Diabetes Mellitus Tipo 2 y HbA1c en Adultos Mayores

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica con una prevalencia en aumento, especialmente en la población de adultos mayores. Esta condición es particularmente compleja en este grupo etario debido a la coexistencia de otras enfermedades (comorbilidades) y la variabilidad en la respuesta fisiológica asociada a la edad. En España, aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes son mayores de 70 años, y la prevalencia general en mayores de 65 años ronda el 25%.

La gestión eficaz de la DM2 es crucial en adultos mayores, ya que un control inadecuado puede conducir a complicaciones graves, tanto agudas como crónicas. Entender las pruebas diagnósticas, los valores de glucosa adecuados, los tratamientos disponibles y las recomendaciones de estilo de vida es fundamental para mantener la enfermedad bajo control y asegurar una buena calidad de vida.

¿Qué es la Diabetes?

Para obtener energía, el cuerpo convierte gran parte de los alimentos que consume en azúcar, también llamada glucosa. La insulina, una hormona, ayuda a que esta glucosa entre en las células. En personas con diabetes, el cuerpo puede no producir suficiente insulina, no usarla correctamente, o ambas cosas.

Tipos de Diabetes

• Diabetes Tipo 1: Es una enfermedad autoinmune donde el cuerpo se ataca a sí mismo. Aunque suele diagnosticarse en personas jóvenes, puede aparecer en la edad adulta. Representa hasta el 10% de los casos de diabetes.
• Diabetes Tipo 2: En este tipo, el cuerpo no produce suficiente insulina o las células no responden normalmente a ella, lo que significa que las células no permiten que la glucosa entre. Esto lleva a que el cuerpo necesite más insulina para realizar la misma función. La incidencia de diabetes tipo 2 aumenta con la edad, debido a factores como la resistencia a la insulina, disminución de la masa muscular (sarcopenia), sobrepeso y reducción de la actividad física.

Diagnóstico y Monitoreo: La Prueba de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)

La prueba de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) es un análisis de sangre comúnmente utilizado para diagnosticar la diabetes y evaluar el control de los niveles de glucosa en sangre en personas con la enfermedad. Esta prueba mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a 3 meses. Los glóbulos rojos se regeneran aproximadamente cada 3 meses; cuando el azúcar entra al torrente sanguíneo, se adhiere a la hemoglobina, una proteína dentro de los glóbulos rojos. La prueba de A1c mide el porcentaje de glóbulos rojos con hemoglobina cubierta de azúcar.

Usos de la Prueba HbA1c

• Diagnóstico: Se utiliza para diagnosticar la prediabetes y la diabetes. Para confirmar la diabetes, los profesionales de la salud pueden solicitar dos análisis de sangre.
• Monitoreo del tratamiento: Permite revisar el plan de tratamiento de la diabetes. Un primer resultado de HbA1c establece un nivel inicial.

La frecuencia de la prueba de HbA1c depende del tipo de diabetes, el plan de tratamiento, los objetivos terapéuticos y la decisión del profesional médico. Las personas que se administran insulina o tienen dificultades para mantener la glucosa en los límites objetivo pueden necesitar pruebas más frecuentes.

Preparación para la Prueba

La prueba de HbA1c es un análisis de sangre simple y no requiere ayuno. La sangre se extrae de una vena y se envía a un laboratorio para su análisis. En algunos casos, se puede tomar una muestra de un pinchazo en el dedo para obtener resultados inmediatos, especialmente para ajustar el plan de tratamiento en el consultorio.

Resultados de la Prueba HbA1c

Los resultados se expresan en porcentaje. Un porcentaje más alto de HbA1c indica niveles promedio de glucosa en sangre más elevados.

• Prediabetes: Un A1c de 5.7% a 6.4%.
• Diabetes: Un A1c de 6.5% o más.

Para la mayoría de los adultos con diabetes, un nivel de HbA1c inferior al 7% es un objetivo de tratamiento común, ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. En adultos mayores, este objetivo puede ser individualizado y a veces más relajado.

Otras Pruebas Diagnósticas de Diabetes

Además de la HbA1c, existen otras pruebas para diagnosticar la diabetes, que generalmente deben repetirse un segundo día para confirmar el diagnóstico y deben realizarse en un entorno médico:

• Prueba de glucosa plasmática en ayunas: Mide los niveles de glucosa en sangre después de al menos 8 horas sin comer ni beber (excepto agua).
  • Normal: menor que 100 mg/dL
  • Prediabetes: 100 mg/dL a 125 mg/dL
  • Diabetes: 126 mg/dL o más
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT): Es una prueba de dos horas que analiza los niveles de glucosa en sangre antes y dos horas después de tomar una bebida dulce especial. Indica cómo el cuerpo procesa el azúcar.
  • Normal: menor que 140 mg/dL
  • Prediabetes: 140 mg/dL a 199 mg/dL
  • Diabetes: 200 mg/dL o más
• Prueba aleatoria (o casual) de glucosa plasmática: Es un análisis de sangre que se realiza en cualquier momento del día si hay síntomas graves de diabetes. Se diagnostica diabetes cuando el nivel de glucosa en sangre es igual o superior a 200 mg/dL.

Autocontrol de la Glucosa en Casa

El autocontrol de la glucosa en sangre con un medidor o dispositivo similar es parte del plan de tratamiento de la diabetes. Estos dispositivos informan los niveles de glucosa en mg/dL o mmol/L en el momento de la prueba. Medir la glucosa en casa ayuda a tomar decisiones diarias sobre alimentación, ejercicio y objetivos de tratamiento, además de verificar si se está cumpliendo el objetivo de HbA1c.

Limitaciones de la Prueba HbA1c

Ciertos factores pueden afectar la exactitud de los resultados de la HbA1c. La hemoglobina es la proteína que transporta oxígeno. Si en la sangre existen otros tipos de hemoglobina (variantes), los resultados de la HbA1c pueden no ser correctos. En estos casos, el análisis podría requerir un laboratorio especializado.

La Diabetes Tipo 2 en Adultos Mayores: Un Abordaje Personalizado

La DM2 en personas mayores es heterogénea, abarcando desde individuos independientes hasta frágiles y dependientes, con diabetes de larga evolución o recién diagnosticada. Esta población tiene mayor riesgo de complicaciones macro y microvasculares, como infarto agudo de miocardio, deterioro visual, enfermedad renal diabética y amputaciones. También son más sensibles a la hipoglucemia, que puede causar caídas, arritmias, convulsiones y deterioro cognitivo. Por el contrario, la hiperglucemia puede asociarse con síntomas agudos como poliuria, infecciones, mala cicatrización y deshidratación.

Impacto Cognitivo y Autocuidado

Las personas con DM2 tienen 1.5 a 2.5 veces más probabilidades de sufrir deterioro cognitivo, lo que puede afectar el autocuidado. El olvido del monitor, la omisión de medicamentos, errores en la ingesta o la planificación de citas son comunes. Las alteraciones del aprendizaje pueden dificultar la adopción de nuevas tareas de autocuidado, y el miedo a no alcanzar la perfección puede generar ansiedad. Además, el deterioro cognitivo puede impedir una respuesta adecuada a situaciones de hiper o hipoglucemia.

Objetivos Glucémicos Individualizados

Debido a la escasez de ensayos clínicos en adultos mayores, el objetivo glucémico sigue siendo un tema de debate. Los objetivos deben ser personalizados y adaptados al estatus funcional del paciente, esperanza de vida, duración de la diabetes, comorbilidades y riesgo de hipoglucemias. Las recomendaciones actuales sugieren:

• Adultos mayores sanos (buen estado funcional y cognitivo, baja comorbilidad, buena expectativa de vida): HbA1c 7-7.5%.
• Adultos mayores frágiles (discapacidad funcional, demencia, expectativa de vida limitada): HbA1c 7.5-8.5%, priorizando evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas.
• Adultos mayores en cuidados paliativos: Prioridad es preservar la calidad de vida, evitando hipoglucemia e hiperglucemia sintomática. La HbA1c no es relevante; las glucemias deben mantenerse por debajo de 200 mg/dL.

En pacientes con enfermedades avanzadas o dependencia funcional, se relajan los objetivos para evitar complicaciones de tratamientos agresivos. Un estudio observacional en 936 pacientes mayores de 75 años encontró que la mayoría tenía una HbA1c por debajo de los niveles recomendados por las guías (media de 6.6%), lo que sugiere un posible sobretratamiento y mayor riesgo de hipoglucemias.

Tratamiento Farmacológico en Adultos Mayores

El pilar fundamental del tratamiento es el estilo de vida y la alimentación. Al elegir un tratamiento farmacológico, el médico debe evaluar la situación cognitiva, visual y motora del paciente, así como sus comorbilidades. El tratamiento debe ser bien tolerado, seguro y con mínimo riesgo de hipoglucemias e hiperglucemias.

Según las pautas de la ADA (2019), la metformina es la terapia de primera línea. Actúa mejorando la sensibilidad a la insulina y reduciendo la producción de glucosa hepática. Se recomienda iniciarla a dosis bajas y aumentar progresivamente, monitorizando la respuesta.

Si no se alcanzan los objetivos, se consideran terapias de segunda línea:

• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1): Reducen eventos cardiovasculares, mortalidad por ictus y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Estimulan la secreción de insulina postprandial, suprimen el apetito y pueden causar pérdida de peso.
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2): Impiden la reabsorción renal de glucosa, liberándola en la orina. Recomendados para pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Actúan como diuréticos suaves, reduciendo líquidos y presión arterial. Efectos secundarios incluyen hipotensión ortostática, deshidratación e infecciones genitales.
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4): Bloquean la enzima DPP-4, que destruye la incretina, una hormona que ayuda a producir insulina y reduce la glucosa hepática. Son bien tolerados, con bajas tasas de hipoglucemia y sin aumento de peso.
• Sulfonilureas: Estimulan la secreción de insulina del páncreas, independientemente de la ingesta de carbohidratos o niveles de glucosa.
• Tiazolidinedionas: Pueden causar retención de líquidos (riesgo de agudización de insuficiencia cardíaca) y se han asociado con mayor riesgo de fracturas y disminución de la densidad ósea.
• Insulina: Suele recomendarse para pacientes con enfermedad renal grave o niveles de glucosa extremadamente elevados. La insulina de acción intermedia o prolongada actúa durante todo el día. Es crucial considerar la capacidad cognitiva y motora antes de prescribirla a un adulto mayor.

En pacientes frágiles o dependientes, o con demencia moderada/grave, se prioriza evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas, y se recomiendan metformina e iDPP-4.

Desintensificación de la Terapia

El sobretratamiento es frecuente en adultos mayores con diabetes. Tras una valoración geriátrica integral, es conveniente desintensificar la terapia antidiabética, optando por pautas menos complejas y más seguras (menor riesgo de hipoglucemias, menor carga de cuidados, mejor tolerancia y sin interacciones farmacológicas).

Monitorización Continua de Glucosa (MCG) en Adultos Mayores

La monitorización continua de glucosa (MCG) es una herramienta esencial en el manejo de la DM2, ofreciendo una visión detallada de los niveles de glucosa durante todo el día. Esto facilita un control más preciso y ayuda a prevenir complicaciones. Al seleccionar un sistema, es vital considerar la facilidad de uso y la aceptación tecnológica por parte del paciente mayor.

Beneficios de la MCG en Adultos Mayores

• Reducción de hipoglucemias: Los adultos mayores son más propensos a hipoglucemias, que pueden causar caídas, arritmias, convulsiones e incluso la muerte. La MCG ayuda a minimizar estos episodios. Estudios en DM1 y DM2 han demostrado una reducción significativa del tiempo en hipoglucemia con el uso de MCG.
• Mejora del control glucémico: La información en tiempo real permite ajustes inmediatos en la medicación o el estilo de vida, mejorando la calidad de vida. En el estudio MOBILE, pacientes mayores de 65 años tratados con insulina basal disminuyeron su HbA1c en promedio un 1.08% con MCG, comparado con un 0.38% con monitorización capilar.
• Mejora de la calidad de vida: La MCG es bien aceptada por pacientes y cuidadores. Disminuye el miedo a la hipoglucemia, reduce las consultas urgentes por descompensaciones y la carga de enfermedad asociada a la diabetes.

Desafíos y Consideraciones

El uso de la MCG debe adaptarse a las características individuales. Es importante identificar las capacidades y limitaciones de cada persona para seleccionar el sistema más apropiado. Una limitación actual es la financiación de la MCG para la DM2 en algunos sistemas de salud. La MCG en tiempo real ofrece mucha información, lo cual puede ser abrumador. Es fundamental una educación terapéutica personalizada para el paciente y sus cuidadores, especialmente en ancianos dependientes.

La MCG también puede ofrecerse a ancianos con alto riesgo de hipo o hiperglucemia que no desean o no están capacitados para su uso, o que tienen dificultad para realizar autoanálisis de glucemia capilar.

Complicaciones Asociadas a la Diabetes

La diabetes aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. También puede afectar el cerebro, ya que el exceso de insulina o los niveles altos de azúcar en sangre causan inflamación, dañando las células cerebrales y contribuyendo al desarrollo de demencia. Existe una fuerte relación entre la enfermedad de Alzheimer y los niveles altos de azúcar en la sangre, y las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de demencia.

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