Para el profesional de atención primaria no existe un lugar de atención más propio en cualquier situación (patología aguda, crónica y control de fragilidad) que el domicilio. Se trata del entorno natural de las personas, al que se nos invita no solo para dar respuesta a situaciones que lo requieren, sino también para participar de la privacidad del hogar y de sus vidas. La atención domiciliaria es compleja, pero es una práctica que cumple con el triple objetivo (triple aim) de Berwick et al.: mejora la experiencia del paciente, aporta efectividad y es eficiente. Todo ello se puede encontrar en la nueva obra de semFYC, Guía de Atención Domiciliaria, en la que han participado profesionales que tienen integrada esta modalidad de atención en su quehacer diario y saben de primera mano las dificultades y oportunidades que se pueden encontrar.
Justificación y contexto actual
Dadas las circunstancias sociosanitarias, con el aumento de la prevalencia de patologías crónicas, la atención domiciliaria es el tipo de asistencia que se impone, y debe procurarse desde el rigor propio de la atención primaria. La esperanza de vida ya alcanza los 83 años, y se estima que en las próximas dos décadas llegue a los 86. Este envejecimiento poblacional se asocia irremediablemente a un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, a fragilidad, a dependencia, y también a la soledad. Entre un 5-7% de personas no tienen a quien recurrir si enferman. No hay profesional de atención primaria que no se haya encontrado en esa situación de sentir que deja a algunos pacientes «desamparados» cuando sale del domicilio, aunque se haya hecho todo lo que corresponde.
Paralelamente se está produciendo una transformación en los hospitales hacia la reducción de la hospitalización convencional con el desarrollo de unidades de corta estancia, hospital de día u hospitalización a domicilio. Nacen con la filosofía de reducir costes, evitar complicaciones y también, por supuesto, con el fin de que el paciente se sienta reconfortado en su medio. Pero se necesitan adecuados mecanismos de comunicación y coordinación con atención primaria para que el sistema sea eficiente y se garantice la seguridad del paciente en la transición entre niveles. La aparición de dispositivos de forma fragmentada, que responden a intereses de servicios hospitalarios o simplemente a eficiencia de procesos de gestión, conduce sin remedio a la pérdida de visión de conjunto y a la inequidad para gran parte de la población.
Organización, cartera de servicios y valor añadido
La organización y la cartera de servicios prestados en el domicilio son claves para una asistencia sanitaria y social con valor añadido. Son muchos los pacientes que prefieren ser tratados en casa frente el hospital, estando más satisfechos y presentando menor número de complicaciones. La menor mortalidad en procesos que pueden atenderse en el domicilio frente el hospital también es un aspecto que cobra relevancia, como el menor coste de todo aquello que puede realizarse fuera del hospital. En este sentido, la atención domiciliaria es más necesaria que nunca, pero también está más amenazada que nunca. La necesidad existe, pero el sistema sanitario, y más concretamente la atención primaria, no ha sabido o no ha podido dar respuesta ni con la rapidez ni con la intensidad que se precisaba.
La infrafinanciación y la enorme sobrecarga asistencial lo justifican en gran medida. Ante esta situación, algunos gestores han optado por incorporar nuevos recursos, ajenos a ella, que se van apilando como estructuras independientes (hospitalización a domicilio, unidades de cuidados paliativos, atención urgente, unidades de cronicidad…) dividiendo la atención y disminuyendo la continuidad asistencial. Por proximidad, coherencia y eficiencia la atención domiciliaria debería pivotar sobre la atención primaria. La necesidad de atención y apoyo en el hogar del paciente puede ocurrir de forma gradual o repentina. Puede ser el resultado de un accidente, de un proceso intercurrente o bien de una enfermedad degenerativa a medio o largo plazo. La pérdida de capacidad e independencia puede ser difícil de afrontar, y una presencia de profesionales en el domicilio debe ser percibida como apoyo, no intrusión.
Roles y desafíos de la atención primaria
La atención domiciliaria debe ofrecérsela a los pacientes por los profesionales de atención primaria, quienes están más próximos a la cabecera del paciente y conocen de primera mano sus circunstancias biopsicosociales. Sin embargo, existen dificultades relevantes: sobrecarga asistencial e infrafinanciación presupuestaria y de recursos humanos; escasa presencia de especialistas en enfermería familiar y comunitaria; mínimo despliegue del potencial de la enfermería de atención primaria; falta de soporte informático en domicilio y limitaciones técnicas propias del entorno domiciliario. No olvidemos la competencia que pueden suponer los intereses de servicios hospitalarios y el posible mercado privado.
La atención primaria de nuestro país necesita un impulso basado en tres pilares: mejora del presupuesto, establecimiento de objetivos claros para la mejora del sistema y participación de los actores (ciudadanos y profesionales). El abordaje debe ser multidisciplinar: integrantes de los equipos de atención primaria y unidades de apoyo específicas, diferentes según la comunidad autónoma. Dada la naturaleza de la visita a domicilio, la intervención debe coordinarse entre perfiles sanitarios y sociales, y entre diferentes niveles asistenciales y recursos del territorio. La valoración geriátrica integral y el enfoque proactivo a domicilio de personas mayores desfavorecidas económicamente mejoran la calidad de los cuidados y reducen las urgencias hospitalarias.
Enfoque centrado en la persona y decisiones compartidas
Las herramientas y modelos de asistencia deben buscar eficiencia, calidad y decisiones compartidas con el paciente. En el entorno sanitario es vital realizar una atención centrada en la persona, contando con los valores y las preferencias del paciente. Las decisiones compartidas surgen del diálogo con el paciente y/o su familia, especialmente útiles cuando la evidencia no favorece claramente una alternativa o cuando existen incertidumbres debido a las zonas grises de las decisiones clínicas de alta prevalencia en la atención domiciliaria y en la atención primaria. La Guía de Atención Domiciliaria de semFYC ofrece respuestas y pautas para que la atención en domicilio se mantenga alineada con estos principios.
Visita domiciliaria integral (VDI): qué es y cuándo se utiliza
La VDI es una estrategia de atención integral en el domicilio del paciente, familia y/o cuidador, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo. Una VDI consta de tres etapas: planificación previa, ejecución de la visita y monitoreo y evaluación del caso.
La VDI se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambio de vendajes o fisioterapia limitada. Suele usarse después del alta hospitalaria, aunque la hospitalización no es un prerrequisito, especialmente en personas mayores. También puede aplicarse a pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año, pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave, problemas agudos o crónicos, y, en ocasiones, pacientes terminales. En general, la visita a domicilio se emplea cada vez más para cubrir la demanda de atención crónica y puede reducir significativamente la necesidad de internación institucional cuando se programan visitas domiciliarias y de especialistas adecuadamente.
Componentes prácticos de una VDI en APS
La VDI en APS es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud. No existe un único perfil ideal; depende de los objetivos, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Una VDI bien ejecutada requiere planificación, ejecución y monitoreo con coordinación de transporte, revisión de antecedentes, y definición de objetivos junto al equipo. En la ejecución, se busca generar vínculo, observar el entorno, priorizar problemas biopsicosociales y realizar una valoración clínica inicial. Es útil el uso de herramientas como genograma y ecomapa para entender relaciones y redes de apoyo. En el cierre se sintetizan acuerdos, se verifican indicaciones y se planifica la próxima visita, además de registrar el caso en la ficha clínica con indicaciones o recetas necesarias. El monitoreo implica definir un gestor de caso, responsables del seguimiento y, cuando corresponde, presentar el caso al equipo de salud y realizar evaluaciones periódicas con objetivos realistas.
Durante la VDI también se evalúan aspectos como nutrición y hábitos, medicación, factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario, y cuidados del cuidador en el sitio. El equipo debe contar con un equipamiento básico adaptable a las necesidades específicas de cada visita. El trabajo en equipo es clave: debe fomentarse la interdisciplinariedad y la capacitación en buenas prácticas de VDI para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, aprovechando recursos disponibles y coordinando redes asistenciales.
Situación específica en Chile y programas relevantes
En Chile, la VDI corresponde a una estrategia de atención integral para pacientes, familiares y/o cuidadores en su domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo es favorecer los cuidados en salud mediante una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual y facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo y las redes de apoyo. Es importante diferenciar la VDI de una atención de salud domiciliaria, que está más enfocada en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Existen programas como Chile Crece Contigo y otros para población vulnerable, con diferencias entre centros de salud. En 2006 surge en los centros de APS chilena el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, buscando entregar una atención integral en el domicilio y mejorar la calidad de vida y rehabilitación del paciente.
La VDI presenta beneficios en términos de calidad de vida y reducción de urgencias, con resultados descritos en tablas y figuras de guías. En el ámbito de reembolso, Medicare cubre servicios de cuidados domiciliarios para pacientes que no pueden salir de su casa, con requisitos específicos. Existen modelos de atención domiciliaria en el país que integran múltiples servicios y deben garantizar equidad y continuidad asistencial. Los profesionales de APS deben coordinarse y trabajar en equipo para asegurar la continuidad del cuidado y la conexión con redes de apoyo.
Atención Primaria de la Salud
Tabla: Componentes clave y desempeño de VDI en APS
| Componente | Descripción | Ejemplo práctico |
|---|---|---|
| Planificación | Contacto con familia, definición de motivos, consentimiento y coordinación de transporte | Definir fecha, quién acompaña, revisar ficha clínica |
| Ejecución | Vínculo con la familia, observación del entorno, evaluación biopsicosocial, educación familiar | Genograma, ecomapa, síntesis de acuerdos |
| Monitoreo | Gestor de caso, seguimiento y evaluación periódica | Reuniones de equipo, objetivo realista, registro en ficha |
Reembolso y aseguramiento de continuidad: la atención domiciliaria puede estar cubierta por seguros y programas gubernamentales, con variaciones por región. Son necesarias evaluaciones detalladas (OASIS en ciertos modelos) para justificar la continuidad de cuidados y planificar intervenciones.
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