Conforme envejecemos, existe un mayor riesgo de sufrir ciertas patologías propias de la tercera edad. Entre ellas, los trastornos del sueño son muy frecuentes en la vejez.
¿Qué es la Agitación en el Adulto Mayor?
La agitación psicomotora es un estado de hiperactividad motora incontrolada y sin propósito, junto con una tensión emocional intensa en forma de ansiedad, irritabilidad o miedo, que a veces se acompaña de un lenguaje de ritmo acelerado e inconexo. Es habitualmente una urgencia médica y puede producirse a cualquier edad, siendo muy común en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que padecen trastornos neurocognitivos mayores.
La agitación psicomotora en pacientes ancianos es una situación clínica compleja que requiere un manejo urgente, más aún en un contexto en que puede convivir con la fragilidad y trastornos neurocognitivos.
Agitación Nocturna o Síndrome del Ocaso
El síndrome del ocaso o sundowning es una de las causas de agitación nocturna en ancianos más comunes, afectando sobre todo a mayores con demencia. La agitación nocturna puede ser estacional, es decir, cuando nos sentimos tristes, ansiosos o irritables con el cambio de las estaciones, sobre todo con la llegada del invierno.
Causas de la Agitación
Antes de aplicar un tratamiento adecuado, es fundamental buscar las causas subyacentes. Tradicionalmente, se tendía a pensar que la causa era siempre psiquiátrica, pero esto no es así.
Factores Relacionados con el Sueño y Ritmos Circadianos
Los trastornos del sueño suelen estar directamente relacionados con los ritmos circadianos, el ciclo biológico que experimenta el ser humano en 24 horas y que se ve afectado principalmente por la luz y la oscuridad, que actúan como el aviso natural que nos da nuestro cuerpo sobre cuándo debemos dormir y cuándo despertar.
Además, las personas que padecen enfermedades neurodegenerativas cuentan con niveles reducidos de melatonina, otra de las causas que se asocian a este tipo de patologías.
Otras Causas Subyacentes
En el diagnóstico diferencial deben considerarse, en primer lugar, las causas orgánicas; después, las derivadas de una enfermedad psiquiátrica de base; y, por último, las relacionadas con situaciones de elevada tensión psíquica para el individuo. En la práctica clínica, lo más habitual es que coexistan varias condiciones al mismo tiempo.
Entre las causas que no debemos olvidar destacan las causas tóxicas, tanto por intoxicación como por abstinencia. Aquí se incluyen las relacionadas con el uso de fármacos (anticolinérgicos, digitálicos, benzodiacepinas, antiepilépticos, opioides, litio, corticoides, entre otros) o sustancias de abuso como alcohol, cocaína y otras sustancias estimulantes.
Asimismo, pueden estar detrás causas psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos depresivos graves con agitación) o factores psicosociales (cambios bruscos de entorno, hospitalización, institucionalización, pérdida de referentes, sobreestimulación o, por el contrario, privación sensorial).
Delirium como Factor Desencadenante
El delirium debe sospecharse ante cualquier cambio agudo o subagudo del estado mental, especialmente si cursa con fluctuaciones a lo largo del día. La sospecha de delirium cambia de forma radical el manejo, ya que obliga a priorizar la identificación y tratamiento de la causa médica subyacente.
Síntomas y su Impacto
Debido a la frecuencia con la que las personas mayores desarrollan trastornos del sueño, es importante conocer cuáles son los síntomas de la agitación nocturna en ancianos y cómo esta les puede llegar a afectar.
Algunos de los síntomas pueden manifestarse como: confusión, delirios, intentos de escapar de una amenaza real o percibida, o nerviosismo. Estos síntomas suelen darse en personas con cierto nivel de dependencia, lo que puede ocasionar que la persona a cargo de sus cuidados desarrolle el síndrome del cuidador. Es decir, al padecer de trastornos del sueño, como la agitación nocturna en ancianos, las necesidades de las personas mayores dependientes aumentan y requieren de una mayor atención, incluso durante la noche.
Abordaje y Estrategias de Manejo
El abordaje de la agitación exige una valoración rápida, un enfoque etiológico riguroso y decisiones terapéuticas prudentes para evitar daños innecesarios.
Medidas No Farmacológicas
Las intervenciones no farmacológicas resuelven la mayoría de las situaciones de agitación psicomotriz en pacientes ancianos y, por eso, son de elección. Con pequeñas acciones a lo largo del día se puede minimizar la alteración nocturna de los pacientes con demencias.
- Ambiente y Rutina: Mantener un ambiente estable y rutinas fijas. Poner siempre objetos y muebles en el mismo sitio. Limitar ruidos y visitas por la tarde/noche para asegurar un estado de calma.
- Exposición a la Luz: Se recomienda exponer al paciente a luz natural o artificial entre las seis y las nueve de la mañana para evitar que despierten en la oscuridad.
- Temperatura: En la habitación en la que la persona duerme, mantener una temperatura adecuada, teniendo cuidado especialmente con el exceso de calor.
- Siesta: Reducir todo lo posible el tiempo que se duerme fuera del horario de la noche, es decir, la siesta.
- Actividad Física: Practicar algún tipo de ejercicio para mayores de 60 años, que además de aumentar la fuerza muscular y el apetito, también reduce la tensión, el estrés y la conducta agresiva.
- Dieta: Recurrir a alimentos ricos en vitamina B6, como el plátano, los cereales integrales o la batata, ya que sirven como calmantes naturales. Evitar cenar muy cerca del horario de ir a la cama, bebidas con cafeína y programas que puedan alterar a la persona, como los telediarios en los que predominen las noticias negativas.
- Actividades Relajantes: Realizar al atardecer alguna actividad que sabemos que gusta a la persona, por ejemplo, ver fotos antiguas o poner música suave que le sea familiar.
- Ritual Pre-sueño: Crear una rutina reconocible antes de ir a la cama.
- Apoyo y Compañía: Apoyar y acompañar al paciente para evitar la soledad, uno de los desencadenantes de los trastornos del sueño.
- Seguridad: Proteger la cama mediante barras laterales u otros medios para evitar caídas si el paciente está muy inquieto.
- Comunicación: Mantener a la persona mayor comunicada.
- Calma y Distracción: Probar a calmar la agitación mediante caricias suaves, música tranquila, la lectura y las caminatas. Hablar siempre con voz suave y reconfortante. Distraer con una merienda o alguna actividad.
Manejo no farmacológico en demencias
Medidas Farmacológicas
Las medidas farmacológicas requieren control y seguimiento médico. Se decide si las medidas no farmacológicas son suficientes o si es necesario iniciar tratamiento farmacológico. Este solo debe indicarse cuando existe riesgo claro o fracaso de las intervenciones ambientales, seleccionando el fármaco más adecuado al perfil del paciente, a la menor dosis eficaz y por la vía más apropiada. Se suelen utilizar fármacos antipsicóticos y/o benzodiacepinas.
Consideraciones Específicas
- Riesgos: Los tratamientos farmacológicos conllevan riesgos que deben ser cuidadosamente considerados.
- Enfermedad de Parkinson y Demencias por Cuerpos de Lewy: Se contraindican los antipsicóticos típicos incisivos por el riesgo de efectos extrapiramidales y los típicos sedantes por efectos anticolinérgicos. En estos casos se tienden a utilizar atípicos con pocos efectos extrapiramidales como la quetiapina.
- Fragilidad del Anciano: Hay que evitar los fármacos muy sedantes que puedan favorecer las caídas y los que pueden alterar la capacidad cognitiva.
- Polifarmacia: Lo primero es intentar desprescribir aquellos fármacos de los que se pueda prescindir y usar los fármacos que menos interacción tengan con los que utiliza el paciente de base.
- Vías de Administración: La vía intravenosa es la más rápida, pero se desaconseja salvo que haya una vía previa disponible. La vía intramuscular es rápida para la mayoría de los fármacos, pero no para las benzodiacepinas, que tienen una absorción intramuscular errática.
- Duración del Tratamiento: El tratamiento debe durar hasta que desaparezca la crisis y las causas que lo producen, normalmente responden bien desde las primeras dosis. Cuando hay que alargarlo, es necesario prestar atención diaria a la necesidad para retirarlo lo antes posible.
- Prevención de Recaídas: La utilización de psicofármacos para la prevención de recaídas no ha demostrado utilidad frente al no uso y, por tanto, es algo a evitar.
Fármacos Utilizados
El uso de psicofármacos para la agitación debe ser individualizado y bajo supervisión médica:
- Antipsicóticos: Son la opción más utilizada en las alteraciones conductuales graves de los ancianos.
- Risperidona: Usada para la agitación, conductas muy disruptivas, ansiedad grave y agresividad. Dosis de hasta 4-6 mg/día.
- Quetiapina: De gran ayuda por su menor afectación en la función cognitiva y menor riesgo de síntomas extrapiramidales. Dosis de mantenimiento suele rondar los 100 mg/día (máxima 200 mg/día).
- Olanzapina: Útil en pacientes esquizofrénicos en crisis, con dosificación intramuscular.
- Ziprasidona: Útil en cuadros psicóticos o agitaciones severas, con dosis de 50-200 mg/día.
- Carbamazepina: Tiene actividad antiagresiva y sobre la agitación, siendo bien tolerada en ancianos (600-1.200 mg/día).
- Betabloqueantes: Como el Propranolol, pueden servir de ayuda en determinados pacientes con conducta violenta.
Nutrición e Hidratación
Otro tipo de medidas importantes son las nutricionales. Es muy necesario tenerlas en cuenta, debido a que los estados de desnutrición pueden precipitar situaciones de agitación. En este sentido, la revisión dietética, el seguimiento de una dieta saludable y una conveniente hidratación son vitales.
El Rol del Cuidador
Si cuidas a una persona con demencia o Alzheimer, es probable que hayas experimentado situaciones frustrantes: tu ser querido se resiste a tu ayuda, se enoja cuando intentas vestirlo, o insiste en que puede hacer todo solo cuando claramente necesita apoyo. Las personas con demencia tienen una visión limitada de sus propias capacidades, no se dan cuenta de que necesitan ayuda porque, desde su perspectiva, no tienen ningún problema.
La frustración que sientes cuando tu ser querido se resiste a tu ayuda es completamente normal. La diferencia entre un día difícil y uno manejable a menudo radica en cómo te acercas a la persona con demencia. No es fácil, y no siempre funcionará perfectamente.
Estrategias para Cuidadores
- Comunicación: Hable siempre con voz suave y reconfortante. Su estado emocional se contagia: si se siente enojado, impaciente o frustrado, la persona con demencia lo percibirá y reaccionará con aprehensión, resistencia y más agitación.
- Tiempo: Dese suficiente tiempo para completar las tareas. No apure a su ser querido.
- Conocer Rutinas: Entérese de las rutinas de su ser querido y utilícelas para programar el día.
- Anticipación: Antes de que la agitación comience, pregúntese: ¿Tiene hambre? ¿Sed? ¿Necesita ir al baño? ¿Tiene dolor?
- Seguridad: Si persiste un comportamiento de deambulación en el domicilio, no se debe dejar nunca solo. Obtener un brazalete de identificación médica y asegurarse de que lo use en todo momento. Probar a usar barreras para ocultar las puertas.
- Apoyo Emocional: Mantener un ambiente tranquilo y seguro. El apoyo emocional es básico, debe reforzarse y repetir que no está solo, que se le quiere y que se le ayudará. Emplear medios no verbales para fortalecer la sensación de seguridad, como una suave caricia o un abrazo.
- Evitar Confrontación: Si el ser querido se torna suspicaz, celoso o propenso a hacer acusaciones, lo mejor es no discutir ni rebatir lo que diga. Ayúdelo a buscar el objeto «perdido», e intente distraerlo con otra actividad. Trate de descubrir dónde esconde las cosas que después cree «perdidas».
- Cuidado del Cuidador: No puedes cuidar bien a otros si no te cuidas a ti mismo.
Indicadores de Calidad en el Manejo de la Agitación
Los indicadores para valorar el manejo de la agitación en un centro deben estar basados en la seguridad, la calidad, la reducción de daños y la atención humanizada. Los errores más frecuentes incluyen la falta de protocolos claros de actuación, la medicalización precoz sin una adecuada valoración etiológica, el uso excesivo o prolongado de psicofármacos, y la escasa formación del personal en técnicas de contención verbal y manejo ambiental.