La enfermedad cerebrovascular (ECV) representa una de las principales causas de discapacidad y la segunda causa de mortalidad a nivel mundial, con aproximadamente 6,5 millones de muertes anuales y una incidencia de 200 casos nuevos por cada 100 000 habitantes. El riesgo de recurrencia después de un primer ictus (ACV) oscila entre un 13-14 % durante el primer año, cifras que aumentan de manera exponencial con el envejecimiento. En la población mayor de 64 años, la prevalencia del ictus ajustada por edad se sitúa entre el 5,6 y el 7,3 %.
La enfermedad cerebrovascular en el adulto mayor presenta características particulares que la distinguen de los grupos etarios más jóvenes, con una mayor comorbilidad y riqueza de factores de riesgo. Estas condiciones específicas, tanto biológicas como psicológicas y sociales, requieren un enfoque diagnóstico sistémico, dialécticamente interrelacionado y personalizado, donde las neuroimágenes adquieren una importancia singular.
¿Qué es un Accidente Cerebrovascular (ACV)?
Bajo el título de "enfermedad cerebrovascular" se incluyen diversas afecciones del sistema nervioso central que comparten una etiopatogenia común: la hipoxia o anoxia, causadas por isquemia, hemorragia, o ambos mecanismos. Estas se originan como consecuencia de procesos patológicos estructurales o funcionales en los vasos sanguíneos encargados de la circulación del encéfalo. Un ACV ocurre cuando el suministro de sangre que llega al cerebro se interrumpe repentinamente, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes esenciales.
Tipos de Accidente Cerebrovascular
Existen dos tipos principales de ACV:
- Accidente Cerebrovascular Isquémico (Infarto Cerebral): Representa el 80-85 % de todos los ictus. Se produce por la obstrucción del flujo sanguíneo de una arteria (trombosis, embolia), lo que origina una disminución del riego sanguíneo en esa parte del cerebro. Según el mecanismo de producción, se clasifican en aterotrombóticos, cardioembólicos, lacunares, de causa inhabitual y de origen indeterminado.
- Accidente Cerebrovascular Hemorrágico: Suponen el 15-20 % de los ictus. Ocurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro tiene una fuga o se rompe, derramando sangre en el tejido cerebral o alrededor del mismo. Las etiologías más frecuentes son la hipertensión arterial y la angiopatía cerebral amiloidea.
Una interrupción temporal del flujo sanguíneo al cerebro se conoce como accidente isquémico transitorio (AIT). Aunque esta afección no causa daño permanente, es un signo de advertencia importante que indica un mayor riesgo de sufrir un ACV completo en el futuro.
Relevancia del ACV en el Adulto Mayor
El adulto mayor tiene una alta incidencia y prevalencia de enfermedad cerebrovascular. La edad es el marcador de riesgo independiente más importante del ictus, tanto isquémico como hemorrágico. Con el incremento de la expectativa de vida, la población senescente se expande rápidamente, y los ancianos constituyen la mayoría de las víctimas de ictus.
En este grupo etario se observan condiciones particulares, biológicas, psicológicas y sociales, que son menos frecuentes o incluso pueden estar ausentes en los individuos más jóvenes. La enfermedad cerebrovascular no existe de manera aislada en los ancianos; se encuentra asociada a otras enfermedades y condiciones del envejecimiento, que muchos investigadores catalogan como "comorbilidad frecuente".
Etiologías Predominantes y Factores de Riesgo en Ancianos
Las etiologías predominantes del ACV en el adulto mayor incluyen:
- Arterioesclerosis de grandes vasos: Formación de ateromas en arterias como la carótida, que pueden romperse y formar trombos locales, o provocar estenosis crítica que afecte el flujo sanguíneo cerebral regional.
- Cardioembolismo: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y aumenta con la edad, siendo una causa bien establecida de ictus isquémicos. Microémbolos formados en el corazón pueden asentarse en las arteriolas perforantes del cerebro.
- Enfermedad de pequeños vasos: Caracterizada por arterioloesclerosis, con o sin lipohialinosis y microateroma, que produce estenosis y oclusión de la luz arteriolar, llevando a infartos lacunares y disminución de la autorregulación vascular cerebral.
- Angiopatía cerebral amiloidea: Otra causa importante, especialmente en los ACV hemorrágicos.
Factores de Riesgo Específicos
La enfermedad cerebrovascular en personas mayores tiene una estricta relación con diversos factores de riesgo, muchos de los cuales se acentúan con la edad.
Condiciones Médicas
- Hipertensión Arterial: Es una de las enfermedades más frecuentes en personas mayores. Con la edad, las paredes arteriales se endurecen y pierden elasticidad, ofreciendo mayor resistencia a la circulación sanguínea.
- Colesterol Alto (Hipercolesterolemia): Supone un mayor riesgo de padecer ACV y enfermedades arteriales coronarias.
- Diabetes: Aumenta el riesgo de ACV al causar acumulación de azúcares en la sangre, impidiendo que el oxígeno y los nutrientes lleguen a las partes del cuerpo, incluyendo el cerebro. La presión arterial alta es frecuente en personas con diabetes.
- Obesidad: El exceso de grasa corporal se vincula a niveles más altos de colesterol "malo" y triglicéridos, y niveles más bajos de colesterol "bueno".
- Fibrilación Auricular (FA): La arritmia más común, cuyo riesgo aumenta con la edad, es una causa directa de ictus isquémicos.
- Apnea Obstructiva del Sueño: Trastorno que provoca interrupciones breves de la respiración durante el sueño, aumentando el riesgo de ACV.
Estilo de Vida y Otros Factores
- Inactividad Física/Sedentarismo: Contribuye a una peor salud general y aumenta el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes.
- Consumo Excesivo de Alcohol: Aumenta la presión arterial y el riesgo de ACV.
- Tabaquismo: Aumenta el riesgo de ACV tanto en fumadores como en personas expuestas al humo de segunda mano.
- Dietas Poco Saludables: Ricas en grasas saturadas, grasas trans y colesterol, favorecen la acumulación en las arterias.
- Estrés: El ritmo de vida acelerado incide directamente en la salud.
- Factores Genéticos y Antecedentes Familiares: El riesgo de ACV puede ser más alto en algunas familias, debido a genes compartidos, comportamientos y estilos de vida.
- Edad: La probabilidad de tener un ACV se duplica cada 10 años a partir de los 55.
- Sexo: Los hombres tienen un riesgo ligeramente mayor que las mujeres, aunque en mujeres el ACV es la primera causa de muerte.
- Raza/Etnia: Ciertas poblaciones, como las personas afroamericanas, tienen un riesgo más alto.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Un ataque de forma repentina es más probable en personas mayores. Reducir las secuelas o la mortalidad depende de la detección temprana ante cualquier síntoma leve, por eso es necesario identificarlos a tiempo para poder actuar lo más rápidamente posible.
Síntomas de Alerta: Reconociendo un ACV (Método FAST)
Si usted o alguien más puede estar sufriendo un accidente cerebrovascular, preste atención a estos signos y síntomas, incluso si son ocasionales o desaparecen por completo:
- Rostro (Face): Pídale a la persona que sonría. ¿Un lado del rostro se cae?
- Brazos (Arms): Pídale a la persona que levante ambos brazos. ¿Un brazo está más bajo que el otro? ¿Presenta debilidad en la cara y extremidades o en una parte de estas?
- Habla (Speech): Pídale a la persona que repita una frase sencilla. ¿Tiene dificultad repentina para hablar y entender lo que otros están diciendo? ¿El habla es confusa o arrastrada?
- Tiempo (Time): Llama de inmediato al 911 o al número local de emergencias. No espere a ver si los síntomas desaparecen. Cada minuto cuenta.
Otros síntomas pueden incluir:
- Problemas de Visión: Pérdida de visión o visión doble, visión borrosa o ensombrecida repentina en uno o ambos ojos.
- Dolor de Cabeza: Un dolor de cabeza repentino e intenso, sin causa conocida, puede ser síntoma de un ACV hemorrágico.
- Problemas para Caminar: Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación, mareos repentinos.
Síntomas Ataque Cerebral
Abordaje Diagnóstico
El diagnóstico en el adulto mayor requiere un enfoque sistémico y personalizado, en el cual las neuroimágenes ocupan un lugar de singular importancia. La resonancia magnética (IRM) craneal ha permitido constatar la elevada frecuencia de alteraciones en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales (conocidas inicialmente como leucoaraiosis) y en otras estructuras del encéfalo del adulto mayor, incluso sin enfermedad cerebrovascular clínicamente aparente. Estas alteraciones son consideradas expresiones de isquemia crónica focal o difusa.
En estadios más avanzados de la enfermedad de pequeño vaso, se observa atrofia axonal y de la mielina, asociada a tortuosidad, engrosamiento y esclerosis arteriolar. Estos cambios isquémicos con gliosis pueden producir necrosis (infarto lacunar).
La posibilidad de detectar lesiones en la IRM compatibles con una enfermedad de pequeño vaso tiene gran significación para el conocimiento y manejo de la ECV, permitiendo, en interacción con la clínica, un diagnóstico y seguimiento evolutivo más integral de estos pacientes.
Consecuencias y Secuelas del ACV en Adultos Mayores
Cuando las personas sufren un Accidente Cerebrovascular, pueden quedar con secuelas que afectan la integridad de las funciones cerebrales, fluctuando entre pequeños y grandes déficits neurológicos. Aunque las posibilidades de presentar secuelas son similares en todas las edades, los adultos mayores tienen un mayor riesgo de problemas relacionados con la memoria y capacidades cognitivas, y la recuperación tiende a ser más lenta.
Afectación Motora
- Pérdida de Movimiento Muscular o Parálisis (Hemiplejia): La parálisis de un lado del cuerpo (hemiplejia) sucede cuando el ataque cerebrovascular dañó la parte del cerebro encargada del movimiento.
- Espasticidad: Una secuela muy común de lenta y progresiva instauración, que puede causar dificultad mayor en el movimiento de las extremidades, en la postura y en el equilibrio, afectando con mayor frecuencia manos y pies.
- Dificultad para Tragar (Disfagia): El ACV afecta frecuentemente los procesos automáticos y voluntarios de los músculos de la garganta, dificultando la ingesta de líquidos y sólidos.
- Reducción de la Velocidad y Alteración del Equilibrio: Mayor afectación en las capacidades motoras como la velocidad, asimetría espacio-temporal y alteración del equilibrio.
Deterioro Cognitivo y del Lenguaje
- Pérdida de la Memoria o Dificultad para Pensar: Muchas personas que tuvieron un ACV padecen cierto grado de pérdida de la memoria y dificultades en procesos mentales como razonar, planificar y recordar. El nivel de afectación depende de la gravedad y ubicación del ataque.
- Afasia: Pérdida de la habilidad para comprender y expresar el lenguaje, que suele presentarse con más frecuencia y severidad en adultos mayores, afectando tanto la comprensión como la producción.
- Demencia Vascular: Representa del 27 al 45 % de todas las demencias y se desarrolla en el 25 % de los casos que han presentado un ictus isquémico. La edad, la hipertensión arterial y la FA son factores de riesgo importantes para desarrollar esta forma de ECV.
Manifestaciones Psicológicas
- Depresión y Ansiedad: La depresión es una de las alteraciones psicológicas más comunes después de un ACV, acompañada de tristeza profunda, pérdida de interés en actividades cotidianas y ansiedad, afectando el comportamiento, los sentimientos y el pensamiento.
- Cambios en la Conducta y el Autocuidado: Las personas que tuvieron un ACV pueden volverse más introvertidas o presentar otros cambios conductuales.
Manejo y Tratamiento
Un tratamiento inmediato puede reducir el daño cerebral y la probabilidad de muerte o discapacidad. El paciente con ictus en fase aguda debe ser atendido en un servicio de Neurología, preferiblemente con una Unidad de Neurorrehabilitación.
Tratamiento Agudo
- ACV Isquémico: Es fundamental restaurar el flujo sanguíneo al cerebro lo antes posible. Los médicos pueden inyectar un medicamento trombolítico en la vena para disolver el coágulo, o realizar un procedimiento endovascular de emergencia, introduciendo un catéter para eliminar directamente la obstrucción.
- ACV Hemorrágico: El objetivo es controlar el sangrado y reducir la presión cerebral. Se pueden utilizar medicamentos de emergencia para reducir la presión arterial, evitar espasmos en los vasos sanguíneos, estimular la coagulación y prevenir convulsiones. En ocasiones, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para extirpar la placa de ateroma o dilatar la arteria mediante angioplastia con stent.
Rehabilitación Post-ACV
El proceso de recuperación es único para cada persona y suele intervenir un equipo de atención médica multidisciplinario, incluyendo neurólogos, especialistas en medicina física y rehabilitación, terapeutas ocupacionales, del lenguaje y psicólogos. Las principales prioridades en la rehabilitación del adulto mayor son estabilizar su estado de salud, controlar posibles afecciones que ponen en riesgo su vida, evitar otro ACV y prevenir otras secuelas relacionadas.
La rehabilitación se centra en obtener el máximo nivel de independencia para que los pacientes puedan llevar a cabo sus actividades cotidianas. Algunas actividades comunes incluyen:
- Ejercicios de motricidad.
- Entrenamiento para mejorar la movilidad.
- Terapias para mantener y aumentar la amplitud de movimiento.
- Terapias para trastornos cognitivos y de comunicación.
- Tratamiento con psicólogos y psiquiatras.
La terapeuta ocupacional enseña al paciente a mejorar y optimizar la actividad que queda tras el daño cerebral y conseguir con ella la mejor adaptación para desempeñar las actividades cotidianas, a pesar del déficit que presente.
Prevención del Accidente Cerebrovascular
Los ataques cerebrovasculares pueden suceder a cualquier edad, pero los adultos mayores de 65 años poseen más posibilidades de padecerlos. La buena noticia es que se pueden tomar medidas para prevenir un ACV y reducir el riesgo de recurrencia.
Modificaciones del Estilo de Vida
Una vida saludable puede prevenir y reducir un accidente cerebrovascular en un 80%.
- Dieta Saludable: Consumir abundantes frutas y verduras (cinco o más porciones diarias) y reducir la cantidad de colesterol y grasas, especialmente saturadas y trans.
- Ejercicio Regular: Realizar al menos 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana, o todos los días, y aumentar la cantidad de tiempo gradualmente.
- Mantener un Peso Saludable: La pérdida de peso puede ayudar a controlar la diabetes y reducir la presión arterial.
- Dejar de Fumar: El tabaquismo aumenta significativamente el riesgo de ACV.
- Consumo Moderado de Alcohol: Beber grandes cantidades aumenta el riesgo, mientras que cantidades pequeñas a moderadas pueden ayudar a prevenir ACV isquémicos.
Control de Condiciones Médicas
El manejo de las condiciones médicas preexistentes es crucial.
- Controlar la Presión Arterial Alta (Hipertensión): Es una de las cosas más importantes para reducir el riesgo de ACV.
- Reducir el Colesterol Alto: A través de dieta y medicamentos si es necesario.
- Controlar la Diabetes: Mantener el nivel de glucosa en la sangre dentro de un rango saludable mediante dieta, ejercicio y medicación.
- Tratar la Apnea Obstructiva del Sueño: Si se presentan síntomas, se recomienda un estudio del sueño.
- No Consumir Drogas Ilícitas: Su uso puede aumentar el riesgo de ACV.
Medicamentos Preventivos
Si ya se ha padecido un ACV isquémico o un AIT, es probable que se necesiten medicamentos para reducir el riesgo de otro evento.
- Medicamentos Antiplaquetarios: Hacen que las plaquetas sean menos propensas a coagularse. La aspirina es el más común, y se puede recetar junto con clopidogrel (Plavix) o este último solo.
- Anticoagulantes: Reducen la coagulación de la sangre. La warfarina (Jantoven) se usa a largo plazo, y existen nuevos anticoagulantes como dabigatrán (Pradaxa), rivaroxabán (Xarelto), apixabán (Eliquis) y edoxabán (Savaysa).