La atención posparto es un período crucial para la salud y el bienestar tanto de la madre como del recién nacido. Las visitas domiciliarias, especialmente aquellas realizadas por matronas y otros profesionales de la salud, representan una estrategia fundamental para asegurar un seguimiento adecuado y prevenir complicaciones a largo plazo.
La Importancia de la Atención Posparto a Domicilio
Desafíos Comunes en el Período Posparto
Es habitual que las madres y los recién nacidos presenten problemas de salud o que se hagan evidentes en las semanas posteriores al parto. Estos desafíos pueden ser de diversa índole:
- Para las madres, estos problemas incluyen la hemorragia posparto (pérdida excesiva de sangre), la fiebre y la infección, el dolor abdominal y de espalda, la secreción anormal (flujo vaginal abundante o maloliente), la tromboembolia (un coágulo de sangre) y las complicaciones urinarias (incapacidad para controlar las ganas de orinar). Además, pueden surgir problemas psicológicos y mentales como la depresión posparto, y muchas madres también podrían necesitar apoyo para establecer la lactancia materna.
- Los recién nacidos tienen riesgo de morir a causa de infecciones (podrían verse muy afectados por las infecciones), asfixia (dificultades para respirar, causadas por la falta de oxígeno) y parto prematuro (nacer antes de tiempo).
Por Qué Son Cruciales las Visitas Domiciliarias
Las visitas domiciliarias por parte de sanitarios profesionales o no profesionales en el período posparto temprano podrían impedir que los problemas de salud se prolonguen a largo plazo, con efectos sobre las mujeres, los recién nacidos y sus familias. Estas visitas evitan que los problemas de salud se vuelvan crónicos y con efectos a largo plazo, asegurando una detección y manejo oportunos de las complicaciones maternas y la morbilidad neonatal.
Evidencia Científica sobre las Visitas Domiciliarias
Una revisión sistemática, como la realizada por Cochrane, ha evaluado el impacto de los programas de visitas domiciliarias posparto, considerando diferentes calendarios de visitas en las semanas posteriores al parto. El objetivo principal de esta revisión fue evaluar los efectos de los diferentes programas de visitas domiciliarias sobre la mortalidad materna y neonatal durante el período posparto temprano.
Metodología de la Revisión Cochrane
La revisión se centró en la frecuencia de las visitas domiciliarias (cuántas visitas en total) y el momento (cuándo empezaron las visitas). Se realizaron búsquedas exhaustivas en bases de datos como el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (hasta el 19 de mayo de 2021), así como en las listas de referencias de los estudios identificados. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.
- Criterios de inclusión: Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluidos los ECA por conglomerados, los ensayos cuasialeatorizados y los estudios disponibles solo como resúmenes, que compararon diferentes intervenciones de visitas domiciliarias e incluyeron a participantes en el período posparto temprano (hasta 42 días después del parto).
- Criterios de exclusión: Se excluyeron los estudios en los cuales las mujeres se incluyeron y recibieron una intervención durante el período prenatal (incluso cuando la intervención continuó en el puerperio) y los estudios que solo incluyeron mujeres de grupos de alto riesgo específicos (p.ej., mujeres con problemas de consumo de alcohol o drogas).
La revisión incluyó 16 ensayos aleatorizados con datos sobre más de 12 080 mujeres, realizados en países de todo el mundo, tanto en contextos de ingresos altos como bajos. En los ámbitos de ingresos bajos, las mujeres que recibieron atención habitual podrían no haber recibido atención puerperal adicional después del alta hospitalaria temprana.
Los ensayos se centraron en tres tipos amplios de comparaciones: programas que incluyeron más o menos visitas posparto a domicilio (cinco estudios), programas que incluyeron diferentes modelos de atención (tres estudios) y controles posparto en el hogar versus en instituciones hospitalarias (ocho estudios). En todos los estudios incluidos, excepto en cuatro, la atención puerperal a domicilio fue proporcionada por profesionales sanitarios. El objetivo general de estas intervenciones fue evaluar el bienestar de madres y neonatos, y proporcionar educación y apoyo, aunque algunas tuvieron objetivos más específicos como fomentar la lactancia materna o proporcionar apoyo práctico.
Principales Hallazgos y Limitaciones
Para la mayoría de los desenlaces, solo uno o dos estudios proporcionaron datos, y en general los resultados fueron inconsistentes. La certeza de la evidencia se consideró baja o muy baja según el método GRADE, debido a la variedad de desenlaces informados, la forma en que se midieron y la considerable variación en las intervenciones y condiciones de control entre los estudios.
- Salud materna y neonatal: La evidencia sobre si las visitas a domicilio redujeron las muertes de los recién nacidos o los problemas de salud graves de la madre fue muy incierta (evidencia de certeza muy baja para la mortalidad materna y neonatal). En un ECA por conglomerados que comparó la atención habitual con la atención individualizada por parte de matronas, prolongada hasta tres meses después del parto, podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad neonatal (RR 0,97; IC del 95%: 0,85 a 1,12; un estudio, 696 neonatos). Un estudio indica que puede haber poca o ninguna diferencia entre las visitas domiciliarias y el cribado telefónico en la morbilidad neonatal hasta los 28 días (RR 0,97; IC del 95%: 0,85 a 1,12; un estudio, 696 mujeres).
- Salud mental y satisfacción materna: La salud física y psicológica de las mujeres no mejoró consistentemente con los esquemas más intensivos de visitas a domicilio. Las puntuaciones medias de depresión puerperal medidas con la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) podrían ser ligeramente más altas (peores) con más visitas domiciliarias, aunque la diferencia en las puntuaciones no fue clínicamente significativa (diferencia de medias [DM] 1,02; IC del 95%: 0,25 a 1,79; dos estudios, 767 mujeres; evidencia de certeza baja). Sin embargo, la atención más individualizada mejoró la salud mental de las mujeres en un estudio, y la proporción de mujeres con puntuaciones de la EPDS ≥ 13 a los cuatro meses probablemente se reduce con la atención individualizada (RR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,86; un estudio, 1295 mujeres). En cuanto a la satisfacción materna, dos análisis separados indicaron resultados contradictorios, pero en un estudio el apoyo adicional proporcionado por los visitadores médicos se asoció con un aumento de las puntuaciones medias de satisfacción (DM 14,70; IC del 95%: 8,43 a 20,97; un estudio, 280 mujeres; evidencia de certeza baja). La satisfacción materna con la atención puerperal podría ser mejor con las visitas domiciliarias (RR 1,36; IC del 95%: 1,14 a 1,62; tres estudios, 2368 mujeres).
- Lactancia materna y uso de atención sanitaria neonatal: Un mayor número de visitas a domicilio podría haber animado a más mujeres a dar el pecho de forma exclusiva a sus hijos y a estar más satisfechas con su atención posparto. El uso de la atención sanitaria para el neonato podría disminuir con más visitas domiciliarias (RR 0,48; IC del 95%: 0,36 a 0,64; cuatro estudios, 1365 neonatos) y podría aumentar la lactancia materna exclusiva a las seis semanas (RR 1,17; IC del 95%: 1,01 a 1,36; tres estudios, 960 mujeres; evidencia de certeza baja).
Beneficios de la leche materna
En resumen, aumentar el número de visitas posparto a domicilio puede promover la salud del recién nacido y la lactancia materna exclusiva, y una atención más individualizada podría mejorar los resultados de las mujeres, especialmente en aspectos de salud mental. La satisfacción de las madres también podría ser mayor con las visitas domiciliarias en comparación con las revisiones hospitalarias.
Referencia de la revisión Cochrane: Yonemoto N, Nagai S, Mori R. Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 7. Art. No.: CD009326. La traducción fue realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano.
Programas de Visitas Domiciliarias: Perfil y Elegibilidad
¿Quién Realiza las Visitas Domiciliarias?
Un visitador domiciliario capacitado visita tu casa para conocerte a ti y a tu familia. Este visitador suele ser un enfermero, un trabajador social u otro profesional debidamente capacitado, incluyendo por supuesto a las matronas, quienes juegan un papel central en la atención materna y neonatal.
¿Quién Puede Participar en un Programa de Visitas Domiciliarias?
Los programas de visitas domiciliarias financiados por la HRSA (Health Resources and Services Administration) generalmente atienden a mujeres embarazadas, bebés y niños de hasta 5 años en comunidades con altas necesidades. No obstante, los diferentes programas locales tienen distintas pautas sobre quién puede participar, según las necesidades particulares de sus comunidades. La mejor manera de averiguar si se es elegible es contactar a un programa local, donde un coordinador de inscripción preguntará sobre la situación personal.
Un Modelo de Atención: La Unidad de Hospitalización Domiciliaria Gineco-Obstétrica del HCSBA
La medicina del futuro, que llega directamente al hogar, se materializa en unidades como la del Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) en Chile, que brinda un ejemplo concreto de cómo se implementan las visitas domiciliarias.
Origen y Composición de la Unidad
A raíz de una necesidad generada tras un incendio que afectó al hospital en enero de 2021, ese mismo año nació una nueva unidad en el HCSBA: la Unidad de Hospitalización Domiciliaria Gineco-Obstétrica. Esta iniciativa fue el resultado de muchos esfuerzos, revisando modelos de otras unidades y promoviéndola activamente con el cuerpo médico, según la Dra. Kathy Huenchullán, ginecóloga de la unidad. Actualmente, está conformada por cinco funcionarias: Paz García, Natalia Cabezas y María Isabel Barahona (matronas); la Dra. Kathy Huenchullán (ginecóloga); y Estefani Valdés (TENS).
Paz García, matrona encargada de la unidad, enfatiza que este modelo representa "la medicina del futuro, que es la que llega al hogar".
Servicios Ofrecidos y Alcance Geográfico
A la fecha, la unidad ofrece prestaciones de lunes a domingo para pacientes de Ginecología, Puerperio, Alto Riesgo Obstétrico y gestantes que se mantienen en sus casas. Su servicio abarca las comunas de Santiago, Estación Central, Cerrillos y Maipú.
- Servicios principales: Realizan curaciones post cirugía de cáncer de mama, administración de medicamentos, control de recién nacido, toma de examen de sangre u orina, educación sobre diferentes temas de salud, seguimiento a usuarias de Ley Dominga (ley de acompañamiento), revisión de casos con inasistencia a controles, y cuidados de fin de vida, entre otros.
Proceso de Derivación y Operativa Diaria
Para acceder a este servicio, las pacientes deben ser derivadas por los médicos y médicas del Servicio de la Mujer y el Recién Nacido. Además, las matronas se apoyan en sus colegas de las otras unidades para conocer los casos que podrían ingresar y necesitar atención domiciliaria.
La cantidad de usuarias que se atienden al día es variada, pero pueden alcanzar un máximo de siete visitas. La frecuencia de la atención a cada paciente también depende de la prestación y sus necesidades. Por ejemplo, hay pacientes con tratamiento antibiótico que requieren visitas diarias hasta que terminen sus medicamentos, mientras que otras, con curaciones o administración de venofer (hierro endovenoso), pueden espaciarse las visitas a día por medio.
- Roles clave:
- Matronas de rutas (María Isabel y Natalia): Se dedican a realizar atenciones a pacientes con citaciones derivadas por interconsulta, facilitando el tránsito desde la hospitalización a su casa. Trabajan en turno, rotando las visitas cada dos días.
- TENS (Estefani Valdés): Los lunes y martes se dedica a temas administrativos, apoyando a la matrona coordinadora, revisando insumos y bolsos. De miércoles a viernes, va a ruta, controlando signos vitales, asistiendo a la matrona en curaciones, preparando medicamentos, brindando cuidados paliativos y dando indicaciones.
- Ginecóloga (Dra. Huenchullán): Realiza visitas según necesidad de los casos.
- Rutina diaria: Los días de semana, el equipo de ruta sale cerca de las 9:30 horas a terreno, mientras que los fines de semana y festivos es a las 10:30 horas. Una vez que terminan su ruta, vuelven al HCSBA para realizar una serie de labores administrativas, como llenar planillas para las estadísticas mensuales, registrar los procedimientos, entregar el turno e informar sobre los insumos utilizados o el préstamo de equipos a pacientes.
La matrona María Isabel, además de su labor clínica en los domicilios de las pacientes, también tiene un área de gestión. Dentro de lo que le corresponde atender, se incluyen casos de embarazadas con alguna enfermedad que necesitan continuar su tratamiento en casa, como antibióticos, seguimiento por hipertensión o indicación de fierro endovenoso. Son pacientes de mediana complejidad que pueden mantener su hospitalización en casa, previo al alta.
Impacto y Valoración del Programa
Según las estadísticas, esta unidad ha atendido a más de 500 usuarias en el presente año, y se calcula que desde su implementación ya van más de 2.400 atenciones. La unidad ha tenido una importante aprobación desde su puesta en marcha. Estefani Valdés señala que las usuarias "lo agradecen bastante, siempre dicen que están muy conformes con el trabajo. Siempre hemos recibido comentarios positivos". María Isabel añade que "se genera un lazo de confianza diferente. Quedan bien contentas y satisfechas con la atención".
La Dra. Huenchullán destaca que las funcionarias "se animan por vocación y por amor al paciente, porque tienen un objetivo y un propósito". María Isabel concluye que este enfoque representa "avanzar en lo que es salud y acercarse realmente a la usuaria y su familia".
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