La Vesícula Biliar en Adultos Mayores: Desafíos y Consideraciones

La vesícula biliar es un órgano pequeño con forma de pera, ubicado en el lado derecho del abdomen, debajo del hígado. Su función principal es almacenar la bilis, un líquido digestivo producido por el hígado que ayuda a descomponer las grasas. Cuando el organismo necesita bilis, como después de comer, la vesícula biliar se contrae y empuja la bilis a través de las vías biliares hacia el intestino delgado.

Los problemas de vesícula biliar se vuelven cada vez más comunes con la edad, causando dolor y problemas digestivos. Comprender las afecciones de la vesícula biliar ayuda a las personas mayores a reconocer los síntomas y las opciones de tratamiento para este problema de salud común. En Estados Unidos, se estima que el 14% de las personas mayores de 20 años tienen cálculos biliares. En mayores de 70 años, su prevalencia es del 30% en mujeres y el 16% en varones, mientras que en mayores de 80 años varía del 38 al 53%.

Cálculos Biliares (Colelitiasis)

Los cálculos biliares son depósitos de materia sólida (predominantemente cristales de colesterol) que se forman en la vesícula biliar. Su tamaño puede variar desde diminutos granos o pequeñísimos cristales hasta el de una pelota de golf. Se forman por una combinación de factores, como la precipitación de colesterol supersaturado o concentrado, estasis de bilis en la vesícula, y una predisposición genética. Normalmente, las sales biliares se encargan de evitar la precipitación del colesterol, pero un desequilibrio puede llevar a su solidificación y formación de cálculos.

Tipos de Cálculos Biliares

• Cálculos de colesterol: Son el componente principal de la mayoría de los cálculos biliares en el mundo occidental. Se forman cuando el hígado secreta un exceso de colesterol, saturando la bilis y creando partículas sólidas que se aglomeran en la vesícula.
• Cálculos pigmentarios: Compuestos de calcio o bilirrubina, son de color negro (formados en la vesícula biliar) o marrón (formados en las vías biliares). Los cálculos pigmentarios negros son más probables en personas con enfermedad hepática alcohólica, cirrosis, personas mayores o aquellos con anemia hemolítica. Los cálculos pigmentarios marrones pueden formarse cuando la vesícula o las vías biliares se inflaman o infectan, o cuando las vías biliares se estrechan.

Factores de Riesgo para la Formación de Cálculos Biliares

Los factores de riesgo incluyen:

• Sexo femenino (debido a la producción de estrógenos)
• Edad avanzada (particularmente en hombres)
• Obesidad
• Pérdida rápida de peso
• Diabetes y prediabetes
• Anomalías lipídicas como colesterol alto
• Enfermedad cardíaca aterosclerótica
• Antecedentes familiares de cálculos biliares
• Descendencia de indios Pima, indígenas del altiplano sudamericano (Chile, Bolivia, Perú)

La frase tradicional para los factores de riesgo es: mujer, gorda, cuarenta y fértil, aunque cualquier persona puede desarrollar cálculos biliares.

Síntomas de los Cálculos Biliares

Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares no tienen ningún síntoma durante muchos años, y a veces nunca, especialmente cuando los cálculos permanecen dentro de la vesícula biliar (cálculos biliares asintomáticos). Los síntomas se presentan cuando los cálculos biliares obstruyen el flujo biliar.

Cólico Biliar

El dolor se desarrolla cuando los cálculos pasan desde la vesícula biliar hacia el conducto cístico, el conducto colédoco o la ampolla de Vater, y obstruyen el conducto. Entonces la vesícula biliar se inflama y causa el dolor característico denominado cólico biliar. El dolor se localiza en la región abdominal superior, la mayoría de las veces en el lado derecho, por debajo de las costillas. A veces es difícil precisar la localización, sobre todo en las personas con diabetes y las de mayor edad. El dolor aumenta en intensidad a lo largo de 15 minutos a 1 hora y permanece estable, generalmente durante menos de 6 horas, pero, ocasionalmente, hasta 12 horas. A menudo, es lo suficientemente intenso para llevar al paciente al servicio de urgencias. Una vez que el dolor comienza a desaparecer, lo hace en un plazo de 30 a 90 minutos, dejando un dolor sordo. Frecuentemente, los pacientes sienten náuseas y vomitan. Ingerir una comida copiosa puede desencadenar un cólico biliar, tanto si se ingieren alimentos grasos como si no. Los cálculos biliares no causan eructos ni distensión abdominal.

Aunque la mayoría de los episodios de cólicos biliares remiten espontáneamente, el dolor vuelve a aparecer en el 20 al 40% de estas personas cada año, y pueden producirse complicaciones. Entre los cólicos, los pacientes se encuentran bien.

Colecistitis Aguda

Si la obstrucción persiste, la vesícula comienza a distenderse, sus paredes se inflaman y el dolor no cede. Esta es la colecistitis aguda, una inflamación de la vesícula biliar, generalmente causada por cálculos que obstruyen su salida. A diferencia de un cólico biliar breve, la colecistitis causa dolor intenso y persistente, fiebre y signos de infección. Es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.

Síntomas de Colecistitis Aguda

• Dolor intenso y constante en la parte superior derecha del abdomen, que no desaparece por sí solo y empeora con el tiempo.
• Fiebre.
• Náuseas y vómitos.
• Sensibilidad al presionar el abdomen.

Si no se trata, la colecistitis puede ocasionar que el tejido de la vesícula biliar se muera, un proceso llamado gangrena. Esta complicación afecta principalmente a las personas mayores, a aquellas que esperan a recibir tratamiento y a quienes padecen diabetes, y puede derivar en un desgarro de la vesícula biliar. El desgarro en la vesícula biliar puede llevar a una perforación y la fuga del contenido de la vesícula biliar a la cavidad abdominal, causando una inflamación grave (peritonitis) y poniendo en riesgo la vida.

Otras Complicaciones de los Cálculos Biliares

Los cálculos biliares también pueden causar otras complicaciones graves:

• Obstrucción del conducto biliar común (coledocolitiasis): Si una piedra sale de la vesícula y se queda atascada en el conducto biliar común, el paciente puede presentar dolor, ictericia (ojos amarillos), orina oscura y heces de color pálido grisáceo debido a que la bilis no se puede eliminar y se retiene en la sangre.
• Colangitis aguda: La obstrucción del conducto biliar común puede provocar una infección grave de las vías biliares. Las bacterias pueden migrar al torrente sanguíneo y causar infecciones graves en el resto del organismo (sepsis), además de focos de pus (abscesos) en el hígado.
• Pancreatitis biliar: Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater también pueden obstruir el conducto pancreático, causando la inflamación del páncreas y dolor. En estos casos, se elevan las enzimas del páncreas (amilasa, lipasa) en la sangre.
• Íleo biliar: Un cálculo que se introduce en el intestino delgado puede ser lo bastante grande como para causar una obstrucción intestinal. Esta complicación, poco frecuente, es más probable en personas de edad avanzada.
• Disfunción del esfínter de Oddi: Cuando el esfínter de Oddi se contrae muy fuerte o tiene alguna cicatriz o estrechez que impide su apertura adecuada, la consecuencia es dolor que puede ser desde moderado a severo, acompañado o no de náuseas y vómitos, e incluso puede complicarse con pancreatitis.

Diagnóstico de Problemas de la Vesícula Biliar

El médico sospecha la presencia de cálculos biliares en las personas con dolor característico en la región superior del abdomen. El mejor método para diagnosticar la presencia de cálculos biliares y la inflamación de la vesícula biliar es mediante el ultrasonido. Es una prueba no invasiva, segura y muy precisa (95% de precisión para cálculos en la vesícula).

Otras pruebas que pueden utilizarse incluyen:

• Ultrasonido endoscópico (EUS): Utiliza un endoscopio con un dispositivo de ultrasonido en su extremo, insertado a través del esófago, el estómago y el intestino delgado para obtener imágenes más detalladas de las vías biliares y el páncreas.
• Tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM): Útiles para diagnosticar enfermedades del hígado o páncreas, tumores, y para verificar la presencia de cálculos en la vesícula.
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM): Utiliza una resonancia magnética para observar el interior de los conductos biliares, especialmente si se sospecha obstrucción.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Es un procedimiento que utiliza un endoscopio especial para acceder a los conductos biliares y pancreáticos. Permite el diagnóstico y tratamiento, como la extracción de cálculos, la colocación de stents para aliviar obstrucciones, la toma de biopsias y la medición de presiones del esfínter de Oddi.
• Análisis de sangre: Evalúan la función hepática y la presencia de infección. Los resultados suelen ser normales a menos que los cálculos obstruyan las vías biliares, lo que indicaría un estancamiento de la bilis en el hígado (colestasis) y un aumento de la bilirrubina y determinadas enzimas hepáticas.

Tratamiento de los Problemas de la Vesícula Biliar

Cálculos Biliares Asintomáticos

Los cálculos biliares que no causan síntomas (litiasis asintomática) generalmente no requieren tratamiento. Una conducta expectante es adecuada a menos que se presenten síntomas. Los cambios en la alimentación (por ejemplo, la adopción de una dieta baja en grasas) no sirven si los cálculos biliares causan dolor, pero pueden reducir los episodios en casos asintomáticos.

Cálculos Biliares Sintomáticos y Colecistitis Aguda

Cuando los cálculos biliares causan episodios de dolor incapacitantes y repetidos o se presenta colecistitis aguda, el tratamiento común es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía). La colecistitis aguda requiere hospitalización para recibir antibióticos y líquidos, generalmente seguida de cirugía. La extirpación quirúrgica evita los episodios de cólico biliar y no afecta la digestión. No se requieren restricciones dietéticas especiales después de la intervención quirúrgica.

Colecistectomía Laparoscópica

Casi todos los cirujanos realizan las colecistectomías con laparoscopia. Este es el método más común y preferido para la extracción de la vesícula, debido a su naturaleza menos invasiva y su recuperación más rápida. Involucra hacer pequeñas incisiones en el abdomen por donde se insertan un laparoscopio (un tubo delgado con una cámara en el extremo) y herramientas quirúrgicas. Las ventajas para personas mayores incluyen menos dolor postoperatorio, riesgo reducido de infecciones y una estadía hospitalaria más corta. Muchos procedimientos se hacen de forma ambulatoria, lo que significa que el paciente puede regresar a casa el mismo día.

Colecistectomía Abierta

En casos donde la colecistectomía laparoscópica no es viable (por ejemplo, vesícula biliar gravemente inflamada, infectada, o cicatrizada de otras operaciones, o si surgen problemas durante la laparoscopia), se realiza una colecistectomía abierta. Este procedimiento implica una incisión más grande en el abdomen y un tiempo de recuperación más largo, con una posible estancia hospitalaria de hasta una semana.

Tratamientos No Quirúrgicos

Los médicos usan tratamientos no quirúrgicos para los cálculos biliares solamente en situaciones especiales, como en el caso de que el paciente tenga cálculos de colesterol y una afección médica grave que impide la cirugía.

• Terapia de disolución oral: Medicamentos como el ursodiol (Actigall) y el quenodiol (Chenix), que contienen ácidos biliares, pueden disolver los cálculos biliares. Funcionan mejor para disolver los cálculos pequeños de colesterol. Sin embargo, no siempre tienen éxito y los cálculos pueden volver a presentarse en la mitad de los casos en un plazo de 5 años. El ácido ursodesoxicólico puede ayudar a prevenir la formación de cálculos en personas obesas que están perdiendo peso rápidamente.
• Litotricia por ondas de choque: El médico puede usar esta técnica para romper los cálculos biliares en pequeños pedazos.
• CPRE para extracción de cálculos: La mayoría de los cálculos en las vías biliares se pueden eliminar durante la CPRE. Durante este procedimiento, denominado esfinterectomía endoscópica, se corta el esfínter de Oddi para permitir la salida de los cálculos. Si los cálculos no caen por sí mismos, se usa un catéter con una pequeña cesta para atraparlos y sacarlos. Es efectiva en el 95% de las personas, pero puede tener complicaciones como pancreatitis, sangrado, perforación o infección de las vías biliares.

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

En personas mayores, los riesgos asociados a las operaciones de vesícula biliar merecen una consideración especial. Los pacientes ancianos habitualmente presentan comorbilidades de diversa importancia, así como una menor reserva fisiológica funcional, lo que complica su tratamiento quirúrgico y los cuidados perioperatorios.

Riesgos y Complicaciones Incrementados

Aunque las cirugías son comúnmente seguras y efectivas, la edad avanzada puede incrementar la probabilidad de complicaciones:

• Condiciones preexistentes: Pacientes con diabetes pueden experimentar una recuperación más lenta y tienen un mayor riesgo de infecciones. Las comorbilidades se presentan en el 73% de los enfermos mayores de 80 años, frente a un 25% en los menores de 65 años, lo que se correlaciona con un aumento significativo de los pacientes con clasificación ASA III.
• Complicaciones cardiovasculares: Los pacientes mayores a menudo tienen un mayor riesgo de sufrir ataques cardíacos y arritmias durante y después de la cirugía.
• Infecciones postoperatorias: El sistema inmunológico tiende a debilitarse con la edad, aumentando el riesgo.
• Delirio postoperatorio: Una condición caracterizada por confusión y desorientación puede afectar a las personas mayores después de la cirugía.
• Conversión a cirugía abierta: Existe una mayor incidencia de conversión a laparotomía en este grupo de edad (11-22% en mayores de 80 años), lo cual conlleva un tiempo de recuperación más largo y un mayor riesgo de infección.
• Enfermedad biliar más grave: En los ancianos, la enfermedad biliar suele ser más grave, presentando litiasis biliar complicada en el 68% de los mayores de 80 años en comparación con el 38% en menores de 65 años.

Preparación y Cuidados Postoperatorios

Prepararse adecuadamente para una operación de vesícula en personas mayores es crucial para minimizar los riesgos y asegurar un resultado exitoso.

Antes de la Cirugía

• Evaluación médica exhaustiva: Incluye análisis de sangre, pruebas de función hepática y renal, y evaluaciones cardíacas para detectar cualquier condición que pueda complicar la cirugía o la anestesia.
• Consulta preoperatoria: Permite discutir el procedimiento en detalle, incluyendo los riesgos, beneficios y expectativas de recuperación.
• Instrucciones específicas: El médico proporcionará indicaciones sobre la dieta y el ayuno antes de la cirugía.
• Apoyo emocional: Es natural sentir ansiedad. Hablar con profesionales de la salud, familiares y amigos puede proporcionar apoyo.

Después de la Cirugía

• Manejo del dolor: Es esencial para facilitar la movilidad temprana y la recuperación.
• Alimentación: Inicialmente, se recomienda una dieta líquida o blanda, reintroduciendo gradualmente alimentos sólidos según la respuesta del cuerpo.
• Actividad física: La actividad leve, como caminar, es importante para prevenir la formación de coágulos de sangre y mejorar la circulación.
• Cuidado de la herida: Es esencial para prevenir infecciones.
• Visitas de seguimiento: Importantes para monitorizar la recuperación y abordar cualquier complicación.
• Atención a signos de complicaciones: Es vital estar atento a fiebre, escalofríos, aumento del dolor, ictericia o cambios en los hábitos intestinales.

La recuperación puede ser más lenta en personas mayores debido a su menor capacidad de regeneración y posibles comorbilidades. El manejo del dolor postoperatorio es una consideración importante en personas mayores, quienes pueden tener una tolerancia más baja al dolor o ser más susceptibles a los efectos secundarios de los medicamentos.

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