La agudeza visual es una medida fundamental de la función ocular, definida como la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos espaciales bajo buenas condiciones de iluminación. Es la aptitud del ojo para reconocer las formas de los objetos e identificar las imágenes que, a través del nervio óptico, alcanzan nuestro cerebro. También se describe como la capacidad de una persona para percibir y diferenciar dos objetos separados por un ángulo determinado.
Esta capacidad es cuantificable y medible, y en oftalmología se expresa numéricamente, lo que permite una evaluación objetiva según cada caso. Una agudeza visual "clínicamente normal" se considera igual a 1 (AV=1,0).
Factores que Influyen en la Agudeza Visual
La agudeza visual no depende exclusivamente de las estructuras del propio ojo (córnea, cristalino, retina, etc.), sino que está determinada por todas las partes del cuerpo que influyen en el proceso de la visión. Está condicionada por varios factores, tanto genéticos como epigenéticos. Entre los factores fisiológicos que la afectan, destaca la edad de la persona, siendo un aspecto crucial a tener en cuenta, sobre todo, a partir de los 45 años, cuando sufre un deterioro significativo.
Otros aspectos importantes a considerar incluyen:
- Si se utilizan gafas o lentes de contacto para corregir problemas refractivos como la miopía, hipermetropía o astigmatismo.
- La existencia de otros problemas oculares o de salud que puedan estar relacionados con la salud ocular.
- Elementos como la fatiga física o psíquica, así como la motivación o el aburrimiento de la persona.
Es importante destacar que la agudeza visual se suele confundir con las dioptrías, pero son conceptos distintos. Es posible tener una excelente agudeza visual con muchas dioptrías (corregidas) y, a la inversa, no tener ningún problema refractivo y presentar una agudeza visual muy limitada.
Tipos de Agudeza Visual
Para una evaluación completa, se consideran diferentes tipos de agudeza visual:
- Agudeza visual con corrección: Es la máxima visión que se alcanza con la graduación exacta que precisa el ojo, utilizando gafas o lentes de contacto.
- Agudeza visual sin corrección: La visión medida sin el uso de dispositivos correctores.
- Agudeza visual de lejos: Evalúa la visión a grandes distancias.
- Agudeza visual de cerca: Evalúa la capacidad del sistema visual para detectar y discriminar detalles de un objeto a distancia cercana, usualmente a 36 centímetros (14 pulgadas) de la cara.
- Agudeza visual monocular: Medida en cada ojo por separado.
- Agudeza visual binocular: Medida con ambos ojos abiertos simultáneamente.
Métodos de Evaluación de la Agudeza Visual
La forma más habitual y correcta de medir la agudeza visual es mediante el uso de optotipos, que son el conjunto de letras, signos o figuras de diversos tamaños utilizados para este fin. Los tests de agudeza visual son pruebas optométricas sencillas y no invasivas.
El Test de Snellen
El test de Snellen es la prueba más conocida y diseñada específicamente para evaluar la agudeza visual, convirtiéndose en el estándar para su determinación desde su publicación en 1862. Consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica, conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen.
Características de la tabla de Snellen:
- Utiliza un número limitado de letras mayúsculas: B, C, D, E, F, L, O, P, T y Z.
- Las letras tienen un tamaño decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran, organizadas sobre una cuadrícula de 5x5 unidades, donde la anchura y altura de las letras equivalen a cinco veces el grosor del trazo.
- La letra más grande de la carta suele corresponder a un valor de 20/200 (6/60 en metros), un valor que en algunos países se utiliza para declarar legalmente la ceguera.
Procedimiento del Test de Snellen
La prueba con la carta de Snellen clásica se realiza situando a la persona examinada a una distancia de 20 pies (o 6 metros) de la carta. Se le solicita cubrir un ojo con un objeto sólido (no con los dedos, para evitar trampas) y leer en voz alta la línea más pequeña de letras que pueda distinguir en la tabla. Este examen se realiza en cada ojo por separado y, si es necesario, se repite con las gafas o lentes de contacto del paciente.
Para la evaluación de la agudeza visual sin corrección, se le pedirá al paciente que se quite sus lentes. Si no puede leer ninguna de las letras o figuras, el examinador mostrará distintos números de dedos o evaluará la percepción del movimiento de la mano o la luz para cuantificar la visión a distancias más próximas.
Optotipos Estandarizados
Aunque los optotipos de Snellen fueron un gran avance, sus deficiencias en el diseño (como la no uniformidad en la legibilidad de todas las líneas debido a la variación en el número de símbolos y el espacio entre ellos) llevaron a propuestas de mejora. En 1976, Bayley y Lovie introdujeron principios de estandarización, resultando en optotipos superiores, cuyo uso es recomendado por organismos como la Organización Mundial de la Salud. Estos optotipos estandarizados, como los de Sloan o ETDRS, presentan una progresión logarítmica (escala LogMAR) y un número homogéneo de letras por línea.
Para adultos que no pueden leer letras, se utilizan optotipos con símbolos, números o la "E" volteada, aunque esta última requiere habilidades de orientación espacial. Algunas tablas de Snellen son monitores de video que muestran letras o imágenes, y se pueden usar tablas especiales para exámenes a distancias menores a 20 pies (6 metros).
Evaluación de la Visión Cercana
Para la visión cercana, se pide al paciente que lea una escala estándar de cerca o un texto de periódico a 36 centímetros (14 pulgadas) del ojo. Para los pacientes mayores de 40 años que ya utilizan lentes correctores para la lectura, es fundamental que los lleven puestos durante esta exploración.
Uso de Refractores Estenopeicos y Autorrefractómetros
La agudeza visual se mide con los propios lentes del paciente y sin ellos. Si el paciente no dispone de sus gafas, se puede emplear un refractor estenopeico. Este dispositivo, o incluso uno improvisado con un trozo de cartón perforado, permite corregir rápidamente los errores de refracción, que son la causa más frecuente de visión borrosa. Si la agudeza se corrige con esta refracción, el problema es refractivo.
Los autorrefractómetros son aparatos que miden automáticamente los cambios de la luz proyectada y reflejada por el ojo, estimando el defecto refractivo de manera más precisa y rápida, incluyendo el astigmatismo. Para pacientes adultos que no pueden cooperar o que no son verbales, los fotoscreeners (dispositivos portátiles sin contacto) también pueden utilizarse para medir el error de refracción.
Interpretación de los Resultados de la Agudeza Visual
La agudeza visual se expresa comúnmente como una fracción (por ejemplo, 20/20 o 6/6). El número superior se refiere a la distancia a la cual el paciente se sitúa de la tabla (generalmente 20 pies o 6 metros). El número inferior indica la distancia a la que una persona con visión normal podría leer la misma línea que el paciente lee correctamente.
- 20/20 (6/6): Se considera visión normal.
- 20/40 (6/12): Indica que la línea que el paciente lee correctamente a 20 pies (6 metros) puede ser leída por una persona con visión normal desde 40 pies (12 metros) de distancia.
Incluso si el paciente omite una o dos letras en la línea más pequeña que puede leer, se considera que tiene la agudeza visual correspondiente a esa línea. Un valor de agudeza visual de 1,0 (o 20/20) se considera el estándar de una visión clínicamente normal. Valores menores indican una agudeza visual reducida.
Los resultados anormales pueden indicar la necesidad de gafas o lentes de contacto, o la presencia de una afección ocular que requiere una evaluación adicional por parte de un profesional de la salud.
Agudeza visual
Clasificación de la Discapacidad Visual
La asignación del grado de discapacidad del sistema visual se basa en patrones de referencia, lo cual es de particular importancia en el evaluación del adulto mayor:
- Visión casi normal: Agudeza visual desde 0.7 a 0.4. Puede haber dificultad para distinguir señales de tráfico o números de autobús.
- Visión moderadamente baja: Agudeza visual desde 0.3 a 0.150.
- Visión gravemente disminuida (ceguera legal): Agudeza visual desde 0.1 a 0.05. La orientación y la movilidad pueden estar afectadas, y los pacientes a menudo requieren bastón.
- Visión profundamente reducida: Cuando el paciente solo puede contar dedos (CD) a 3 metros o menos. Los problemas de orientación y movilidad aumentan significativamente.
- Ceguera parcial: Cuando la visión es de "cuenta dedos" (CD) a menos de 1 metro. La visión es muy insegura, excepto en condiciones de iluminación perfectas.
- Ceguera total: Ausencia de percepción luminosa.
Según la legislación actual, se exige un mínimo de agudeza visual binocular (con ambos ojos) de 0.5 para ciertas actividades, como la conducción particular.
Consideraciones Adicionales en la Evaluación del Adulto Mayor
El primer paso en cualquier evaluación oftalmológica es registrar la agudeza visual. Es crucial proporcionar tiempo suficiente para la exploración y alentar al paciente, ya que esto suele producir resultados más precisos. El examen se debe realizar en condiciones de buena iluminación, evitando reflejos, en un ambiente tranquilo y con el paciente lo más cómodo posible. Es importante una anamnesis exhaustiva, incluyendo la localización, velocidad de inicio y duración de los síntomas actuales, antecedentes oculares, presencia de dolor, secreción, enrojecimiento y cambios en la agudeza visual. Síntomas como luces destelleantes, moscas volantes o pérdida de visión periférica son señales de alarma.
Aunque este artículo se centra en la agudeza visual, es importante recordar que otras evaluaciones oculares son esenciales para identificar condiciones que pueden afectarla. Por ejemplo, la presencia de opacidades corneanas o del cristalino (cataratas) pueden reducir directamente la agudeza visual, al igual que ciertas enfermedades retinianas o del nervio óptico.