A pesar de los significativos avances en el manejo de la diabetes, que incluyen una amplia gama de antidiabéticos orales, agonistas del receptor GLP-1, agonistas duales del GIP/GLP-1, el tratamiento con insulina, el uso de bombas, y la monitorización continua de glucosa, más del 50% de las personas con diabetes continúan presentando un control glucémico inadecuado. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una patología crónica que afecta de manera predominante a la población de adultos mayores, los cuales requieren un manejo continuo para disminuir las complicaciones metabólicas.
La persistencia del tratamiento, definida como el tiempo durante el cual una persona continúa la terapia prescrita sin interrupción, representa un reto clínico relevante. La no persistencia se ha asociado con un menor control glucémico, un aumento de los costes sanitarios y un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo y mortalidad. Por su parte, la adherencia, que se refiere al cumplimiento diario de la dosis prescrita, actúa como un determinante fundamental que sostiene tanto la persistencia como los resultados glucémicos, especialmente en personas con DM2 que requieren tratamiento con insulina basal (IB).
Consecuencias de la Interrupción del Tratamiento con Insulina
La interrupción del tratamiento en la atención de la diabetes va más allá del deterioro del control glucémico. Se ha asociado con un incremento de las hospitalizaciones, una progresión acelerada de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y una mayor carga económica para los sistemas sanitarios. La no adherencia terapéutica también influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes y se asocia a un aumento de morbimortalidad y de hospitalizaciones por complicaciones agudas, como cetoacidosis e hipoglucemias.
El padecimiento de enfermedades degenerativas crónicas y el déficit en la adherencia al tratamiento implican dependencia económica y social, lo cual genera un alto costo en la salud y desequilibrio familiar. Es fundamental no abandonar nunca por cuenta propia la medicación sin indicación médica, evitando el pensamiento de que "por una semana de vacaciones no va a pasar nada".
Impacto en el Control Glucémico
Uno de los fármacos antihiperglucemiantes cuyo incumplimiento origina más problemas es la insulina, un tratamiento vital en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde el debut y en fases más evolucionadas en la DM2. El rechazo a la insulinoterapia es frecuente en pacientes con DM2, pero también se han descrito restricciones voluntarias de insulina en DM1 para provocar pérdida ponderal, tanto en adolescentes como en adultos.
La falta de adherencia a las insulinas preingestas representa una barrera en la optimización del control glucémico, no solo por la omisión de bolos sino también por el retraso en su administración. Se estima que entre un 20% y un 45% de los pacientes se inyectan insulina a distintas horas de las prescritas. Son también frecuentes los olvidos de insulina antes de las ingestas imprevistas o tentempiés en jóvenes. Además, los pacientes que se administran bolos durante o después de las comidas son más propensos a los descuidos.
Estos errores en las dosificaciones pasan frecuentemente desapercibidos en la práctica clínica por falta de información aportada por el paciente. Las dosis omitidas y los bolos tardíos empeoran claramente el control glucémico, medido tanto por el nivel de HbA1c como por parámetros glucométricos, tales como el tiempo en rango objetivo (TIR), tiempo por encima del rango (TAR), tiempo por debajo del rango (TBR), glucemia media y coeficiente de variación (CV).
Se estima que la falta de administración de 2.1 bolos prandiales semanales supondría un incremento de la HbA1c del 0.3-0.4%. La omisión de la insulina basal 2.1 veces a la semana incrementa la HbA1c entre el 0.2-0.3%, y la omisión del 39% de todos los bolos implicaría un aumento de la HbA1c del 1.8%.
Factores que Influyen en la Adherencia a la Insulina en Adultos Mayores
En los adultos mayores, la adherencia al tratamiento es generalmente limitada por factores tanto emocionales, sociales y culturales que afectan al paciente y a su entorno familiar. Cerca del 30% de los adultos mayores utilizan cinco o más medicamentos por día, lo que hace necesaria una adecuada adherencia, pues mantenerla es uno de los elementos fundamentales para el control metabólico.
Deterioro Cognitivo
Con la edad, una de las barreras más importantes para lograr un adecuado nivel de adherencia al tratamiento farmacológico es el deterioro cognitivo, ya que la adherencia requiere de un conjunto de procesos cognitivos. Diversas funciones cognitivas comienzan a alterarse, empezando por la velocidad de procesamiento de la información, la memoria episódica, los procesos de control ejecutivo y la atención selectiva.
Se ha reportado que la DM2 estaría asociada a una disminución de la función cognitiva, especialmente a nivel de la memoria y flexibilidad mental, así como a una escasa cognición en las funciones ejecutivas, aprendizaje y cognición global. También se ha encontrado una relación entre la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la pérdida de la función cognitiva.
Factores Socioculturales y Económicos
- Cantidad de medicamentos (Polifarmacia): La alta cantidad de medicamentos consumidos diariamente por los adultos mayores es una problemática que dificulta el cumplimiento correcto del tratamiento.
- Falta de apoyo: La ausencia de apoyo familiar y social puede limitar la capacidad del paciente para seguir el régimen de insulina, especialmente cuando se produce la marcha de los hijos o la muerte del cónyuge.
- Barreras económicas: Las dificultades económicas representan un impedimento significativo para la adherencia al tratamiento.
- Preferencias en prácticas de medicina natural: Algunas preferencias por prácticas de medicina natural pueden interferir con el cumplimiento del tratamiento médico prescrito.
- Complejidad del régimen: La capacidad del paciente para seguir el régimen indicado en el día a día es crucial, y la complejidad del esquema de tratamiento puede ser un obstáculo.
Aspectos Emocionales
Factores emocionales también desempeñan un papel en la adherencia, pues el estrés emocional en los cuidadores de adultos mayores con diabetes puede influir en la calidad del apoyo proporcionado, y a su vez, en la adherencia del paciente. Las redes de apoyo familiar cumplen una función esencial en la adherencia terapéutica.
Evidencia del Mundo Real y Estudios sobre Adherencia
Estudio Francés sobre Persistencia con Insulina Basal
Un estudio realizado por Roussel et al. evaluó, mediante datos del sistema nacional de salud francés (SNDS), la persistencia al tratamiento con insulina basal en 181,263 personas con diabetes tipo 2 que iniciaron terapia entre 2016 y 2017. Se compararon tres insulinas basales: glargina 300 U/mL, glargina 100 U/mL e insulina detemir, analizando el tiempo hasta la discontinuación y los eventos de hipoglucemia que requirieron hospitalización.
El análisis mostró diferencias en la persistencia del tratamiento entre las distintas formulaciones. Las tasas brutas de hospitalización por hipoglucemia fueron numéricamente inferiores con glargina 300 U/mL frente a glargina 100 U/mL, aunque no alcanzaron significación estadística tras el ajuste. Las visitas a urgencias fueron significativamente menos frecuentes con glargina 300 U/mL tanto antes como después del ajuste.
La evidencia sugiere que la persistencia observada con glargina 300 U/mL puede tener implicaciones relevantes para la práctica clínica. Al cambiar desde una pauta con insulinas basales de acción intermedia o prolongada a un régimen con glargina 300 U/mL, puede ser necesario modificar la dosis de insulina basal previa y ajustar el tratamiento antihiperglucémico concomitante.
Estudio en el Centro de Salud Totoras (Ecuador)
Una investigación con un enfoque mixto y de corte transversal tuvo como objetivo analizar la adherencia terapéutica en adultos mayores con DM2. En la fase cuantitativa, se aplicó el Test de Morisky-Green (MMAS-8) a 60 adultos mayores diagnosticados con DM2. Los resultados evidenciaron que el 1.7% de los participantes presentó una alta adherencia terapéutica, el 28.3% una adherencia moderada, y el 70% de los participantes mostraron una adherencia baja.
Desde el punto de vista familiar, las dificultades que impiden la adherencia al tratamiento incluyen la cantidad de medicamentos, la falta de apoyo, las barreras económicas y las preferencias por prácticas de medicina natural. Las conclusiones de este estudio indican que la adherencia terapéutica en los adultos mayores con DM2 está relacionada con factores culturales, económicos y familiares.
Estudio en Tulcán (Ecuador)
Otro estudio observacional, descriptivo y transversal en el Centro de Salud #1 de Tulcán, que incluyó una muestra de 20 pacientes, reveló que el 60% de las personas encuestadas manifestaron estar medicadas con insulina. Se encontró que el 70% de los encuestados toma su medicación una sola vez al día, y el 80% de las personas encuestadas se realizan el autocontrol de la diabetes.
Estudio en Chile sobre Adherencia y Deterioro Cognitivo
En Chile, la prevalencia de diabetes mellitus aumentó significativamente, destacándose un incremento en el grupo de 65 años o más con un 30.6%. Un estudio analítico de corte transversal en la provincia de Ñuble, Chile, con 62 adultos mayores con DM2, reveló que la adherencia al tratamiento farmacológico fue del 51.6% (n=32), y el 83.9% (n=52) se halló sin deterioro cognitivo. De los adultos mayores no adherentes al tratamiento farmacológico, el 46.7% (n=14) presentó un nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) del 7% o más. Se halló una relación entre la salud cognitiva y la adherencia al tratamiento farmacológico, así como una baja adherencia al tratamiento farmacológico en los adultos mayores con DM2.
La media de edad de los participantes fue de 75.44 años, con predominio femenino (64.5%). El 48.4% vivía con al menos una persona y el 64.5% tenía educación básica incompleta. El promedio de años de diagnóstico con DM2 fue de 8.52 años, y el consumo promedio de medicamentos por día fue de 5.16, destacando la polifarmacia como una problemática en el cumplimiento correcto del tratamiento. La mayoría de los adultos mayores no adherentes al tratamiento farmacológico tenían entre 75 y 84 años, eran mujeres y vivían con al menos una persona en su hogar.
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Estrategias y Avances Tecnológicos para Mejorar la Adherencia
Uno de los principales retos en la atención de las personas con diabetes mellitus consiste en implementar herramientas para favorecer una mayor adherencia y que a su vez ayuden a optimizar el control glucémico de una manera global. Asimismo, se deben buscar soluciones para reducir la carga de enfermedad crónica, incluyendo toda la información que manejan diariamente los pacientes (dosis de insulinas, carbohidratos de las ingestas, ratios de insulina/carbohidrato, factor de sensibilidad/corrección) junto con los datos extraídos de los sensores de monitorización continua de glucosa (SMCG).
La individualización del tratamiento insulínico, seleccionando el mejor método de administración, estimula más la implicación del paciente en la gestión de su enfermedad. La evolución tecnológica de los últimos años en el campo de la diabetes va encaminada a buscar la excelencia del control glucémico, mejorar la adherencia y ofrecer nuevas oportunidades en la monitorización continua de glucosa (MCG).
Dispositivos Inteligentes y Conectados
Algunos de los dispositivos digitales con potencial para transformar el manejo de la DM, promover mayor adherencia y evitar errores en las dosificaciones son las plumas y los capuchones conectados, también conocidos como inteligentes (smart pens), sobre todo cuando están conectados con MCG. Los artilugios acoplados a las plumas habituales de insulinas integran, entre otras funciones, la monitorización de la hora de inyección y la dosis de insulina, y alertan sobre bolos omitidos y tardíos.
Estos dispositivos ilustran la relación entre el momento de administración de los bolos y las glucemias postprandiales, facilitando la comprensión para el médico y el paciente del impacto del bolo sobre el perfil glucémico. Las plumas conectadas/inteligentes han demostrado beneficios en el control glucémico en adultos, mejorando los parámetros glucométricos (TIR, TBR y TAR), y en niños una reducción de hipoglucemias. La incidencia de bolos omitidos disminuye de un 25% a un 14% con una mejoría relativa del 43%.
Otro aspecto a resaltar de estos dispositivos inteligentes combinados con MCG es la posibilidad de descargar en plataformas digitalizadas todos los datos integrados y completos, que serán analizados de una manera más eficiente por el equipo diabetológico, facilitando la conversación con el paciente. El tándem formado por los dispositivos inteligentes junto con la MCG mejora, por tanto, la autogestión de la DM y se convierte en una alternativa terapéutica a los sistemas de infusión más avanzados, híbridos no accesibles a todos los pacientes, en la optimización del control glucémico.
Otras Estrategias
Es importante implementar un adecuado plan alimentario, ejercicio físico y hábitos saludables y, de ser necesario, complementar con hipoglucemiantes orales e incluso con administración de insulina. El seguimiento de los pacientes con diabetes se realiza a través de controles periódicos donde se busca detectar elementos de descompensación y daño de órganos blancos, se verifican metas terapéuticas, se realiza prescripción de medicamentos, aplicación de pauta de prevención de úlceras del pie diabético, educación de insulinoterapia, refuerzo de adherencia al tratamiento farmacológico, evaluación nutricional y tratamiento dietoterapéutico. También se promueve el entrenamiento de pares comunitarios para proporcionar apoyo de autocontrol en diabetes tipo 2.
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