Por ley, todos los trabajadores que sufren un accidente laboral o una enfermedad profesional deben recibir la atención médica y tratamiento que les permita recuperar su salud para volver a sus labores. Lamentablemente, hay casos en los que estos incidentes provocan una secuela permanente. En estas situaciones es posible acceder al pago de una indemnización o pensión, dependiendo del grado de incapacidad que dicho problema provoque. Si al finalizar un tratamiento médico debido a un accidente laboral o una enfermedad profesional el trabajador no se recupera completamente, puede solicitar una indemnización o pensión. Esta ayuda económica es determinada por una comisión especializada que evalúa estos casos, siguiendo lo establecido por la Ley 16.744 en el contexto chileno.
Evaluación de la Incapacidad Permanente
Incapacidad por Accidente Laboral
Cuando un trabajador sufre un accidente laboral debe recibir la atención y tratamiento médico que por ley le corresponden. Sin embargo, si se agotan estas instancias y la persona queda con alguna secuela de salud, el caso es evaluado por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI) de cada mutualidad.
La ACHS, por ejemplo, cuenta con una comisión central ubicada en Santiago y otras comisiones zonales a lo largo del país, las que generalmente están conformadas por médicos de rehabilitación, traumatólogos, psiquiatras, abogados, enfermeros y otros profesionales de diversas áreas. Es importante entender que esta Comisión solo evalúa la secuela que presenta el trabajador, no su diagnóstico ni tampoco el accidente o enfermedad que la causó. Por lo tanto, se estudia el caso una vez que se haya recibido el alta médica y, de acuerdo con determinados parámetros, se establece el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de ayuda económica que le corresponde.
Incapacidad por Enfermedad Profesional
Por ley, a las mutualidades como la ACHS solo les corresponde evaluar los casos de accidentes laborales a través de su Comisión Central de Evaluación de Incapacidades. En cambio, las enfermedades profesionales se derivan a la Comisión de la Seremi de Salud. Esta comisión depende del Ministerio de Salud y evalúa las secuelas basándose en la misma normativa legal que la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI), la que de acuerdo con ciertos parámetros establecerá el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de prestación económica que le corresponde.
Prestaciones Económicas y Grados de Incapacidad
Cualquiera sea el caso, las comisiones pueden resolver lo siguiente:
Indemnización por Incapacidad
Si la incapacidad de una persona es entre un 15% y un 37,5%, se establece el pago de una indemnización equivalente al porcentaje de incapacidad, que puede ser desde 1,5 a 15 sueldos base del trabajador. La indemnización se paga al trabajador solo una vez.
Pensión por Invalidez
Cuando la resolución indica que un trabajador presenta una incapacidad de un 40% o más, se determina el pago de una pensión de acuerdo con la siguiente escala:
- Entre el 40% hasta 65%, se declara invalidez parcial y el monto del pago será equivalente a un 35% del sueldo base del trabajador. La pensión de invalidez parcial tiene un carácter transitorio de tres años y al cumplirse dicho periodo, se efectúa una reevaluación de la calificación de invalidez de la o el afiliado. Si es confirmada, la pensión de invalidez pasa a ser definitiva.
- Igual o superior a un 70%, se declara invalidez total y el monto del pago corresponderá al 70% del sueldo base del empleado.
- Si la Comisión decide agregar una indicación especial se puede declarar al trabajador como gran inválido y en ese caso, al pago del 70% de su sueldo base se le suma un suplemento de un 30%.
Las pensiones mantienen su vigencia hasta que la persona cumple con la edad de jubilación que determina la ley. En el caso de las mujeres a los 60 años y de los hombres, los 65.
Determinación de Porcentajes de Incapacidad y Apelación
La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades se basa en el Decreto Supremo 109 (en el caso chileno) para determinar el grado de incapacidad de una persona. Esta normativa establece un porcentaje de incapacidad específico de acuerdo con el tipo de secuela que presenta el trabajador y además considera otros parámetros como el oficio de la persona, edad, género, entre otros.
Los pacientes que requieran apelar a la determinación entregada por la Comisión Central de Incapacidades tienen un plazo de 90 días hábiles para interponer reclamo ante la Comisión Médica de Reclamos, ente fiscalizador externo.
Las personas deben solicitar la pensión de invalidez en la administrador de fondos de pensiones (AFP) en la que se encuentran afiliadas. Tanto las AFP como el IPS son los encargados de presentar el requerimiento de calificación de invalidez en la correspondiente Comisión Médica, la que citará a la persona solicitante para determinar los exámenes e interconsultas médicas necesarias. Las personas deben suscribir la solicitud de calificación en su AFP o en el IPS, según corresponda. Una vez hecha la solicitud, la Comisión Médica citará a la persona solicitante a una entrevista.
El Subsidio por Incapacidad Temporal (SIT)
Cuando un trabajador queda incapacitado temporalmente para ejercer sus funciones, ya sea por accidente o enfermedad laboral, organismos como la ACHS entregan un subsidio para mantener la continuidad de ingresos en el período de recuperación para luego volver a trabajar.
Definición y Cálculo del Subsidio
El subsidio por incapacidad temporal es un monto de dinero que entrega, por ejemplo, la ACHS para reemplazar la remuneración o renta de un trabajador afiliado mientras este se encuentre transitoriamente incapacitado de realizar su trabajo, ya sea por una enfermedad profesional o por un accidente del trabajo.
Según lo establecido en la normativa vigente, el monto del subsidio se obtiene calculando el promedio de las remuneraciones mensuales netas, subsidios, o de ambos, que se hayan recibido en los tres meses calendario previos a la fecha en que se inicia el reposo. De manera adicional, se debe tener presente que para efectos del cálculo se toman en cuenta tanto el límite máximo como el mínimo imponible a la hora de considerar la remuneración mensual. No se consideran para la determinación de las base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas patrias, navidad, bono de escolaridad.
Proceso de Pago y Excepciones
La ACHS, por ejemplo, genera el pago por vale vista Banco Santander o Transferencia Bancaria a la cuenta registrada por el empleador en la página web. Si no se puede retirar el vale vista, es posible autorizar y registrar a otra persona para que se le emita con un poder simple (formato disponible en agencias y en el Hospital del Trabajador). Los pagos se realizan los días cercanos a los 15 y 30 de cada mes.
Existen razones por las cuales el pago podría no recibirse: si el empleador entregó los documentos fuera del respectivo plazo o la documentación estaba incompleta, por lo que se pagará en el siguiente período según las fechas establecidas en el calendario de pago. Si no asiste a un control médico, se le da automáticamente fin al reposo y, en consecuencia, se dará por finalizado el pago del subsidio. También aplica en casos donde el paciente es calificado y su accidente o enfermedad no es acogida por la Ley 16.744.
Aportes Previsionales durante el Subsidio
Todos los aportes relacionados con el fondo de pensiones y salud, los paga directamente la ACHS a las diferentes instituciones previsionales. Para determinar el monto a pagar se toma como base la renta imponible que tenía el trabajador previo al reposo. Tanto los aportes del seguro de invalidez y supervivencia como las cotizaciones de cargo del empleador del seguro de cesantía y la asignación familiar deberán ser pagadas de manera íntegra por el empleador.
Gestión de Licencias Médicas y Plazos
Incapacidad Temporal y sus Categorías
Hay que diferenciar entre una falta esporádica, que no supera los 3 días de duración, y una incapacidad temporal, que es aquella superior a los 3 días e inferior a un año (prorrogable por 6 meses). Esta última es debida a una enfermedad común, accidente no laboral o una enfermedad derivada del trabajo o accidente laboral.
Para ajustar el sistema de bajas por incapacidad temporal, en diciembre de 2015 se llevaron a cabo una serie de modificaciones en España, como que sea el médico quien determine anticipadamente la duración de la baja, guiándose por unas tablas orientativas, sin esperar a la evolución del paciente. Además, se agruparon las bajas en cuatro tipos: muy corta (menos de 5 días), corta (entre 5 y 30 días, cubriendo casos como "15 días de incapacidad"), mediana (entre 30 y 60 días) y larga (más de 60 días), en función de la enfermedad y del tiempo que el médico estime que el trabajador debe estar en casa. Los tiempos medios de baja están estipulados en una serie de tablas recogidas en el Manual de Tiempos óptimos de Incapacidad Temporal publicado por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
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Apelación y Medidas de Control en Licencias Médicas
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud.
El reglamento de licencias médicas señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias se consigna: 'solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador'.
Cabe hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución.
La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia (art. 4° del D.F.L.).
Pensión de Invalidez Transitoria por Plazo Extendido
Si al cabo de las 104 semanas de subsidio, existieren terapias pendientes, se deberá presumir que el trabajador presenta un estado de invalidez. En dicho supuesto, el organismo administrador deberá constituir y pagar una pensión de invalidez total transitoria, a contar del día inmediatamente siguiente al cumplimiento de las 104 semanas, con el objeto de dar cumplimiento al principio de continuidad de ingresos previsto en el artículo 1° del D.S. N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. La primera mensualidad deberá pagarse dentro de los 30 días siguientes a la última fecha de pago de los subsidios.
Si al momento de concluir las terapias y otorgársele por tanto el alta médica, el o la trabajadora permanece incapacitado para reincorporarse a sus jornadas y labores habituales, el organismo administrador o la empresa con administración delegada deberá continuar pagándole la pensión de invalidez transitoria hasta que se constituya la indemnización global o la pensión de invalidez a que eventualmente tengan derecho en virtud de su incapacidad presumiblemente permanente o hasta se declare que ésta es inferior a un 15%.
Por lo tanto, esta prestación no corresponde, en estricto rigor, a una pensión de invalidez, sino a un beneficio económico cuyo objetivo es mantener la continuidad de ingresos a aquellos trabajadores que han enterado el plazo máximo de 104 semanas de goce de subsidios por incapacidad laboral y que aún presentan una incapacidad temporal, no siendo aún posible evaluar su incapacidad permanente.
Panorama Estadístico de la Incapacidad Laboral
Datos Generales y Causas Comunes
Según los últimos datos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, los españoles estamos de baja por enfermedad una media de 41,2 días al año.
Las enfermedades musculoesqueléticas son las principales causas de incapacidad temporal en España, alcanzando un 73% del total de enfermedades profesionales, según un estudio elaborado por un equipo multidisciplinar de la Universidad de Castilla-La Mancha y el Servicio Canario de Salud. Las lumbalgias, tendinitis o el síndrome del túnel carpiano son los diagnósticos más comunes que, en ocasiones, son resultado de malas prácticas en la manipulación de cargas en el trabajo o posturas forzadas.
En segundo lugar, la gripe es el virus que más absentismo laboral provoca en España con 1 de cada 5 bajas laborales. No hay que olvidar que este virus tan cotidiano supuso en la última temporada, hasta febrero de 2018, un total de 472 fallecimientos como apunta un informe del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España.
Por último, los trastornos mentales, en especial la ansiedad, la depresión y el estrés, suponen hasta el 50% de las bajas laborales, según palabras de Juan Pablo Riesgo en el XIV Congreso “Horizonte 2020: organizaciones más humanas que generan valor”. El gasto total, junto con los costes no médicos directos (cuidadores del entorno afectivo del paciente), los costes médicos directos (7,3%), las hospitalizaciones (19,1%), los medicamentos (15,6%), etc, representaron casi el 1% del PIB de la población española en 2002.
Monitoreo y Estudios en Chile
Organismos como la SUSESO, la Superintendencia de Salud y FONASA, en colaboración con las ISAPRES, realizan un monitoreo constante de la situación de las licencias médicas y subsidios por incapacidad laboral en Chile.
Se reúnen y consolidan anualmente estadísticas de Licencias Médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral Curativos de Origen Común para beneficiarios de FONASA y de las ISAPRES. Estos informes, elaborados en años como 2024, 2023, 2022, 2021, 2020, 2019, 2018, 2017, 2016, 2015, entre otros, incluyen análisis sobre la evolución del gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral de cargo de los seguros previsionales de salud y del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios (FUPFS), indagando sobre el gasto en Subsidios por Enfermedad Común y Medicina Curativa, Maternal y por Enfermedad Grave del Hijo(a) Menor de Un Año, buscando explicaciones a los factores que determinan el aumento del gasto.
Estudios específicos muestran el comportamiento de las licencias médicas curativas y por Enfermedad Grave del Hijo Menor de un año (EGHM) tramitadas por el Sistema Isapre en diversos años, analizando la cantidad de licencias, su evolución, la intensidad de uso por los trabajadores, la duración promedio, los indicadores sobre los días reducidos y rechazados, y la distribución por sexo.
Además, se han generado nuevos productos estadísticos, como las estadísticas CAEC en Isapre (2016), que detallan el número de casos por Isapre y estado del beneficio; la cobertura y gasto de casos con beneficio CAEC; los casos con beneficio CAEC por principales grupos de diagnósticos CIE-10; el monto facturado, la evolución de casos y el gasto según tipo de trasplantes, tramos de edad y prestadores privados.
Un trabajo realizado en julio de 2006 dio cuenta de la evaluación de una década de operación de estos beneficios, tanto en el sector Isapre como en el Fonasa, lo que demuestra la continuidad en el análisis de estas prestaciones.
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