Enfermedades Infecciosas en Adultos Mayores

Los adultos mayores representan el segmento de la población de más rápido crecimiento y, a su vez, el que con mayor frecuencia enfrenta enfermedades y requiere más recursos sanitarios. En la actualidad, por ejemplo, en España, el 17% de la población supera los 65 años, y el 23% de ellos tienen más de 80 años. Las proyecciones demográficas indican que para 2050, la población mayor de 65 años alcanzará el 27%, con un aumento significativo de centenarios. Este envejecimiento demográfico tiene importantes implicaciones para la medicina y la asistencia sanitaria.

Está generalmente aceptado que los ancianos son más vulnerables a las infecciones que la población joven. A pesar de que en el siglo XX la mortalidad por enfermedades infecciosas fue progresivamente reemplazada por la causada por enfermedades crónicas, en el paciente anciano, las infecciones siguen siendo una causa importante de mortalidad, alcanzando el 40% en mayores de 65 años (la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares), y una causa común de morbilidad. Además, las infecciones contribuyen significativamente a la comorbilidad, especialmente en entornos hospitalarios, sociosanitarios y residenciales.

Aunque no existen infecciones exclusivas de la vejez, estas suelen manifestarse de forma más sutil, pero con mayor intensidad, en comparación con los pacientes más jóvenes. Esta presentación atípica es especialmente notoria si el paciente presenta criterios de fragilidad, lo que a menudo retrasa el diagnóstico.

Factores de Riesgo que Favorecen las Infecciones en la Vejez

Las características de las enfermedades infecciosas en el paciente anciano difieren de las de otros grupos de edad debido a diversos factores intrínsecos y extrínsecos que las favorecen.

Factores Intrínsecos

• Debilitamiento del sistema inmunitario (Inmunosenescencia): El proceso de envejecimiento se asocia con alteraciones en el sistema inmunitario, conocidas como inmunosenescencia. Esto conduce a una pérdida de ciertas actividades inmunológicas y un incremento de otras, resultando en una respuesta inmunitaria inapropiada. Se observa un aumento en el número de linfocitos T inmaduros (CD2+) y de células natural killer, así como un incremento de los linfocitos T de memoria, junto a un descenso en linfocitos T naïve y una modificación del cociente CD4/CD8. Las células T presentan un descenso en el grado de respuesta y un aumento en la apoptosis. En el sistema inmunitario humoral, hay una mayor tendencia a la sobreproducción de autoanticuerpos y una disminución de la hipersensibilidad retardada. Además, se producen alteraciones en la producción de citocinas, con un descenso de interleucina 2 y sus receptores, y un incremento de interleucinas 4, 6 y 10. Estos cambios son más acusados en presencia de malnutrición y se traducen en una baja respuesta a las agresiones externas.
• Comorbilidad y Pluripatología: El paciente anciano presenta un incremento de la comorbilidad, en especial de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o demencia, que favorecen el desarrollo de nuevas enfermedades e incrementan la morbimortalidad.
• Polifarmacia: La comorbilidad a menudo conlleva la polifarmacia, que facilita alteraciones en los mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, disminución del pH gástrico, disminución de la función inmunitaria) y modifica la aparición de signos y síntomas (como la fiebre), o bien facilita reacciones medicamentosas adversas.
• Envejecimiento de Órganos y Sistemas: El proceso de envejecimiento produce diversas alteraciones en los sistemas y órganos que favorecen las infecciones. En las vías respiratorias, hay una disminución en el recambio celular y la motilidad ciliar, y una alteración del reflejo de la tos y de la deglución. En el sistema digestivo, existe una desregulación del esfínter esofágico inferior que favorece el reflujo y una disminución del pH gástrico. En el tracto urinario, hay una mayor prevalencia de incontinencia. La inmovilidad favorece la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la aparición de osteoporosis.
• Desnutrición: La presencia de desnutrición, con una elevada incidencia en este grupo poblacional (hasta el 50% en mayores de 65 años institucionalizados), conlleva un incremento de la fragilidad del anciano y facilita el desarrollo de procesos infecciosos.

Factores Extrínsecos

• Institucionalización: El alto índice de institucionalización incrementa el riesgo de infecciones nosocomiales.
• Aislamiento Social: Puede llevar a malas condiciones higiénicas asociadas.
• Procedimientos Agresivos: La elevada frecuencia de procedimientos como sondas vesicales o nasogástricas.
• Falta de Medidas Preventivas: La ausencia de medidas preventivas eficaces también contribuye al riesgo.

Manifestaciones Atípicas de las Infecciones en Adultos Mayores

Las infecciones en el paciente mayor suelen presentarse con menor expresividad clínica y de forma atípica, con una sintomatología más larvada que en los pacientes jóvenes. La Dra. Nina Blachman, geriatra en la Universidad de Nueva York Langone, enfatiza que "la infección es una preocupación cuando hay algún cambio rápido en una persona mayor, es decir, de la noche a la mañana o en cuestión de horas, algo es diferente de cómo era antes".

Ausencia o Atenuación de Fiebre

La fiebre, un síntoma clásicamente asociado a la infección, puede no presentarse o ser apenas perceptible en el anciano. Esto se debe a cambios en el mecanismo de termorregulación, como la desregulación en la producción de pirógenos endógenos e interleucinas o una alteración de la respuesta hipotalámica. El Dr. Morgan Katz, especialista en enfermedades infecciosas en Johns Hopkins Medicine, señala que se observan "manifestaciones muy atípicas para algunos de estos virus respiratorios en adultos mayores". La Dra. Blachman añade: "No puedes esperar a que aparezca esa fiebre porque puede que no suceda, pero el paciente puede estar muy enfermo". Sin embargo, monitorear la temperatura puede ser útil para determinar si un adulto mayor está enfermo.

Síntomas Inespecíficos y Cambios Cognitivos

Otros síntomas guía para un correcto diagnóstico pueden no aparecer, hacerlo de forma atípica (dolor, expectoración, disuria) o ser relacionados erróneamente con el propio proceso de envejecimiento. La exploración física puede ser dificultosa debido a la falta de colaboración o a hallazgos poco específicos, secundarios a procesos crónicos. La existencia de pluripatología contribuye a que la clínica relacionada con la infección esté poco definida, manifestándose solo como un deterioro funcional o psíquico, o por el desarrollo de un síndrome geriátrico de nueva aparición (inmovilidad, caídas, incontinencia urinaria, cuadro confusional).

• Confusión y Delirio: Cualquier confusión nueva o en aumento puede ser una señal de advertencia de una infección. El delirio, un tipo más intenso de confusión, es a menudo un signo preocupante de una infección más grave, según la Dra. Camille Vaughan, directora de la división de Geriatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory. Un estudio publicado en el British Journal of General Practice identificó un "espectro" de confusión como resultado de infección en pacientes y cuidadores. La frecuente existencia de deterioro cognitivo en el anciano dificultará aún más una correcta anamnesis.
• Caídas: Las caídas pueden deberse a diversas causas, desde medicamentos hasta cambios en la visión. Aunque no toda caída indica una infección, es una manifestación que debe considerarse en el contexto geriátrico.
• Pérdida de Apetito: Un estudio de 2023 en Clinical Nutrition ESPEN encontró que adultos mayores de 75 años reportaron falta de apetito con mayor frecuencia que los menores de 35 años, incluso en casos de COVID-19 u otras posibles infecciones. La detección temprana basada en la pérdida de apetito podría reducir el riesgo de complicaciones.
• Fatiga: El mismo estudio también encontró que los adultos mayores reportaron más fatiga que los grupos de edad más jóvenes, siendo un síntoma común de enfermedad en todas las edades.

La presentación atípica y la dificultad para que los adultos mayores expresen sus síntomas, a menudo por temor a la hospitalización o dificultad para caminar, conllevan a consultas más tardías y un retraso diagnóstico. Este retraso, junto con la mayor agresividad de las infecciones en este grupo, provoca un incremento de la morbimortalidad y empeora el pronóstico global.

Infecciones Prevalentes y sus Particularidades en la Edad Avanzada

Aunque los gérmenes causantes de procesos infecciosos en el anciano son similares a los de otras edades, las peculiaridades mencionadas favorecen una mayor incidencia de infecciones por gérmenes más virulentos, como bacilos gramnegativos y anaerobios, especialmente en pacientes institucionalizados. Las infecciones más importantes que pueden llevar a los adultos mayores a unidades de cuidados intensivos incluyen neumonía, infección del tracto urinario, sepsis intraabdominal, meningitis, endocarditis, diarrea nosocomial e infecciones fúngicas invasoras.

Sepsis y Bacteriemia

La sepsis sigue siendo un proceso con elevada mortalidad, especialmente en ancianos, donde oscila entre el 35% y el 45%. En pacientes institucionalizados, su incidencia aumenta hasta el 14%. El origen suele ser el tracto urinario (27-56%), el tracto biliar e infecciones intraabdominales (8-20%), neumonías (neumocócicas) e infecciones cutáneas. Los bacilos gramnegativos son los gérmenes más frecuentes. La sintomatología es poco específica, con hasta un 13% de pacientes afebriles en el diagnóstico; el delirio, la debilidad generalizada y las caídas son formas de presentación habituales. Ciertos procesos pueden desarrollarse sin indicios clínicos claros (colecistitis, diverticulitis), requiriendo evaluación clínica cuidadosa y exploraciones complementarias para un correcto diagnóstico. La bacteriemia es un motivo importante de hospitalización y una de las causas de muerte que más ha aumentado en la población geriátrica. Estudios recientes han mostrado un incremento exponencial en la incidencia de sepsis con la edad. Aunque la edad es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria, la tasa de mortalidad ha descendido en los ancianos más rápidamente que en jóvenes, lo que sugiere una mejora en la asistencia sanitaria. El 55% de los ancianos con bacteriemia en un estudio de Payeras et al. presentaron sepsis o shock séptico, con una mortalidad hospitalaria superior al 20% en el grupo de mayor edad.

Neumonía

La neumonía es una de las infecciones más frecuentes y graves en la etapa geriátrica, con tasas de mortalidad dos o tres veces superiores al resto de la población (20-30%) y es la primera causa de muerte en pacientes con demencia. La incidencia anual es de 15,4 casos/1.000 habitantes entre 60 y 74 años, y de 34,2 casos/1.000 en mayores de 75 años. La tasa de hospitalización alcanza 12 por 1.000 en mayores de 75 años, frente a 1 por 1.000 en la población general. Los adultos mayores residentes en casas de reposo tienen un riesgo 10 veces mayor de adquirir neumonía.

Factores de Riesgo para Neumonía en Adultos Mayores

Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, como la disminución del reflejo tusígeno, la pérdida de fuerza muscular, las alteraciones de la función mucociliar, el reflujo gastroesofágico y la alteración del reflejo deglutorio, facilitan su desarrollo. El factor de mayor riesgo es la presencia de enfermedades crónicas subyacentes (EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes). El envejecimiento también produce menor capacidad para expectorar y eliminar bacterias, y una reserva fisiológica disminuida, lo que conlleva menor tolerancia a infecciones graves y recuperación más lenta. La pared torácica se vuelve más rígida, aumenta el trabajo respiratorio y hay mayor predisposición a la fatiga muscular y a la insuficiencia respiratoria, lo que incrementa la necesidad de ventilación mecánica. Factores adicionales incluyen: sospecha de aspiración, alteración de la deglución, desnutrición, tratamiento antibiótico previo, mala calidad de vida, postración, tabaquismo, consumo de alcohol e institucionalización.

Presentación Clínica y Diagnóstico de Neumonía

La presentación clínica de la neumonía en el paciente mayor suele ser indolente, con poca relevancia de síntomas y signos respiratorios. La fiebre, tos, expectoración o dolor pleurítico se presentan con menor frecuencia. El desarrollo de un síndrome confusional puede ser la única manifestación inicial. La taquipnea es un dato valioso y se correlaciona con el pronóstico. Ante un anciano con fiebre sin focalidad evidente o deterioro inexplicable del estado general, se recomienda una radiografía de tórax, aunque su valoración puede ser difícil por la presencia de cifoscoliosis o lesiones pulmonares previas. La consulta es tardía, en promedio, seis días después del inicio de los síntomas. El diagnóstico radiológico también es difícil, pudiendo confundirse con enfermedades de base como la EPOC.

Etiología y Tratamiento de la Neumonía

Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común en neumonías adquiridas en la comunidad (49%). Sin embargo, debido a la colonización orofaríngea por bacilos gramnegativos, Haemophilus influenzae (11%) o enterobacterias (Klebsiella sp.) son frecuentes. Los gérmenes anaerobios deben sospecharse en caso de broncoaspiración. En pacientes institucionalizados, el porcentaje de gérmenes gramnegativos es mayor, con Pseudomonas aeruginosa, infecciones polimicrobianas o patógenos resistentes. La toma de muestras para cultivo es difícil, por lo que la terapia suele ser empírica. El tratamiento se inicia con amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de tercera generación, junto con medidas de soporte. También es importante considerar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en casos de evolución tórpida o mala respuesta al tratamiento.

Neumonía Nosocomial

La neumonía nosocomial se define como aquella que se inicia 48 a 72 horas después del ingreso hospitalario, asociada o no a ventilación mecánica. Es la segunda infección hospitalaria más común en adultos mayores, después de la ITU, y su mortalidad es del 16%, aumentando al 17-50% si está asociada a ventilación mecánica. Aunque la edad no es un factor de riesgo para desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica, sí lo es para la mortalidad una vez que el paciente la padece. Los adultos mayores requieren ventilación mecánica más prolongada y estancias más largas en la UCI, lo que aumenta el riesgo de infecciones intrahospitalarias.

Infección del Tracto Urinario (ITU)

Las ITU son el proceso infeccioso más común en el anciano y la causa más frecuente de bacteriemia, sin diferencias de incidencia por sexo. Son las infecciones más prevalentes en pacientes institucionalizados (20-50%). Los adultos mayores presentan múltiples factores predisponentes, como incontinencia urinaria o rectal, instrumentalización genitourinaria (sondajes), hipertrofia prostática, cambios hormonales posmenopáusicos o pérdida del poder bactericida de las secreciones prostáticas. La edad no se asocia independientemente con la mortalidad por ITU, pero el uso de sonda Foley sí se ha relacionado con mayores tasas de mortalidad.

Manifestaciones y Etiología de la ITU

Además de las presentaciones clásicas, pueden manifestarse de forma atípica, como compromiso de conciencia, incontinencia urinaria reciente, náuseas, vómitos y retención urinaria. Los pacientes con comorbilidades tienen mayor riesgo de cuadros graves. La bacteriuria asintomática es frecuente (50% en mujeres, 30% en hombres), pero no se trata porque no tiene impacto en la mortalidad. La etiología de la ITU varía en pacientes de residencias y hospitalizados, siendo frecuentes bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, y cocos grampositivos como Enterococcus y Staphylococcus, además de infecciones polimicrobianas. Aunque la frecuencia de complicaciones como abscesos no es mayor en adultos mayores, se ha observado una alta frecuencia de ingreso a UCI y hospitalización prolongada, asociada a una mortalidad del 4,6%. El manejo es similar al del paciente más joven.

Abdomen Agudo Infeccioso

Las infecciones intraabdominales en mayores de 65 años son de difícil diagnóstico, más graves y con peor pronóstico. Esto se debe a una menor capacidad para localizar, combatir y erradicar infecciones, y una alteración de la capacidad de reparación y cicatrización. La presentación clínica se caracteriza por síntomas menos agudos, atenuados y cuadros más larvados. Estudios han mostrado que los adultos mayores presentan fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal con una frecuencia 50% menor que los jóvenes. La duración de los síntomas es más del doble y la estadía hospitalaria es más prolongada. Los cuadros típicos incluyen apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, cáncer de colon perforado, isquemia mesentérica y vólvulo de sigmoides.

• Apendicitis: A menudo subestimada en adultos mayores, donde el 28% de los casos ocurren en este grupo etario. Su presentación atípica y diagnóstico tardío conllevan una mayor incidencia de perforación intestinal, peritonitis y muerte (2-14%).
• Diverticulitis: Frecuente en adultos mayores, con divertículos presentes en el 25-40% de pacientes de 60-70 años. Presentan con mayor frecuencia perforaciones y peritonitis generalizada, con una evolución rápidamente progresiva y una mortalidad asociada del 17% (frente al 6% en jóvenes).
• Patologías Biliares: El 50% de los mayores de 70 años tienen litiasis, y el 20% de ellos cursan con complicaciones serias. La presentación clásica de la colangitis solo está presente en el 55-70% de los casos. La mortalidad aumenta significativamente con la cirugía de urgencia.
• Cáncer de Colon Perforado: Es una patología de pacientes mayores. Los tumores avanzados se presentan como abdomen agudo en 6-10% de los casos. La presentación más frecuente incluye dolor abdominal, baja de peso, anemia y melena. La mortalidad postoperatoria es alta, del 16% al 38%, debido a desnutrición, cáncer avanzado y diseminación durante la perforación, a menudo requiriendo manejo de emergencia.

Infecciones Respiratorias Virales (Influenza, COVID-19, VRS)

Las enfermedades respiratorias son más peligrosas para los adultos mayores debido al debilitamiento del sistema inmunológico con la edad, lo que los hace propensos a infecciones secundarias como la neumonía. La presencia de otras condiciones de salud como la diabetes también aumenta el riesgo de complicaciones. Las personas de 65 años o más tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves por la gripe, soportando la mayor carga de enfermedad grave por influenza.

• Influenza: Causa morbilidad y mortalidad significativas en adultos mayores; el 80-90% del total de muertes por influenza ocurren en mayores de 65 años. Los adultos mayores están predispuestos a complicaciones graves y potencialmente fatales, como la neumonía por influenza o la sobreinfección bacteriana.
• Virus Respiratorio Sincicial (VRS): Aunque es un virus estacional común con síntomas similares al resfriado, puede causar neumonía y muerte en los ancianos. En Estados Unidos, se estima que anualmente entre 60.000 y 120.000 adultos mayores son hospitalizados y entre 6.000 y 10.000 mueren debido a la infección por VRS. Actualmente no existe una vacuna para el VRS.
• COVID-19: Las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias, incluyendo COVID-19, pueden abrumar los sistemas de salud, con el clima frío y las reuniones en interiores como factores contribuyentes. El refuerzo de COVID-19 es especialmente importante para los adultos mayores, quienes son más propensos a experimentar complicaciones.

Estrategias de Prevención y Control

La prevención es crucial en la gestión de enfermedades infecciosas en adultos mayores.

Vacunación y Hábitos Saludables

"Las vacunas son, sin duda alguna, lo mejor que se puede hacer", afirma la Dra. Vaughan. La vacunación contra la influenza y el neumococo ha demostrado su utilidad en la prevención de cuadros graves. Un estudio reveló que la vacunación contra la influenza tiene una eficacia del 53% en la prevención de neumonía, 50% en la prevención de hospitalización y 68% en la prevención de muerte en la población mayor de 60-65 años. Además de la vacunación, se deben considerar hábitos saludables como dormir lo suficiente, mantenerse hidratado, comer una dieta equilibrada y hacer ejercicio regularmente.

Prácticas de Prevención y Control de Infecciones

Las prácticas de prevención y control de infecciones son esenciales para mantener la salud de todos, incluyendo personal, voluntarios, huéspedes y residentes, especialmente en entornos comunitarios o de albergue donde la transmisión viral es alta. Esto incluye el uso de mascarillas y otras medidas de higiene. Las enfermedades infecciosas como la gripe, el COVID-19 y el VRS pueden propagarse rápidamente sin medidas adecuadas.

Consideraciones sobre el Tratamiento y Ética

El tratamiento de las infecciones en el anciano requiere consideraciones especiales. Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento afectan la farmacocinética (especialmente el deterioro de la función renal) y, junto con la polifarmacia, pueden obligar a modificar la dosificación de los fármacos e incrementar el riesgo de reacciones adversas. En el tratamiento de procesos infecciosos, es importante valorar la procedencia del anciano, ya que la institucionalización (centros sociosanitarios, residencias) aumenta la incidencia de infecciones (10-20 infecciones por cada 100 residentes y mes) y requiere un abordaje específico debido a la diferente flora bacteriana. Además, la aparición de un proceso infeccioso grave puede plantear problemas éticos frecuentes en cuanto al tipo e intensidad de las medidas diagnósticas y terapéuticas a adoptar.

La decisión de ingresar a un anciano con infecciones graves en unidades de cuidados intensivos es compleja y menos frecuente en algunos entornos sanitarios. Factores como la ausencia de estudios que demuestren el beneficio de los cuidados intensivos en los pacientes más ancianos y la limitación de recursos en los hospitales influyen en esta decisión. Sin embargo, es crucial considerar el estado de salud global del paciente, más que la edad cronológica, al tomar decisiones sobre tratamientos intensivos que puedan mejorar el pronóstico en casos graves. Estas decisiones diagnósticas y terapéuticas serán cada día más frecuentes a medida que la población envejezca, buscando siempre una mejor calidad de vida y recuperación tras los procesos agudos.

tags: #adultos #mayores #y #enfermedades #infecciosas