Anamnesis en el Adulto Mayor
La anamnesis en pacientes ancianos no siempre es sencilla y presenta desafíos únicos. A diferencia de un enfoque meramente protocolario basado en escalas y mediciones frías, la geriatría exige una profunda comprensión del individuo. Valorar, en este contexto, significa comprender.
Desafíos y Filosofía Geriátrica
El paciente anciano no debe ser visto como un mero objeto de estudio, sino como una persona con una historia y un contexto vital. Es crucial comprender el significado que la vejez tiene para el individuo. La enfermedad en la vejez a menudo se manifiesta con síntomas atípicos e inespecíficos, como disminución del apetito, pérdida de iniciativa, caídas, dificultad para retener información reciente y episodios de confusión mental. Estos síntomas, erróneamente, pueden interpretarse como indicativos de "senilidad", un término peyorativo que debería ser un desafío diagnóstico y no un diagnóstico en sí mismo. La valoración geriátrica busca anticipar problemas, detectar riesgos de claudicación, accidentes, caídas, efectos secundarios de medicamentos, trastornos de audición o visión, alteraciones de la movilidad, depresión o inicio de deterioro cognitivo. No se trata solo de saber medicina, sino de conocer la patología de la vejez, la psicología de la persona mayor y su entorno vital.
Los hallazgos de la entrevista y exploración tienen diferente trascendencia según el contexto: domicilio, consulta, hospital o residencia, y si el anciano cuenta con apoyo familiar o está solo. Cada acto médico con un paciente anciano es único, y el conjunto de su situación no es solo la suma de sus partes.
Diferenciación entre Envejecimiento Fisiológico y Enfermedad
Establecer la frontera entre el envejecimiento fisiológico y la enfermedad es complejo. Signos como la pérdida de peso pueden ser consecuencia de la involución del organismo en edades muy avanzadas o un signo de enfermedad grave. De manera similar, el cansancio, estreñimiento, intolerancia al frío y sequedad de la piel son síntomas propios de la vejez, pero también pueden indicar hipotiroidismo. El médico debe estar preparado para diferenciar estos rasgos.
Es fundamental evitar ver al anciano como un "problema social", lo que implicaría excluirlo de una intervención sanitaria adecuada.
Evaluación Funcional Inicial: Movilidad y Autonomía
Una forma sencilla y útil de iniciar la valoración en ancianos es distinguir funcionalmente entre aquellos que son capaces de caminar y los que hacen vida cama-sillón. Esta distinción debe basarse en la situación meses o semanas previas a la consulta, no solo en el momento agudo de la enfermedad.
En el caso del anciano que puede caminar, se indaga sobre su capacidad para cubrir necesidades básicas:
- ¿Se alimenta, lava y asea por sí mismo?
- ¿Sale a la compra, tiene contactos con el exterior?
- ¿Sabría reaccionar y utilizar sus medicamentos en caso de enfermedad?
- ¿Maneja su dinero?
- ¿Tiene capacidad para comunicarse con los demás?
- Si vive solo, ¿a qué distancia viven sus familiares y con qué frecuencia le visitan?
Estas preguntas básicas, aunque no memorizadas en un cuestionario rígido, proporcionan una primera aproximación a la situación ambiental, humana y personal del paciente. Es crucial indagar si el anciano ha prescindido de alguna de estas actividades, cuándo lo hizo y qué grado de ayuda ha necesitado, lo que puede dar pistas sobre el inicio de una enfermedad o incapacidad. Es frecuente que el anciano no tenga claro qué le pasa, o niegue la importancia de los síntomas por miedo a pruebas, o, a la inversa, los sobrevalore. El médico debe estar preparado para explorar síntomas que el paciente no haya notado o a los que no haya dado importancia, como cambios psicológicos o de estado de ánimo.
La capacidad para caminar es un factor muy importante en la valoración médica. Se aconseja comprobarla personalmente al inicio de la consulta. Si el paciente llega en silla de ruedas, se debe intentar que se ponga en pie con ayuda para evaluar problemas como pérdida de equilibrio, atrofia muscular, hipotensión ortostática, acortamiento de extremidades o parálisis. La actitud del paciente y el tipo de marcha (ej. petit pas, marcha imantada, espástica, paraparésica, abasia) proporcionan muchos datos para sospechar condiciones neurológicas o musculoesqueléticas específicas.
El Rol de los Familiares y Cuidadores
A menudo, en la anamnesis del adulto mayor, una persona del entorno familiar se convierte en el interlocutor principal, relatando e interpretando los signos y síntomas. Este hecho es de gran valor en el proceso de valoración, ya que se establece una relación triangular entre médico, familiar y paciente. Al interlocutor se le debe preguntar sobre el motivo de la consulta, antecedentes médicos, eventos vitales que hayan influido en el estado de ánimo, situación ambiental y funcional del paciente, medicamentos prescritos y los profesionales que han participado en su atención. Este acompañante es, con alta probabilidad, el cuidador, y su conocimiento de la naturaleza y calidad de la relación familiar, su capacidad para reconocer y responder a las necesidades del anciano, así como las condiciones de seguridad en la vivienda y la accesibilidad a servicios, es vital.
Examen Físico por Sistemas en el Adulto Mayor
El examen físico en el adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis.
Consideraciones Generales del Examen Físico
La observación del paciente y sus movimientos (deambulación, sentarse o levantarse, vestirse o desvestirse) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. La higiene personal (vestimenta, limpieza, olor) puede indicar el estado mental y la capacidad de autocuidado.
Es importante ser paciente: el examen puede detenerse y continuar en otra consulta si el paciente se cansa. Los ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla, por lo que no deben ser apresurados. La camilla debe ajustarse a una altura accesible y un banquito puede ser de ayuda; los pacientes debilitados nunca deben dejarse solos. Ciertas partes del examen pueden ser más cómodas con el paciente sentado.
El médico debe describir el aspecto general del paciente (cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en cama, se debe registrar el uso de cojines, colchones protectores, barandas, restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.
Signos Vitales
En cada consulta, se debe registrar el peso, asegurándose de que el paciente se sostenga si tiene problemas de equilibrio. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.
La temperatura también debe registrarse. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no mide temperaturas por debajo de lo normal, y la ausencia de fiebre no excluye infección.
Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra durante 30 segundos, anotando cualquier irregularidad. La presión arterial debe medirse varias veces tras descansos de más de 5 minutos, ya que numerosos factores pueden alterarla. Puede sobreestimarse en ancianos debido a la rigidez arterial (seudohipertensión arterial), lo que debe sospecharse si el paciente experimenta mareos al iniciar o aumentar antihipertensivos.
En todos los pacientes ancianos, es crucial buscar hipotensión ortostática, que es frecuente. Se mide la presión arterial en decúbito supino y luego de 3 a 5 minutos de pie. Una disminución de la presión arterial sistólica de ≥ 20 mmHg o síntomas de hipotensión confirman el diagnóstico. Se requiere precaución en pacientes hipovolémicos o sintomáticos.
La frecuencia respiratoria varía con la salud y la situación de vida. En ancianos independientes es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que en aquellos que requieren atención a largo plazo es mayor (16 a 25 respiraciones por minuto).
Piel y Uñas
La inspección inicial evalúa el color (rubor, palidez, cianosis) y busca lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y úlceras por presión. En ancianos, se consideran:
- Equimosis: Aparecen fácilmente en el antebrazo debido al adelgazamiento dérmico.
- Bronceado dispar: Puede ser normal por la pérdida progresiva de melanocitos.
- Uñas: Surcos longitudinales y ausencia de lúnulas son normales. Las fracturas de la placa ungueal son frecuentes por adelgazamiento. Hemorragias negras en astilla suelen ser por traumatismos.
- Onicomicosis: Uña del dedo del pie amarillenta y engrosada.
- Onicocriptosis ("uña encarnada"): Bordes de las uñas que se curvan hacia adentro y abajo.
- Psoriasis: Uñas blanquecinas que se descaman, a veces con superficie puntiforme.
- Hematomas de causa desconocida: Pueden indicar abusos.
Cabeza y Cuello
Cara
Los hallazgos normales relacionados con la edad incluyen cejas que caen por debajo del borde orbitario superior, descenso del mentón, pérdida del ángulo submandibular y el cuello, arrugas, piel seca y vellos terminales gruesos en orejas, nariz, labio superior y mentón. Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que podrían indicar una arteritis de células gigantes, requiriendo evaluación y tratamiento inmediatos.
Nariz
El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal, que puede llevar a la separación de los cartílagos laterales, agrandando y alargando la nariz.
Ojos
Los hallazgos normales relacionados con la edad son:
- Pérdida de grasa orbitaria: Causa un hundimiento gradual de los ojos (enoftalmos), no necesariamente signo de deshidratación.
- Seudoptosis: Reducción del tamaño de la apertura palpebral.
- Entropión/Ectropión: Inversión o eversión de los bordes palpebrales inferiores.
- Arco senil: Anillo blanco en el limbo.
- Adelgazamiento de la retina y presbicia (pérdida de elasticidad del cristalino), que dificulta la visión de cerca y con luz tenue, y afecta la percepción de colores.
El examen ocular se enfoca en la agudeza visual (cartilla de Snellen) y los campos visuales (por confrontación). La oftalmoscopia identifica cataratas, degeneración del nervio óptico o macular, y signos de glaucoma, hipertensión o diabetes. En ancianos, un aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila debido a la atrofia cortical. Se recomienda un examen ocular por oftalmólogo u optometrista cada 1 o 2 años para detectar enfermedades comunes (glaucoma, cataratas, retinopatías).
Oídos
El conducto auditivo externo se examina en busca de cerúmen, especialmente si hay problemas de audición. Si el paciente usa audífono, este debe evaluarse por posibles obstrucciones o baterías agotadas. Para evaluar la audición, el examinador susurra 3 a 6 palabras al azar en ambos oídos. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual y simétrica a predominio de altas frecuencias) tienen más dificultad para el diálogo. Se puede usar un audioscopio portátil o el Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE) para evaluar el impacto funcional y social de la pérdida auditiva, refiriendo para pruebas audiológicas formales si es necesario.
Boca
Se examina para identificar gingivorragia, inflamación de encías, pérdida o rotura de dientes, infecciones micóticas y signos de cáncer (leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir:
- Oscurecimiento de dientes: Por colorantes extrínsecos y disminución de la transparencia del esmalte.
- Fisuras en boca y lengua, lengua pegada a la mucosa yugal: Signos de xerostomía (boca seca).
- Encías eritematosas y edematosas que sangran: Indican enfermedad gingival o periodontal.
- Mal aliento: Puede indicar trastornos bucales (caries, periodontitis), otras infecciones (senos) o trastornos pulmonares.
La lengua puede mostrar várices venosas en la superficie ventral, glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y atrofia de papilas laterales. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse (amiloidosis o hipotiroidismo). El dolor en una lengua lisa puede indicar deficiencia de vitamina B12. Las prótesis dentales deben retirarse para el examen, ya que aumentan el riesgo de candidiasis bucal e inflamación. Una glándula parótida inflamada y dolorosa puede indicar parotiditis, especialmente en pacientes deshidratados.
En pacientes edéntulos sin prótesis, pueden identificarse queilitis angular (fisuras dolorosas en las comisuras labiales), generalmente asociadas a infección micótica.
Articulación Temporomandibular
Se examina para identificar degeneración (artrosis), un cambio frecuente por la pérdida de dientes y el aumento de fuerzas compresivas. La degeneración puede detectarse por un sonido crepitante o dolor con los movimientos mandibulares.
Cuello
Se examina la glándula tiroides en busca de agrandamiento y nódulos. Los soplos carotídeos se diferencian de soplos cardíacos transmitidos moviendo el estetoscopio: el soplo cardíaco se suaviza, mientras que el de estenosis carotídea se intensifica. Los soplos por estenosis sugieren aterosclerosis sistémica. Se comprueba la flexibilidad del cuello; la resistencia a la flexión, extensión y rotación pasivas puede indicar un trastorno de la columna cervical, o meningitis si no se asocia a patología vertebral.
Examen físico del adulto
Errores Comunes en la Anamnesis
En el proceso de recolección de datos durante la anamnesis, pueden ocurrir errores que afectan la calidad del diagnóstico y tratamiento. Algunos de los más comunes incluyen:
- No presentarse al acercarse al paciente ni explicar el propósito de la entrevista.
- Falta de escucha activa, perdiendo información importante.
- Formular preguntas cerradas ("sí" o "no"), que limitan la información. Es preferible usar preguntas abiertas.
- Falta de claridad en las preguntas, llevando a respuestas imprecisas.
- Pasar por alto información previa o historial del paciente.
- Abusar del uso de términos médicos o jerga, lo que dificulta la comprensión del paciente.
- Falta de empatía, generando incomodidad en el paciente.
- Interrupciones frecuentes al paciente mientras habla.
- Omitir detalles al indagar sobre síntomas previos o antecedentes.
- No indagar sobre aspectos relacionados con el estilo de vida del paciente.