La Visita Domiciliaria Integral y la Prevención de Úlceras por Presión

Las úlceras por presión (UPP) son uno de los problemas más comunes en la práctica médica diaria, especialmente en pacientes con movilidad reducida o en situación de dependencia. La prevención de su desarrollo es crucial para lograr un mayor grado de independencia del paciente, potenciar el autocuidado, educar al cuidador y mejorar la calidad de vida en el contexto domiciliario, evitando complicaciones que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

La realización de visitas domiciliarias se ha propuesto como una estrategia eficaz para prevenir el desarrollo de úlceras por presión en pacientes adultos mayores con cuidados paliativos, permitiendo identificar tempranamente los factores de riesgo y las complicaciones.

¿Qué son las Úlceras por Presión (UPP)?

Las úlceras por presión son lesiones que se producen en zonas de piel afectadas por una misma posición durante mucho tiempo. Lo más habitual es que se formen en aquellas áreas donde los huesos están más cerca de la piel, como tobillos y caderas. Esta dolencia es típica de personas enfermas, aquellas que utilizan sillas de ruedas o están encamadas, y pueden derivar en infecciones graves que representan un riesgo para la vida del enfermo.

Causas de las Úlceras por Presión

La causa principal de una úlcera en la piel es la falta de irrigación sanguínea adecuada a una zona del cuerpo. Cuando no llega la cantidad necesaria de sangre, la piel de esa zona muere. Las personas que permanecen en cama por periodos prolongados ejercen presión constante sobre ciertas áreas de su cuerpo, lo que las hace proclives a desarrollar estas heridas.

Síntomas y Diagnóstico

Los síntomas de las UPP se reconocen con facilidad e incluyen:

• Piel agrietada o desgarrada.
• Llagas en la piel.
• Pérdidas de sangre en las zonas afectadas.
• Cambios en el color de la piel.
• Hinchazón.
• Aparición de zonas sensibles.

El diagnóstico se realiza a simple vista mediante un examen exhaustivo de la piel por parte de un especialista en enfermería o medicina, quien determinará el nivel de las úlceras.

Tratamiento y Prevención de las UPP

Existe una gran variedad de tratamientos para las úlceras por presión, cuya eficacia y duración varían según el nivel de la úlcera. Las úlceras más avanzadas suelen curarse lentamente, por lo que el tratamiento anticipado y la prevención son fundamentales. Las recomendaciones clave para el cuidado y prevención incluyen:

• Cambiar de posición al paciente a menudo (al menos cada dos horas si está encamado o en silla).
• No vestir al paciente con ropa ajustada.
• Proteger los puntos de presión con cremas y parches específicos.
• Fomentar el ejercicio o movilizaciones corporales, incluso si el paciente está encamado.
• Mantener una alimentación rica en proteínas (huevos, leche, carne, pescado, etc.).
• Asegurar una hidratación frecuente.
• Limpiar la llaga con agua y aplicar el tratamiento médico prescrito en cada higiene corporal.
• Mantener la piel siempre limpia.
• Usar almohadas o dispositivos similares para disminuir la presión en las zonas de riesgo.

La Visita Domiciliaria como Estrategia de Salud

Definición y Propósito de la Atención Domiciliaria

La atención domiciliaria se define como el tipo de asistencia o cuidados que se prestan en el domicilio de pacientes que, debido a su estado de salud o a su dificultad de movilidad, no pueden desplazarse a un centro de salud. Gracias al desarrollo de tecnologías móviles (como oxigenoterapia, dispositivos intravenosos o monitores), es posible ofrecer asistencia sanitaria integral en el hogar, fuera de centros de salud u hospitalarios. Esta modalidad exige que el profesional sanitario revise y actualice los protocolos de actuación para diversas situaciones que puedan presentarse.

La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios, especialmente para aquellos con dificultades de acceso a servicios médicos.

La Visita Domiciliaria Integral (VDI)

La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia de atención de salud integral que se lleva a cabo en el propio domicilio del paciente, su familia y/o cuidador, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales y espirituales, facilitando el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente.

Es fundamental diferenciar la VDI de una atención de salud domiciliaria simple, que está más enfocada en la enfermedad del paciente y en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. También se distingue de una visita epidemiológica, que es una actividad programada para investigar un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia o un evento de riesgo para la población, y que no necesariamente implica un componente integral de atención familiar.

Contexto de Cuidados Paliativos

La Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptando la definición de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos, describe estos cuidados como el «cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas, así como de problemas psicológicos, sociales y espirituales, es primordial». Este enfoque busca mejorar la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento mediante una evaluación y tratamiento impecables del dolor y otros problemas, sean físicos, psicológicos o espirituales. La estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud tiene como misión mejorar la calidad de la atención a pacientes en situación avanzada/terminal y sus familiares, promoviendo una respuesta integral y coordinada del sistema sanitario a sus necesidades.

Historia de la Visita Domiciliaria

La visita domiciliaria tiene una larga historia, nacida junto a la cama del enfermo con una connotación biopsicosocial. Relatos históricos, como los papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad, ya describen esta práctica, donde el médico revisaba al enfermo, analizaba la situación y consultaba a los dioses antes de emitir un diagnóstico. En Chile, la década de 1930 marcó un hito con mujeres que, ejerciendo roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, comenzaron a realizar visitas domiciliarias, reconociendo la precariedad de las familias pobres. Esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, haciéndola partícipe del cuidado del paciente, y se centraba en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos.

En la actualidad, las visitas domiciliarias, especialmente en el contexto de pandemias, se han consolidado como una estrategia fundamental para el cuidado de la salud, particularmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado.

Importancia en Medicina Familiar

La medicina de familia se construye a partir de la "narrativa" de innumerables visitas domiciliarias a lo largo de los años, estableciendo un principio de continuidad. El equipo de cabecera acompaña a la familia en su historia de vida, participando en los procesos de salud, enfermedad y crisis. La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología ampliada, que implica recoger síntomas y signos no solo en el ámbito biológico, sino también en los aspectos psicológicos, sociales y familiares del paciente. La clínica se entiende como un conjunto de relaciones que van desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema a abordar.

La VDI es uno de los escenarios más propicios para aplicar esta semiología ampliada, permitiendo ver al individuo en todo su contexto: dónde y con quién vive, sus relaciones y las circunstancias de su acontecer mental. Sin embargo, al ser una actividad invasiva en el espacio privado del hogar, requiere una preparación previa y el establecimiento de un vínculo de confianza con la familia. Esta actividad debe ser planificada y autorizada, con objetivos negociados y compartidos entre el equipo de salud y la familia.

Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, incluyen: conocer el hogar, el entorno y la situación familiar; detectar necesidades, recursos y redes; evaluar a la familia como unidad de cuidado; mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos. Esto permite visualizar a las personas como seres humanos con un problema de salud, y no solo como una patología.

Metodología y Hallazgos en la Prevención de UPP

La propuesta de estudiar la eficacia de las visitas domiciliarias para prevenir las UPP en pacientes adultos mayores con cuidados paliativos, atendidos por el Centro Médico y Rehabilitación San Carlos, se llevó a cabo mediante una investigación cuantitativa, descriptiva y de cohorte longitudinal. Para ello, se realizó una recopilación bibliográfica y documental, junto con información obtenida de historias clínicas que incluían la aplicación de la Escala de Braden.

Los resultados obtenidos en adultos mayores del Centro Médico y Rehabilitación San Carlos revelaron los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de UPP:

• El sexo femenino fue el primer factor de riesgo con un 57%.
• El grupo etario comprendido entre 75 y 84 años representó el 50% de los casos.
• La desnutrición influyó significativamente, con un 47% de los pacientes presentando nutrición inadecuada.
• La incapacidad contribuyó progresivamente a la presencia de UPP, ya que el 17% de los pacientes se encontraban encamados y el 23% en silla de ruedas.
• El 47% de los adultos mayores estaban expuestos a la humedad, un factor de riesgo adicional.

Las úlceras por presión representan una gran carga de trabajo para el personal sanitario y son uno de los efectos adversos más comunes de la asistencia hospitalaria y domiciliaria. Constituyen un reto considerable para los profesionales de Enfermería debido a la autonomía que les brinda su prevención y tratamiento. Además de disminuir la calidad de vida de los pacientes y sus familias, suponen un incremento del gasto en los sistemas de salud. Por ello, la prevención de su aparición es fundamental, mediante herramientas de detección de riesgo y la utilización de superficies especiales para disminuir la presión en pacientes encamados.

Etapas de una Visita Domiciliaria Integral (VDI)

El proceso de una VDI en Atención Primaria de Salud (APS) se estructura en tres grandes etapas: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.

Planificación

Esta fase inicial implica establecer un contacto con los familiares, el cuidador y/o el paciente para definir los motivos principales de la consulta y justificar la necesidad de la visita, obteniendo su consentimiento verbal. Se deben verificar los datos del domicilio y el contacto telefónico para acordar fecha y hora, y confirmar la presencia de un miembro de la familia o cuidador. Posteriormente, se revisan los antecedentes en la ficha clínica del paciente y se organiza una breve reunión con el equipo de salud que realizará la visita para resumir el caso y sus objetivos. Es crucial coordinar con antelación el transporte.

En esta etapa, se debe tener claridad sobre el motivo de la visita y recopilar todos los antecedentes necesarios. La información de la población identificada debe organizarse, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, garantizar la confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En una segunda fase, se negocian los objetivos con la familia, buscando puntos comunes entre sus intereses y el aspecto sociosanitario del equipo de salud, para asegurar que la visita sea verdaderamente integral y beneficiosa.

Ejecución

La ejecución, que es la segunda etapa, se divide en tres fases:

1. Fase Inicial: Consiste en generar un vínculo de confianza entre el equipo de salud y la familia, observando el entorno familiar y doméstico para adaptarse a las circunstancias y el contexto. Al caminar hacia el hogar, el equipo ya puede observar características del sector como el tráfico, servicios básicos, grado de seguridad y contaminación, lo que proporciona un marco del ambiente de la familia. Dentro del hogar, la observación de elementos estructurales (la casa misma: ordenada, luminosa, etc.) y relacionales (quién abre la puerta, actitudes de los miembros) es fundamental para crear un clima de confianza.
2. Fase de Desarrollo: Se explican los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por sus motivos de consulta y expectativas, y se consensuan los principales problemas, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial para establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento sobre la salud-enfermedad del paciente. Se pueden usar herramientas como el genograma y el ecomapa para evaluar las redes de apoyo. En este momento, se puede educar a la familia y realizar intervenciones si se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente.
3. Fase de Cierre: Se hace una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones y aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Se explicitan los temas pendientes para futuras visitas y se educa sobre cómo acceder a la red de salud ante nuevas necesidades o urgencias. Al regresar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada es una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.

Monitoreo y Evaluación

Esta etapa implica definir al gestor del caso, quien será responsable del seguimiento y la coordinación. Si el caso lo amerita, se presenta en una reunión con el equipo de salud del sector. Se realiza una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas basados en la primera visita. Para ello, es ideal contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad. Finalmente, se efectúa un seguimiento, presencial o no presencial, por parte de los miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.

Otros Factores a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que no siempre son objetivables en una atención ambulatoria:

• Nutrición y hábitos: Observar directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina o refrigerador, preguntar sobre el consumo del día anterior, y detectar la presencia de alcohol o cigarrillos en la vivienda.
• Medicamentos: Objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, identificar vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, y preguntar sobre su almacenamiento o suspensión autónoma.
• Factores de riesgo de caída: Evaluar peligros en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, suelo) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras, pasamanos, cables, seguridad en el baño, alfombras).
• Cuidados del cuidador al paciente: Observar en la práctica la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y trato con el paciente, brindando una oportunidad para corregir técnicas de cuidado in situ.

El Trabajo en Equipo para una VDI de Calidad

En Chile, las VDI en APS son realizadas por profesionales y técnicos del equipo de salud y son una parte esencial de su trabajo. No existe un perfil único ideal para el profesional de VDI, ya que depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Las competencias necesarias se dividen en:

• Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, orientación al logro de objetivos, trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Capacidad para detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.

Es crucial establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla para lograr los cambios esperados. Las funciones de los integrantes del equipo suelen superponerse, convirtiéndolos en agentes de cambio para el autocuidado. Por ello, se enfatiza el trabajo en equipo y la designación de un gestor de casos que coordine el seguimiento y los recursos.

Caso Práctico: Paciente con Úlceras por Presión y Diabetes Mellitus Tipo 2

Un paciente de 83 años (A.G.A.), casado y con tres hijos, reside en su domicilio con su mujer, una asistenta/cuidadora principal y uno de sus hijos. Fue diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2, lo que le ocasionó un deterioro generalizado, incluyendo la aparición de múltiples úlceras por presión (UPP) y una inmovilización completa. Además, presenta retinopatía diabética que le impide ver.

La inmovilidad ha resultado en úlceras de estadios muy avanzados, requiriendo curaciones diarias. El paciente presenta UPP en el trocánter derecho, talón derecho, pie derecho, hallux valgus del pie derecho y trocánter izquierdo, con mala circulación que dificulta la curación. La UPP del pie derecho ha alcanzado el tejido óseo. El paciente solo responde a estímulos dolorosos, es incapaz de hablar, presenta continencia intestinal y trastornos del sueño.

Valoración del Paciente (Modelo de Marjory Gordon)

La valoración se realizó según los patrones de Marjory Gordon, a través de entrevistas con la familia y datos de la historia clínica:

• Patrón Salud: Alteración de la visión, dolor por UPP y pie diabético, cumple tratamiento farmacológico administrado por la cuidadora, higiene personal adecuada. El paciente está postrado en cama, sin poder moverse. Antecedentes de fractura de cadera y hombro derecho; exfumador.
• Patrón Nutrición: Persona muy delgada, alimentado por la cuidadora, falta de apetito, come poco pero frecuentemente. Presenta falta de piezas dentarias y mal olor bucal. Deterioro de la integridad cutánea en ambos trocánteres y pie derecho por UPP, enrojecimiento de la oreja derecha por rozamiento, piel y mucosas secas.
• Patrón Eliminación: Eliminación intestinal cada 48 horas, requiere pañal para la eliminación urinaria. No presenta alteraciones en la frecuencia ni cantidad de orina.
• Patrón Movimiento: Reposo total, incapaz de ir al baño o realizar cualquier actividad por sí solo, requiriendo múltiples almohadas para el descanso nocturno. Dependencia total para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
• Patrón Descanso: Signos evidentes de sueño inadecuado, la cuidadora refiere que no duerme bien por el dolor y requiere medicación.
• Patrón Cognición: Expresa sentimientos faciales de tristeza y dolor con quejidos. Comunicación ineficaz debido a la falta de visión y lenguaje. No es consciente de lo que sucede, solo experimenta dolor y empeoramiento de sus heridas.
• Patrón Autopercepción: Según la familia y cuidadora, es una persona seria con pensamientos negativos (tristeza, pesimismo, falta de esperanza), pero con un fuerte vínculo familiar.
• Patrón Relaciones: Carece de relación con otras personas debido a la falta de visión e incapacidad de hablar.
• Patrón Sexualidad-Reproducción: Ha tenido una única mujer, quien presenta cáncer de mama con metástasis, con quien tuvo 3 hijos y reside en el mismo domicilio.
• Patrón Estrés: La cuidadora refiere cansancio por los cuidados. Existe una situación estresante para el vínculo familiar debido a la condición del paciente y la enfermedad de su mujer.
• Patrón Valores-Creencias: Cristiano religioso y practicante, al igual que su familia.

Plan de Cuidados: Diagnósticos Principales

Basado en la valoración, se identificaron varios diagnósticos de enfermería, priorizándose aquellos con mayor impacto en los síntomas del paciente:

• Deterioro de la integridad tisular (UPP) (00044): Relacionado con el deterioro de la circulación y la movilidad física, manifestado por destrucción tisular. Este diagnóstico se define como la lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
• Insomnio (00095).

La finalidad de este plan fue tratar los problemas reales del paciente y desarrollar cuidados de Enfermería para evitar problemas secundarios derivados del tratamiento farmacológico y el encamamiento.

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