La accesibilidad en el macroambiente de la salud es un concepto fundamental que abarca la capacidad de todas las personas para acceder a servicios sanitarios de calidad de manera equitativa y sin barreras. Esta no solo se refiere a la eliminación de obstáculos físicos, sino también a la superación de impedimentos de tipo sensorial, cognitivo, organizacional, geográfico, socio-cultural y económico. Garantizar la accesibilidad universal es una obligación legal y un pilar esencial para edificar un sistema de salud que responda a las necesidades de toda la ciudadanía, fomentando la inclusión y la dignidad humana.
La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU, en su artículo 25, subraya el derecho de este colectivo “a gozar del más alto nivel posible de salud”, lo que implica una asistencia sanitaria accesible, de calidad, lo más cercana posible y con servicios específicos. Este principio se extiende a toda la población, incluyendo personas mayores, mujeres embarazadas, padres con carritos de bebé y cualquier individuo que pueda enfrentar una barrera.
Conceptualización de la Accesibilidad y la Calidad Asistencial
Definición de Accesibilidad
La accesibilidad se refiere a la facilidad con la que se puede obtener un servicio de salud, considerando factores geográficos, de horario, económicos, culturales y de otro tipo. Es la puerta de entrada al resto de los valores fundamentales de la Atención Primaria (AP). Según el modelo descrito por Barbara Starfield, la accesibilidad, junto con la continuidad, la coordinación, la atención centrada en la persona y la orientación hacia la comunidad, constituyen valores esenciales que deberían guiar la AP.
Las medidas destinadas a mejorar la accesibilidad no deben enfocarse únicamente en atraer a la población reacia a esperar, sino en adecuar los servicios a las necesidades de salud de la población con una perspectiva de equidad. En esencia, la accesibilidad es una dimensión cuya consecución depende de la estructura del sistema de salud, su dotación presupuestaria y de profesionales, así como de sus modos de funcionamiento y cultura organizativa.
La Calidad Asistencial según la OMS y OPS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad asistencial como la medida en que los servicios de salud mejoran los resultados de salud deseados para individuos y poblaciones. Para lograrlo, la atención médica debe ser segura, efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en las personas. La OMS reconoce seis dimensiones básicas de la calidad asistencial:
- Seguridad: Minimizar el riesgo de daño a los usuarios.
- Efectividad: Brindar servicios basados en la evidencia que generen los efectos deseados.
- Eficacia: Lograr la efectividad maximizando el rendimiento de los recursos y evitando su mal uso.
- Accesibilidad: Facilidad para obtener servicios de salud considerando diversos factores.
- Centrado en la persona: Tomar en cuenta deseos, preferencias y cultura de los usuarios.
- Equidad: Brindar servicios a todos por igual, sin distinciones.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) complementa esta definición, considerando la calidad de los servicios de salud como una atención centrada en las personas, sus familias y comunidades, garantizando seguridad, efectividad, oportunidad, eficiencia y acceso equitativo. El cumplimiento de estos atributos depende de la disponibilidad, organización y gestión de los servicios.
Acceso y Accesibilidad: Distinciones Fundamentales
El Derecho al Acceso a la Salud
El derecho a la salud significa que los gobiernos y autoridades públicas establezcan políticas y planes de acción destinados a que todas las personas tengan accesibilidad a la atención en salud. La OMS establece que el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan “acceso”, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades. Asimismo, los medicamentos deben ser de calidad, seguros, eficaces y asequibles.
Como antecedente histórico del derecho a la accesibilidad se encuentra el derecho al acceso, que inicialmente se reconocía en tratados internacionales sobre discriminación racial para el uso de servicios públicos en general.
La Accesibilidad como Derecho Humano y Principio Jurídico
La accesibilidad puede ser considerada como un principio jurídico, una directriz que debe ser respetada y garantizada por el sistema jurídico. También puede ser vista como parte del derecho a la no discriminación, implicando que la no accesibilidad supone discriminación y vulneración. En este sentido, la accesibilidad es un derecho que, por su propia naturaleza, es inherente al ser humano y, por lo tanto, exigible ante la autoridad competente.
La Suprema Corte de Justicia de la Nación apoya la postura donde la accesibilidad es un derecho humano, incluso en relación con las personas con discapacidad, estableciendo que “el derecho humano a la accesibilidad desde la perspectiva de la discapacidad, se centra en aquellos aspectos externos a la persona con discapacidad, esto es, el entorno físico”. Esta tesis puede ser aplicable a personas con otras comorbilidades. Poder acceder a los componentes de un tratamiento completo es fundamental para todas las personas.
Un derecho se queda en una mera norma programática si no tiene un mecanismo para hacerlo efectivo. Para una efectiva accesibilidad, es fundamental que la salud no sea judicializada, sino que las políticas consideren el entorno social y no solo aumenten los presupuestos. La equidad en el derecho a la salud implica que los servicios sanitarios sean financiados por impuestos y no por el pago de cuotas de sus usuarios.
Atención Primaria de la Salud
Tipos y Determinantes de la Accesibilidad Universal en Salud
La accesibilidad universal en el ámbito sanitario no es solo una obligación legal, sino un pilar fundamental para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y equitativa. Un hospital, un centro de salud o cualquier espacio de asistencia sanitaria debe ser un lugar donde cualquier paciente o usuario se sienta seguro y pueda recibir atención sin obstáculos. La falta de accesibilidad puede generar estrés, impedir el acceso a servicios sanitarios esenciales y vulnerar derechos.
Dimensiones de la Accesibilidad en Entornos Sanitarios
Existen diferentes tipos de accesibilidad que deben ser considerados para una atención integral:
- Accesibilidad Física: Implica la eliminación de barreras arquitectónicas para personas con movilidad reducida, como rampas, ascensores adaptados, espacios amplios en consultas y hospitalización, y baños adaptados.
- Accesibilidad Sensorial: Se refiere a las soluciones para personas con discapacidad auditiva (ej. bucles de inducción magnética, señalización luminosa de alarmas) y discapacidad visual (ej. señalética en braille y altorrelieve, pavimentos podotáctiles, información en formatos alternativos).
- Accesibilidad Cognitiva: Consiste en medidas para facilitar la comprensión del entorno y la información a través de señalética clara con pictogramas universales, información en lectura fácil y pautas claras de circulación.
Determinantes de la Accesibilidad en los Sistemas de Salud
Carlos Alberto Díaz identifica varios determinantes que influyen en la accesibilidad de los sistemas de salud:
- Determinantes Organizativos: Se refieren a la programación de servicios, gestión de turnos, y formas de acceso a la atención urgente y emergente.
- Determinantes Geográficos: Implican los problemas de acceso relacionados con el emplazamiento de los centros de salud en ciudades (recorridos y medios de transporte) y las distancias en zonas rurales.
- Determinantes Sociales y Culturales: Fuertemente relacionados con la educación de la población, así como factores como la etnia y raza, que pueden influir en la búsqueda y obtención de asistencia.
- Alfabetización Digital, Redes y Sistemas de Información: La calidad y disponibilidad de la información a través de medios digitales y tradicionales afecta cómo los pacientes acceden a servicios de salud.
- Modelos de Financiamiento y Pago: Incluyen la cobertura de seguros de salud, el "gasto de bolsillo", y el pago de coseguros y copagos, que impactan directamente la atención de los pacientes.
La accesibilidad también depende de la disponibilidad de profesionales de la salud, en términos de cantidad, capacitación y disposición para trabajar, factores cruciales para garantizar una atención oportuna. En una concepción integral de la accesibilidad, se puede entender como la convergencia de diferentes factores dentro de un mismo contexto. Aunque los servicios estén disponibles y haya unidades de salud, es esencial que las personas tengan la capacidad de ir a esos lugares y asumir los costos asociados.
Evaluación de la Accesibilidad y Calidad en Salud
Indicadores Clave para Medir la Calidad Asistencial
Para evaluar y garantizar la calidad en los servicios de salud, se utilizan diversos criterios y parámetros específicos que permiten valorar el desempeño del sistema sanitario y asegurar una atención efectiva, segura y equitativa:
- Indicadores de Seguridad del Paciente: Tasa de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), frecuencia de eventos adversos y errores médicos, cumplimiento de protocolos de bioseguridad.
- Indicadores de Efectividad Clínica: Adherencia a guías de práctica clínica basadas en evidencia, resultados en la salud del paciente (tasas de recuperación y mortalidad), calidad en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
- Indicadores de Accesibilidad: Tiempo de espera para consultas, exámenes y cirugías, cobertura de servicios de salud según ubicación geográfica, disponibilidad de personal de salud y tecnología médica.
- Indicadores de Oportunidad en la Atención: Tiempo promedio de atención en urgencias, intervalo entre la detección de una enfermedad y el inicio del tratamiento, cumplimiento de tiempos de referencia y contrarreferencia.
- Indicadores de Eficiencia en el Uso de Recursos: Relación costo-beneficio de los tratamientos, uso racional de insumos y medicamentos, tiempo de ocupación de camas hospitalarias.
- Indicadores de Atención Centrada en el Paciente: Nivel de satisfacción de los pacientes con la atención recibida, respeto a la dignidad y derechos de los pacientes, calidad de la comunicación entre el personal médico y el paciente.
- Indicadores de Equidad en Salud: Diferencias en el acceso y uso de servicios según nivel socioeconómico, cobertura de salud en poblaciones vulnerables, proporción de atención brindada a grupos minoritarios o con discapacidad.
- Indicadores de Continuidad de la Atención: Coordinación entre niveles de atención (primaria, secundaria y terciaria), seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, tasa de reingresos hospitalarios evitables.
Desafíos y Barreras en la Accesibilidad
La falta de universalidad real en el derecho a la asistencia sanitaria representa una barrera significativa para la accesibilidad. Sin embargo, la existencia de un derecho formal no garantiza automáticamente un derecho efectivo, debido a barreras sanitarias como la falta de profesionales o horarios limitados, y extrasanitarias como la precariedad laboral o la sobrecarga de cuidados en el hogar.
En promedio, una tercera parte de las personas en los países de las Américas no buscan atención en salud en institutos públicos debido a barreras organizativas y financieras, es decir, largos tiempos de espera, horas de atención inadecuadas, falta de personal de salud y escasez de medicamentos e insumos. Por ello, el mayor gasto en salud es aquel que llamamos “gasto de bolsillo”. Existe un servicio de salud, pero este servicio es ineficiente para abastecer la demanda existente, y una atención ineficiente también viola el derecho humano a la salud.
La Accesibilidad en el Contexto de Enfermedades Crónicas: El Caso de la Diabetes
Impacto de la Accesibilidad en el Manejo de la Diabetes
La diabetes (DM) está siendo considerada como una enfermedad social, no solo por su elevada frecuencia, sino también por el costo económico que representa para los gobiernos y las familias de las personas que la padecen. La importancia que tienen los conceptos de acceso y accesibilidad repercuten directamente en la calidad de vida que tendrán las personas que viven con diabetes. Para controlar la diabetes se requiere una serie de insumos para que las personas mantengan su glucosa en rango y eviten complicaciones, incluyendo glucómetros, tiras reactivas, lancetas, insulina, glucagón y educación en diabetes.
La OMS ofrece tres dimensiones que ayudan a conceptualizar cómo se puede lograr el acceso a la atención en diabetes:
- Asegurar la cobertura sanitaria para toda la población.
- Incluir en esta cobertura la gama completa de servicios de atención en diabetes.
- Hacer que los costes de dicha gama de servicios proporcionados sean asequibles para todos.
En materia de diabetes, es especialmente importante que la atención sea adecuada a nivel de atención primaria, donde se atiende a la mayoría de las personas con esta condición.
Barreras Específicas y Discriminación
En general, los países de bajos recursos tienen sistemas sanitarios públicos básicos que son gratuitos o bien con un coste mínimo que permite atender a la mayoría de la población. A pesar de ello, hay varios componentes necesarios para la atención en diabetes que no suelen proporcionarse debido a su alto coste, por lo que carecen de acceso a tratamientos y medicamentos esenciales. Cuando un país no suministra los insumos básicos de atención en los sistemas sanitarios públicos, estos solo se pueden obtener a precios superiores a través de farmacias privadas, pagándolos del propio bolsillo.
Estudios de la International Diabetes Federation comprueban que la accesibilidad a tiras reactivas de glucosa en sangre puede significar la diferencia entre un futuro sano con diabetes o uno de alto riesgo de desarrollar complicaciones irreversibles, pero el alto coste de esta monitorización lleva a que su uso sea poco frecuente en países con menos recursos. Lamentablemente, en países de bajos recursos, muchas veces no se llega ni siquiera a la accesibilidad porque el acceso en materia de salud no está aún protegido.
La discriminación es un tema de suma relevancia, ya que si la persona con diabetes ve desprotegido su derecho a la salud, se generan otras consecuencias basadas en su padecimiento. Una de ellas es la esfera social, donde existe un deterioro en las relaciones sociales. El hecho de tener hábitos de alimentación distintos lleva a las personas con diabetes a dejar de hacer ciertas actividades o sentirse relegadas. En el ámbito laboral, el rendimiento puede bajar, lo cual puede desencadenar diversas situaciones de ausentismo.
Estrategias para una Accesibilidad Efectiva y Sostenible
Para cumplir con los objetivos y la esencia de la accesibilidad, es sustancial considerar el contexto en el que las personas viven, y así contemplar las necesidades, no solo de grupos poblacionales específicos, sino desde una perspectiva que considere características de condiciones y barreras a las que se pueden enfrentar diversos grupos poblacionales. La accesibilidad tiene un carácter transversal y se vincula con diferentes materias reguladas por diversos ordenamientos jurídicos.
Para hacer efectiva la accesibilidad en materia de salud, y en específico, para las personas que viven con diabetes, es indispensable una participación multidisciplinaria en la que estén el gobierno, las instituciones de salud, el personal de salud y la población que vive con cualquier tipo de diabetes. Las políticas deben considerar el entorno social y no solo aumentar los presupuestos en materia de salud. Debemos acercar los centros de salud a las zonas rurales y de difícil acceso, y no concentrarlos en las zonas urbanas.
Asimismo, se debe asegurar la igualdad de oportunidades en el acceso, sin importar el tipo de condición de salud que tenga la población. Se debe tratar de acercar la educación y la parte preventiva y no solo atender a la curativa, y cuando esta sea necesaria, se debe otorgar el mejor tratamiento posible.
La mejora de la calidad de los sistemas de salud es crucial para evitar millones de defunciones y mejorar la vida de las personas. La OMS colabora con los Estados Miembros para implementar enfoques nacionales y planes operativos que mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes. La optimización de la calidad de los servicios de salud es un proceso continuo que implica la participación activa de los proveedores de atención médica, los pacientes y otros actores clave.
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