La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para estimar de manera específica y exhaustiva la capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los ancianos, así como el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales. Este enfoque integral es fundamental para abordar las complejidades del envejecimiento y las múltiples patologías asociadas. Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe incorporar numerosos aspectos de la evaluación geriátrica completa, lo que determina que ambos abordajes sean muy similares.
Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones diseñadas individualmente, que pueden incluir rehabilitación, educación, asesoramiento y servicios de apoyo. La utilidad de esta evaluación ha sido bien estudiada en la población hospitalaria, aunque en atención primaria aún existe una relativa escasez de estudios al respecto. Sin embargo, revisiones sistemáticas establecen su utilidad en ámbitos como la reducción de consultas en servicios de urgencia, mejoría en la funcionalidad, reducción de institucionalización y prevención de caídas.
Beneficios y Aplicación de la Evaluación Geriátrica
Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:
- Mayor identificación de las condiciones
- Mejora en el estado funcional y mental
- Reducción de la tasa de mortalidad
- Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos
- Mayor satisfacción con la atención
El costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación. En consecuencia, esta evaluación puede usarse mejor sobre todo en adultos mayores con riesgo elevado, como pacientes debilitados o con enfermedad crónica, por ejemplo, mediante cuestionarios de salud por correo electrónico o entrevistas en el hogar o en puntos de reunión. Los miembros de la familia también pueden solicitar una derivación para la evaluación geriátrica. Sin embargo, en los Estados Unidos, el Annual Wellness Examination se ofrece como un beneficio cubierto por Medicare, que incluye los componentes principales de una evaluación geriátrica integral y proporciona una evaluación detallada del riesgo para la salud y un plan de prevención personalizado. Si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser apropiada.
La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario, típicamente integrado por un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico. En general, la evaluación se realiza en forma ambulatoria. No obstante, los pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación.
Dominios de Evaluación
Los principales dominios evaluados son:
Capacidad Funcional
Se evalúan las habilidades del paciente para realizar las actividades de la vida cotidiana (AVD), que incluyen alimentación, vestimenta, baño, traslado de la cama a la silla y control de la vejiga e intestino. También se valoran las actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVD), que permiten a las personas vivir en forma independiente e incluyen la preparación de comidas, la realización de tareas del hogar, la toma de medicamentos, las salidas, el manejo de las finanzas y el uso del teléfono.
Salud Física
La anamnesis y el examen físico deben evaluar los problemas más frecuentes de los ancianos, como problemas visuales, auditivos, de continencia, en la marcha y el equilibrio.
Inteligencia y Salud Mental
Existen varias pruebas de cribado validadas para identificar la disfunción cognitiva (p. ej., examen del estado mental) y la depresión (p. ej., Escala de depresión geriátrica, Escala de depresión de Hamilton).
Situación Socioambiental
Debe definirse la red de interacciones sociales del paciente, los recursos de sostén social disponibles, las necesidades especiales y la seguridad y la practicidad de su entorno. Esta averiguación suele estar a cargo de una enfermera o un asistente social, ya que estos factores influyen sobre el abordaje terapéutico utilizado. Puede emplearse un cuadro para determinar la seguridad en el hogar.
Los instrumentos estandarizados permiten que la evaluación de estos dominios sea más fiable y eficaz. Asimismo, facilitan la comunicación de la información clínica entre los profesionales de la salud y la monitorización de los cambios en la condición del paciente con el paso del tiempo.
La Fragilidad en el Adulto Mayor
Al evaluar al adulto mayor, es fundamental conocer el concepto de fragilidad, que representa la vulnerabilidad variable a distintos resultados de salud adversos en personas con la misma edad cronológica. La presencia de tres o más criterios define a un individuo frágil, mientras que contar con uno o dos establece un estado pre-frágil, con un alto riesgo de progresar a fragilidad. Este estado es un predictor independiente a tres años de nuevas caídas, empeoramiento de morbilidad, discapacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte. Definir la población frágil permite distinguir a adultos mayores en riesgo de complicaciones para su salud.
Rehabilitación en el Adulto Mayor
La rehabilitación para personas mayores es un método de intervención para la mejora de la calidad de vida del anciano que presenta ciertas limitaciones funcionales, consecuencia del propio envejecimiento o debidas a una enfermedad. Son llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de distintos niveles asistenciales. Los procesos de rehabilitación varían según el adulto mayor, ya que los tratamientos deben adecuarse a cada caso en relación con los objetivos saludables que se busca alcanzar.
Causas Comunes de Rehabilitación
Fracturas
Las fracturas son muy frecuentes en las personas de la tercera edad, causadas por caídas y, en ocasiones, su gravedad se vincula con la presencia de osteoporosis. Es crucial fortalecer la musculatura y reeducar los movimientos afectados. Las fracturas de cadera son recurrentes y suponen un problema de salud con relevante mortalidad asociada. Por ello, el proceso de rehabilitación de la cadera debe comenzar rápidamente tras la lesión, y el tratamiento médico y físico debe adecuarse a las capacidades de la persona mayor, manteniendo la máxima autonomía posible en sus actividades diarias.
Demencias y Enfermedades Neurodegenerativas
Las demencias son comunes en la tercera edad y su complejidad requiere de un equipo especializado para la rehabilitación. Es la primera enfermedad neurodegenerativa más común en los ancianos y produce un deterioro cognitivo progresivo. Las intervenciones efectivas y urgentes son fundamentales para reducir la sintomatología de la demencia. El Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común en los mayores y se estima que afectará al 22% de la población mundial entre 2015 y 2050.
En algunos casos, tras sufrir estas afecciones, pueden aparecer secuelas como problemas cognitivos, trastornos emocionales o dificultad del lenguaje, lo cual disminuye la calidad de vida de la persona.
Principios Básicos de la Terapia Física en el Adulto Mayor
Programas de Entrenamiento Funcional y Acondicionamiento Físico
La rehabilitación de los mayores es preferiblemente en residencias o centros de día con profesionales especializados en cada uno de los casos. Un ejemplo de programa se desarrolla dentro de instalaciones de gimnasios, a cargo de kinesiólogos, y se basa principalmente en la indicación de programas de ejercicios terapéuticos y acondicionamiento físico. Lo que persigue el programa de entrenamiento funcional es colaborar con los objetivos de rehabilitación que se encuentren inconclusos o que necesiten más tiempo para desarrollarse, como programas de estabilización globales o segmentaria. También está dirigido a pacientes que requieren supervisión más segura y progresiva debido a múltiples patologías asociadas, tanto musculoesqueléticas como cardiovasculares, y que necesitan atención kinesiológica integral.
Desde esta perspectiva, se busca una instancia de transición entre la kinesiología y el programa de acondicionamiento físico. En el centro MEDS, desde sus inicios en 2003, este programa se concibió como una instancia de transición. Con el paso de los años, se ha ido incorporando cada vez más población de tercera edad que busca mantener un grado de funcionalidad después de una intervención quirúrgica y procesos de rehabilitación. El impacto de la actividad física en la calidad de vida de los pacientes es tal que buscan preservarla. De esta manera, se está generando una necesidad que requiere adaptaciones, ya que el número de adultos mayores que realizan actividad física va en aumento.
El programa, en términos generales, también persigue identificar aquellas condiciones que puedan predisponer a la pérdida de funcionalidad de los pacientes, no solo en adultos mayores, sino en todos los sujetos, incluidos los deportistas en proceso de rehabilitación, ya que desde el enfoque preventivo siempre se pueden identificar condiciones que puedan predisponer a lesión. Por lo tanto, se trabaja principalmente en base a supervisión y dosificación del programa de ejercicio en el gimnasio, en relación con el impacto para mantener la indemnidad de las articulaciones. Es importante también la educación del paciente sobre hábitos relacionados con la salud. El programa está orientado principalmente al tratamiento y prevención de lesiones del aparato locomotor en estadio subagudo. Todo debe ser supervisado, ya que hay programas de acondicionamiento con pacientes que tienen factores de riesgo cardiovascular elevado, como sobrepeso, hipertensión, entre otros.
Flujo de Derivación y Detección de Patologías Agregadas
El flujo de derivación al centro MEDS, principalmente, viene dado por indicación médica, mientras que otros pacientes son derivados de gimnasios de reorientación, pero en menor cantidad. En muchas de estas derivaciones por motivos traumatológicos, al momento de realizar los screening de evaluación, se detectan patologías agregadas, que en el caso de los adultos mayores son aún más importantes. Por ello, se recomienda a los sujetos que nunca han realizado actividad física y la inician a los 50 o 60 años, que realicen un programa de entrenamiento funcional. Se persigue recuperar y preservar la funcionalidad de los pacientes en el marco de un trabajo personalizado e integral; en este contexto, el programa se vuelve funcional para las mismas necesidades de los adultos mayores, porque tiene supervisión, hay dosificación y se considera su condición integral de salud.
Del total de pacientes que ingresan mensualmente, el 50% tiene más de 60 años, algunos incluso hasta 83 años, que realizan actividad física de forma regular. Esta estadística ha ido aumentando con el paso del tiempo, por lo que se hace necesario prepararse para recibir a estos adultos mayores. La principal fuente de derivación es el diagnóstico traumatológico en casi el 80% de los casos. El 50% tenía hipertensión arterial, y algunas patologías asociadas menos frecuentes fueron fibrosis pulmonar, asma, enfisema pulmonar y síndrome metabólico. Por lo tanto, dentro del gimnasio es norma que todos los pacientes mayores de 60 años tienen que ingresar a un chequeo cardiológico, ya que en algunos casos se ha encontrado alguna patología cardiovascular grave.
Fomentando el Envejecimiento Activo
En MEDS se está creando un fitness test del adulto mayor, que implica un programa de evaluación y detección de pacientes sobre 50 años que ingresen al gimnasio para realizar algún tipo de actividad física con el objeto de contribuir al envejecimiento activo. En cifras, el 73% de las personas no practica ningún deporte y solo el 10,8% de la población realiza actividad física tres días por semana, de al menos 30 minutos. El envejecimiento activo implica mantener la autonomía e independencia a medida que se envejece, siendo un objetivo primordial tanto para los individuos como para las autoridades gubernamentales responsables.
Hoy en día se observa que muchos adultos mayores llegan a esta edad con incapacidades, problemas y enfermedades concomitantes. Es necesario contribuir a que esto no ocurra y fomentar que los adultos mayores realicen actividad física. El desafío reside en cómo cautivar a la población, ya que es difícil que las personas sobre 60 años realicen actividad física si siempre han sido sedentarias, y las estadísticas así lo confirman. Un programa de cuidado del niño sano incentivó la creación de un programa de cuidado del adulto sano, en el cual se les incentive a realizar actividad física a partir de los 40 o 50 años, para que así tengan una buena vejez.
En MEDS, se contribuye a enfrentar esta problemática que está ocurriendo no solo en Chile, sino a nivel mundial, a través de la creación de una pauta de detección de esta población sedentaria como un target, una pauta de envejecimiento activo, principalmente de evaluación, donde se hace un screening inicial, test de flexibilidad, de fuerza muscular, de balance y equilibrio y de capacidad aeróbica, enfocado principalmente a adultos sobre 50 años, que no pueden ser sometidos a un plan de evaluación como el adulto de 30 a 40 años.
Tests de Evaluación Específicos
Flexibilidad
- El CHAIR-SIT AND REACH TEST tiene como objetivo la medición de la flexibilidad del miembro inferior. Es un test funcional donde se le pide al paciente que se siente en una silla, genere una flexión de 90 grados con la extremidad contraria, una extensión completa de su extremidad a evaluar, que junte las dos manos y que vaya con la ipsilateral a la punta del pie. Se mide la distancia que alcanza o no el paciente con respecto a la punta del pie. Esto se evalúa con tablas de normalidad según la edad, sin embargo, lo importante es evaluar al paciente antes y después de realizar su programa de entrenamiento para ver cómo ha sido su progreso.
- Otro test que evalúa flexibilidad, pero más funcional para extremidad superior, es el BACK SCRATCH TEST, en el cual se hacen rotaciones externas e internas de una extremidad y la otra. Se mide la distancia alcanzada entre el dedo medio de una mano y la otra. También hay tablas de normalidad que muestran lo que deberían alcanzar estas personas entre los 60 y 90 años, y se evalúa el progreso del paciente.
- Otro tipo de test es de rotación de tronco, donde se le pide al paciente que dé un paso al frente sobre la superficie donde se va a evaluar, que gire y que haga una rotación completa de tronco, midiendo las distancias alcanzadas.
Fuerza Muscular
Para evaluar la fuerza muscular, no se puede evaluar a estos pacientes de forma muy analítica, sino más bien funcional. Se le pide al sujeto que se pare delante de la silla con los brazos cruzados, teniendo en cuenta que hay una flexión de 90 grados en las rodillas para tener una buena eficacia y que su tronco también se inclina hacia adelante para poder hacer el movimiento sin mayor problema. Luego, se le pide que se pare y se siente las veces que pueda en 30 segundos; la cantidad máxima realizada es la que se evaluará y se verificará con las tablas de normalidad.
Otro test de fuerza, pero de extremidad superior, es el ARM CURL TEST, en donde se le pide al sujeto que levante una mancuerna de 5 libras para mujeres y 8-10 libras para hombres. También se pueden medir con las tablas de normalidad, pero si se quiere ser más analítico, se pueden usar formas de valoración indirecta con respecto a la carga que puede realizar el paciente.
Balance y Equilibrio
Se puede medir balance y equilibrio a través de la tabla TAB TRAINER (tabla Oyarzo) y el TIME UP-AND-GO (test de levantarse, caminar y volverse a sentar), que es un test que mide principalmente equilibrio y reactividad con respecto a la destreza, y se realiza en 8 pulgadas (dos metros y 44 centímetros). También se realiza un test del escalón de dos minutos, donde se mide la distancia entre la cresta ilíaca y la rótula, trazando una barrera que indicará cuál es la flexión de cadera que debe realizar el adulto mayor al caminar para no tener mayores problemas con respecto a caídas o golpes. Se cuantifica las veces que se realiza la flexión de rodilla de la misma extremidad durante los dos minutos.
Objetivo y Contribución
El objetivo de centros como MEDS es capturar un target de población para contribuir con el lema: “En MEDS no pasan los años” o bien “En MEDS no se envejece”. Para ello, es necesaria la detección de este target por médicos y kinesiólogos del centro en personas sobre 50 años, a las cuales se les realice un screening cuando ingresen a alguno de los servicios. Con este screening, se les deriva al área del gimnasio para una evaluación con kinesiólogos, donde en un mes de trabajo supervisado, se incentiva a esta persona a realizar este tipo de intervenciones. Luego, se derivan a los profesores de educación física del gimnasio para que sigan realizando la acción y así contribuir desde el sector privado a combatir el déficit que se tiene en países como Chile en materia de envejecimiento activo.
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