Diálisis Peritoneal en Adultos Mayores: Información Completa y Consideraciones

La enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5, que requiere tratamiento sustitutivo renal (TSR), asocia una elevada morbimortalidad e implica un cambio significativo en el estilo de vida del paciente. La diálisis peritoneal (DP) es una técnica fundamental que permite filtrar y eliminar los desechos de la sangre utilizando el peritoneo, el revestimiento de la cavidad abdominal, cuando los riñones ya no pueden cumplir esta función.

¿Qué es la Diálisis Peritoneal?

La diálisis peritoneal es una forma de limpiar la sangre cuando los riñones ya no pueden hacerlo. Este tratamiento elimina los desechos, el exceso de sal y agua del cuerpo, ayudando a controlar la presión arterial. Con la DP, la membrana que cubre las paredes del abdomen, llamada peritoneo, actúa como un filtro natural. La diálisis peritoneal utiliza el revestimiento del abdomen para filtrar la sangre cuando los riñones fallan.

El proceso implica colocar un tubo de plástico flexible, conocido como catéter, en el abdomen mediante una cirugía. Un líquido de limpieza estéril, llamado dializado o solución de diálisis, se introduce en el abdomen a través de este catéter. La solución contiene un tipo de azúcar que atrae los desechos y el líquido excedente de los vasos sanguíneos a través del peritoneo hacia la solución. Una vez finalizado el proceso de filtrado, el líquido, ahora con los desechos, sale del cuerpo a través del catéter y se desecha.

Este proceso de llenar y drenar el abdomen se conoce como intercambio, y el período de tiempo que el líquido limpiador permanece en el cuerpo se llama tiempo de permanencia. La cantidad de intercambios y su duración dependen del método de DP utilizado y de otros factores. Es crucial no omitir ningún intercambio, ya que hacerlo puede ser peligroso para la salud.

Tipos de Diálisis Peritoneal

Existen dos tipos principales de diálisis peritoneal, ambos basados en el mismo principio de tratamiento, pero difieren en la cantidad y la forma en que se realizan los intercambios, ofreciendo mayor flexibilidad al no requerir la asistencia a un centro de diálisis.

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

La DPAC es "continua" y no requiere máquina. Se realiza mientras el paciente lleva a cabo sus actividades diarias, como trabajar o estudiar. El tratamiento consiste en introducir aproximadamente dos litros de líquido de limpieza en el abdomen y luego drenarlo. Para ello, se conecta una bolsa de líquido al tubo del abdomen y, al elevarla, la gravedad permite que el líquido entre en la cavidad. Una vez vacía, la bolsa se retira y se desecha. Este proceso suele realizarse tres, cuatro o cinco veces en un período de 24 horas, con cada intercambio durando entre 30 y 40 minutos. Algunos pacientes prefieren realizar los intercambios a la hora de las comidas y antes de acostarse, con un período de permanencia más largo por la noche.

Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) o de Ciclo Continuo (CCPD)

La DPA se diferencia de la DPAC en que una máquina, llamada cicladora, introduce y drena el líquido de limpieza por el paciente. Este tratamiento generalmente se realiza durante la noche mientras el paciente duerme, permaneciendo conectado a la máquina por 10 a 12 horas. Por la mañana, se inicia un intercambio con un tiempo de permanencia que dura todo el día, lo que permite pasar más tiempo sin necesidad de realizar intercambios. Este método puede estar asociado con un menor riesgo de peritonitis infecciosa.

La elección del tipo de diálisis peritoneal más adecuado dependerá de la preferencia personal del paciente, su condición médica, estilo de vida y estado de salud, en consulta con su especialista en riñones.

Beneficios y Desventajas de la Diálisis Peritoneal

La diálisis peritoneal ofrece varios beneficios, pero también presenta consideraciones importantes que deben evaluarse individualmente.

Beneficios

• Mayor independencia y flexibilidad: Los tratamientos se pueden realizar en casa, en el trabajo o mientras se viaja, lo que brinda mayor libertad para realizar actividades diarias.
• Dieta menos restrictiva: Al ser un tratamiento más continuo que la hemodiálisis, se produce una menor acumulación de potasio, sodio y líquidos en el cuerpo, permitiendo una alimentación más flexible.
• Menos estrés cardiovascular: Un control más fácil del exceso de líquidos puede reducir el estrés en el corazón y los vasos sanguíneos.
• Función renal residual más duradera: La diálisis peritoneal puede ayudar a preservar la función renal residual durante más tiempo.
• Sin agujas en las venas: A diferencia de la hemodiálisis, no se requieren inserciones de agujas repetidas en las venas.

Desventajas y Consideraciones

• Riesgo de infecciones: La peritonitis (infección del revestimiento interno del abdomen) es una complicación ocasional, aunque poco frecuente si se siguen las precauciones adecuadas. También puede ocurrir una infección en el lugar de inserción del catéter.
• Aumento de peso: La solución de diálisis contiene dextrosa (un tipo de azúcar). Si el cuerpo absorbe parte de este líquido, podría traducirse en cientos de calorías extra al día, provocando un aumento de peso.
• Hernia: La presión constante del líquido en el abdomen puede aumentar el riesgo de hernias.
• Pérdida de eficacia a largo plazo: La diálisis peritoneal puede dejar de funcionar eficazmente después de varios años.
• Requisitos de autocuidado: Es necesario recibir capacitación y ser capaz de realizar correctamente cada paso del tratamiento. También se puede contar con la ayuda de una persona entrenada para asistir en el procedimiento.
• Limitaciones abdominales: En algunos casos, el abdomen de ciertos pacientes, especialmente aquellos con obesidad mórbida o múltiples cirugías abdominales previas, puede dificultar o hacer imposible el tratamiento.

La Diálisis Peritoneal en Pacientes de Edad Avanzada: Evidencia y Retos

Las personas mayores forman el segmento de mayor crecimiento de la población en diálisis, y la prevalencia de enfermedad renal crónica aumenta con la edad. Tradicionalmente, la DP se ha asociado a un perfil de paciente joven y activo. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que se puede ofertar esta terapia a pacientes cada vez más añosos, lo que ha llevado a un aumento de la edad media de los pacientes en DP en paralelo al envejecimiento de la población general.

Contexto y Crecimiento de la Población en Diálisis

Desde muchas unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) se propone la terapia DP a la población añosa como una terapia más, tras una evaluación individualizada. El porcentaje de pacientes que elige DP disminuye a medida que aumenta la edad, pero la prevalencia de DP en pacientes de edad avanzada ha crecido proporcionalmente más que en el paciente joven en la última década. El registro español (REER) refleja un incremento del 17% en la incidencia de DP en pacientes mayores de 65 años durante los últimos 5 años.

Estudios sobre Diálisis Peritoneal en Adultos Mayores

A pesar de la creciente aceptación, algunos nefrólogos consideran que falta evidencia y recomendaciones estructuradas y específicas para favorecer la libre elección de DP en esta población. Diversos estudios han abordado esta cuestión, aportando datos valiosos.

Estudio del Complejo Asistencial Universitario de León (Pacientes >70 años)

Un estudio descriptivo retrospectivo realizado en la Unidad de Diálisis del Complejo Asistencial Universitario de León incluyó a 25 pacientes mayores de 70 años, entre septiembre de 2016 y 2017, con seguimiento de las peritonitis hasta finales de 2018. El 56% de los pacientes eran hombres, con una edad media de 76,77 ± 5,34 años, y el 72% realizaba diálisis peritoneal manual (DPCA).

• Características de los pacientes: La media del índice de Charlson fue de 7,88 ± 2,06, del Barthel de 88,27 ± 24,66 y del Short Form 12 Health Survey (SF-12) de 32,96 ± 8,61. El 40% presentaba algún grado de fragilidad, el 24% depresión, y el 28% precisaban ayuda o estaban institucionalizados.
• Tiempo de entrenamiento: El tiempo medio de entrenamiento en pacientes frágiles fue de 16,77 ± 7,93 horas frente a 15,20 ± 5,06 en no frágiles (p=0,42), indicando que no existe diferencia en el tiempo de aprendizaje entre ambos grupos.
• Peritonitis: Se recogieron 16 episodios de peritonitis, distribuidos al 50% entre ambos grupos (frágiles y no frágiles). Los gérmenes causantes fueron 75% Gram positivos, 18,8% Gram negativos y 6,2% presentaron cultivo negativo. No hubo diferencias significativas en la incidencia de peritonitis entre pacientes frágiles y no frágiles, aunque el tiempo de exposición a la primera peritonitis fue ligeramente inferior en los pacientes frágiles.
• Calidad de vida y autonomía: La mayoría de los pacientes realizaban la diálisis peritoneal manual de forma autónoma. Tenían un nivel de fragilidad bajo, no presentaban depresión y gozaban de buena calidad de vida para su edad. Aquellos que alcanzaban puntuaciones más elevadas en la escala de calidad de vida eran, en general, pacientes autónomos para las actividades de la vida diaria y no presentaban fragilidad ni depresión.

Este estudio destaca que, aunque los pacientes frágiles son más añosos que los no frágiles, la DP puede ser una opción viable para los adultos mayores, con buena autonomía y calidad de vida en muchos casos.

Estudio del Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP) (Pacientes >65 años)

Un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico, realizado por el GCDP (un grupo cooperativo de 25 hospitales), incluyó a 2.435 pacientes incidentes en DP entre 2003 y 2017, con seguimiento hasta diciembre de 2018. El objetivo fue describir el tratamiento con DP en mayores de 65 años, evaluar su evolución clínica comparada con los menores de 65 e identificar áreas de mejora asistencial. El 31,9% (777) de los pacientes eran mayores de 65 años.

• Características de los pacientes: El grupo de edad avanzada (edad media 72,9 ± 5,4 años) tenía más antecedentes de eventos cardiovasculares previos, diabetes (29,5% vs. 17,2%; p<0,001) y una mayor comorbilidad (índice de Charlson sin edad de 3,8 vs. 3,0; p<0,001) en comparación con los pacientes más jóvenes (edad media 47,9 ± 11,7 años).
• Dosis de diálisis y objetivos intermedios: La utilización de DPA aumentó significativamente en ambos grupos durante el seguimiento. La dosis de diálisis fue similar y se mantuvo dentro de los objetivos en ambos grupos. No se encontraron diferencias en los niveles de corrección de anemia (hemoglobina >11,5g/dl: 62,6% vs. 60,9%; p=0,5) ni en el control de la hipertensión (TA <140/90mmHg: 46,9% vs. 45,2%; p=0,4).
• Incidencia de peritonitis: Se registró algún episodio de infección peritoneal en 1.077 pacientes, más frecuentemente en los añosos (54,6% vs. 39,4%; p<0,001). La tasa de peritonitis por año en riesgo fue mayor en el grupo de mayores de 65 años (0,65 vs. 0,45 episodios/paciente-año; p=0,001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la evolución de la peritonitis ni en el tipo de germen causal (aproximadamente 57% Gram positivos en añosos vs. 56% en jóvenes), ni en el porcentaje de infección del orificio (9,7% vs. 9,5%; p=0,5).
• Supervivencia de la técnica y causas de salida: Se evidenció un mayor fracaso de la técnica y paso a hemodiálisis en el grupo de mayores de 65 años. El tiempo de permanencia en DP fue similar para ambos grupos (mediana de seguimiento de 2,1 años). La principal causa de salida en los menores de 65 años fue el trasplante renal (48,3%), mientras que en el grupo de mayores de 65 años fue el paso a hemodiálisis, principalmente por cansancio del cuidador o autocuidado del paciente (20,2%) y no por fallo de la técnica (7,3%).
• Supervivencia de los pacientes: La mortalidad fue mayor en el grupo añoso (28,4% vs. 9,4%), como era de esperar, con una mediana de tiempo hasta el evento de casi 3 años menos (4,5 años vs. 8,4 años). El análisis multivariante identificó factores de riesgo para mortalidad: edad >65 años, diabetes y eventos cardiovasculares previos.

Este estudio concluye que los pacientes mayores de 65 años cumplen los objetivos de calidad intermedios y se mantienen en DP el tiempo suficiente para que esta técnica siga siendo una opción válida. Sin embargo, enfatiza la necesidad de mejorar la prevención de infecciones y del agotamiento del paciente/cuidador con medidas de soporte para evitar la transferencia a hemodiálisis por causas ajenas a las complicaciones de la técnica.

Análisis del Hospital Universitario del Vall d’Hebron (Pacientes >80 años)

El Dr. Néstor Toapanta Gaibor y la Dra. María José Soler Romeo, nefrólogos del Hospital Universitario del Vall d’Hebron, analizaron la evolución de pacientes octogenarios que inician terapia renal sustitutiva.

• Supervivencia: No se observó una ventaja clara de supervivencia de la hemodiálisis frente a la diálisis peritoneal en pacientes mayores de 80 años cuando se consideran factores clínicos y el seguimiento a largo plazo. Un hallazgo significativo fue el peor pronóstico de los pacientes que inician DP y posteriormente requieren pasar a hemodiálisis, lo que se interpreta como un marcador de deterioro clínico progresivo.
• Causas de conversión: En los mayores de 80 años, las causas más frecuentes de conversión a hemodiálisis predominan la pérdida de la función de la membrana peritoneal, las infecciones relacionadas con la técnica y la aparición de comorbilidades intercurrentes graves. En menos casos, la transición se produce por decisión del propio paciente.
• Calidad de vida y autonomía: Aunque el estudio no evaluó directamente estos parámetros, se observó que, al inicio del tratamiento, los pacientes que optaban por diálisis peritoneal presentaban, en general, un mayor grado de independencia funcional y un entorno social más favorable.
• Implicaciones clínicas: Los resultados refuerzan la necesidad de un abordaje altamente individualizado del tratamiento de la ERC en personas muy ancianas. Es fundamental potenciar la educación del paciente y la toma de decisiones compartida en las unidades de ERCA, ya que la transición entre técnicas se vincula a peor pronóstico. La planificación anticipada del tratamiento, incluyendo el inicio programado de diálisis o la opción de manejo conservador, es clave para evitar inicios urgentes y descompensaciones clínicas.

La Dra. Soler Romeo subraya la importancia de la "toma de decisiones compartidas", recordando que en pacientes mayores de 80 años, la supervivencia no debe ser el único desenlace considerado. La calidad de vida, la carga asistencial para el entorno y la coherencia del tratamiento con los valores y preferencias del paciente son elementos centrales en la elección del manejo más adecuado. Además, destaca que al analizar datos del mundo real con herramientas que corrigen sesgos frecuentes, las diferencias de supervivencia entre técnicas son menos determinantes de lo que a menudo se asume.

Factores a Considerar para la Elección del Tratamiento

La elección de la diálisis peritoneal en adultos mayores implica una evaluación integral que considera múltiples aspectos de la salud y el entorno del paciente.

Fragilidad y Dependencia

La fragilidad es un incremento de la vulnerabilidad a estresores de baja intensidad, producido por una alteración en múltiples e interrelacionados sistemas, que conduce a una disminución en la reserva homeostática y de la capacidad de adaptación del organismo, y lo predispone a eventos adversos de salud. Es un fenotipo asociado con un mayor riesgo de caídas, discapacidad, hospitalización y muerte. Los pacientes ancianos en diálisis tienen mayor riesgo de presentar algún grado de fragilidad, pérdida de autonomía, comorbilidad y disminución de su calidad de vida.

Para evaluar estos factores, se utilizan diversas herramientas:

• Escala de Fragilidad Clínica (Clinical Frailty Scale): Resume el nivel general de aptitud o fragilidad.
• Short Physical Performance Battery (SPPB): Evalúa el desempeño físico mediante pruebas de equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de una silla.
• Índice de Barthel (IB): Mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades básicas de la vida diaria, proporcionando una estimación cuantitativa de su grado de independencia.
• Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC): Evalúa la presencia y gravedad de múltiples enfermedades crónicas.
• Escala de Depresión Geriátrica o test de Yesavage: Cuestionario para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.
• Escala de calidad de vida SF-12 (Short Form 12 Health Survey): Cuestionario que evalúa la salud física y mental a través de ocho dominios de salud.

Prevención de Infecciones (Peritonitis)

La peritonitis o la infección en el orificio de salida del catéter son riesgos conocidos de la DP. Para reducir el riesgo de infección, es crucial seguir estrictas precauciones de higiene:

• Lávese las manos con agua caliente y jabón antes de realizar un intercambio o de manejar el catéter.
• Utilice una máscara quirúrgica al realizar un intercambio.
• Revise cuidadosamente cada bolsa de solución en busca de señales de contaminación.
• Limpie la zona del catéter con un antiséptico todos los días y revise el orificio de salida en busca de hinchazón, sangrado o señales de infección.
• Mantenga el catéter seco, excepto durante las duchas. Se puede nadar en una piscina con cloro una vez que el lugar por donde sale el catéter de la piel esté completamente curado, pero no es recomendable sumergirse en bañeras, jacuzzis, piscinas sin cloro, lagos, estanques o ríos.

Soporte al Paciente y Cuidador

Las necesidades educativas de los pacientes ancianos pueden ser diferentes de las de los jóvenes. Es posible que el tiempo de entrenamiento de los pacientes frágiles se vea reducido, debido a que algún paciente precise que un familiar le supervise para la realización de la técnica. El cansancio del cuidador o la dificultad para el autocuidado son causas importantes de transferencia de DP a hemodiálisis en pacientes mayores, por lo que las medidas de soporte para evitar esta situación son fundamentales.

Preparación para la Diálisis Peritoneal

Antes de iniciar la diálisis peritoneal, es necesaria una preparación específica.

Colocación del Catéter

Se requiere una cirugía para colocar un catéter en la zona del abdomen, normalmente cerca del ombligo. Este tubo transportará el líquido limpiador dentro y fuera del abdomen. Tras la colocación del catéter, el equipo de atención médica suele recomendar esperar al menos dos semanas antes de empezar los tratamientos de diálisis peritoneal para permitir una adecuada cicatrización.

Entrenamiento y Autocuidado

La diálisis peritoneal requiere que el paciente (o su cuidador) aprenda a realizar el tratamiento de acuerdo con la prescripción, a utilizar el equipo, a manejar los suministros y, muy importante, a prevenir infecciones. Es fundamental recibir una formación completa para poder realizar el tratamiento correctamente, ya sea de forma autónoma o con la ayuda de una persona entrenada.

Cómo Optimizar los Resultados de la Diálisis Peritoneal

Hay muchos factores que afectan el funcionamiento de la diálisis peritoneal al extraer desechos y líquidos excedentes de la sangre. Para monitorear la eficacia, se realizan pruebas como la prueba de equilibrio peritoneal y la prueba de depuración, que analizan cómo se eliminan las toxinas.

Dieta y Nutrición

Para mejorar los resultados de la diálisis y la salud general, es fundamental mantener una alimentación adecuada, que generalmente incluye alimentos ricos en proteínas y bajos en sodio y fósforo. Un profesional de atención médica, como un dietista, puede diseñar una dieta personalizada basada en el peso del paciente, sus preferencias personales y la función renal residual.

Adherencia al Tratamiento y Medicamentos

Tomar los medicamentos exactamente según las indicaciones es crucial para obtener los mejores resultados posibles del tratamiento de diálisis peritoneal. La adherencia rigurosa a los intercambios y a las pautas médicas es vital para la salud del paciente.

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