Los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias ante enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento. Un pilar fundamental es el control de síntomas, que requiere un abordaje integral considerando las esferas biológica, funcional, cognitiva, social y psicoafectiva del enfermo. Para ello, es crucial realizar una anamnesis detallada y un seguimiento estricto del tratamiento, evaluando su efectividad y posibles efectos secundarios.
Control de Síntomas Gastrointestinales
Xerostomía (Boca Seca) y Boca Dolorosa
La xerostomía, descrita como la sensación de falta de humedad en la boca por escasa salivación, es frecuente en la fase final de la vida y puede dificultar la alimentación y comunicación. Para su tratamiento, se recomienda el uso de pilocarpina (5 mg cada 6-8 horas por vía oral) como medicamento de primera elección. También es útil el uso de bebidas, caramelos y chicles sin azúcar que estimulen la salivación, o el empleo de saliva artificial.
En el caso de boca dolorosa, especialmente por estomatitis (inflamación de la mucosa oral causada por quimioterapia, radioterapia, toxicidad a fármacos o infecciones), se aconseja el uso de soluciones de benzidamina por su efecto antiinflamatorio. Otros enjuagues orales con anestésico tópico (lidocaína 2%) o analgésico tópico (morfina 1% o ketamina) también pueden ser beneficiosos. Las soluciones de sucralfato no han demostrado mejoría. En pequeñas lesiones ulcerosas tipo aftas, pueden utilizarse tratamientos tópicos cicatrizantes. Si hay dolor, se asociarán analgésicos sistémicos con anestésicos locales (soluciones 50:50 de lidocaína o xilocaína con agua o suero frío).
Sialorrea (Exceso de Salivación)
La sialorrea, un exceso de salivación, se relaciona con alteraciones motoras y una deglución ineficaz. Para su control, se emplean fármacos anticolinérgicos como el glicopirronio/glicopirrolato (inhalado o solución oral magistral) y el butilbromuro de hioscina (Buscapina®) a dosis de 10-20 mg cada 6-8 horas por vía oral o subcutánea. En casos complejos, puede considerarse la infiltración de toxina botulínica o la cirugía.
Disfagia (Dificultad para Deglutir)
La disfagia es la dificultad para deglutir líquidos y/o sólidos, a menudo acompañada de odinofagia, disgeusia, sialorrea, reflujo y pirosis. Su fisiopatología involucra mecanismos anatómicos, mecánicos, neurológicos y fisiológicos. El diagnóstico puede requerir pruebas de imagen como endoscopia, esofagograma con bario, fibroscopia o TAC. El test de disfagia, basado en volumen y viscosidad, ayuda a identificar el deterioro de la deglución, especialmente para líquidos.
El tratamiento depende de la causa, la situación funcional y las expectativas de vida del paciente. No se recomienda el uso prolongado de la sonda nasogástrica (SNG) por ser estresante y no exenta de complicaciones, ni se aconseja en situación de final de vida. En situaciones graves no infecciosas, pueden ensayarse dosis altas de corticoides (12-20 mg/día de dexametasona subcutánea durante 3 días) para disminuir la compresión por edema peritumoral. Si la expectativa de vida es larga, se puede optar por endoprótesis o gastrostomía.
Náuseas y Vómitos
Las náuseas y vómitos son de etiología multifactorial. Una historia clínica y exploración exhaustivas son clave para identificar la causa. El tratamiento de primera línea se basa en la etiología, siendo la vía oral preferible, o la subcutánea si no es posible. Los procinéticos son útiles en casos de saciedad precoz, y la metoclopramida está indicada en vómitos por opioides, quimioterapia, estasis gástrico y metabolopatías. Estos fármacos tienen una acción central en la zona gatillo.
Estreñimiento
El estreñimiento es muy frecuente en pacientes paliativos, afectando hasta al 90% debido al uso de opioides, fármacos anticolinérgicos y caquexia tumoral. Se define como la disminución de la frecuencia y volumen de las deposiciones, causando malestar abdominal y dolor durante la defecación.
El tratamiento se basa en laxantes hasta lograr una defecación diaria o cada 48 horas sin esfuerzo. Se deben instaurar siempre al iniciar un tratamiento con opioides para prevenir el estreñimiento secundario. La terapia con laxantes incluye laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol), lubricantes o detergentes (parafina líquida) y purgantes (senósidos, bisacodilo). Si la combinación de tres laxantes no controla el estreñimiento, se pautarán enemas cada 72 horas. Sin embargo, los laxantes están contraindicados ante la sospecha de obstrucción intestinal y/o fecaloma.
Diarrea
La diarrea, aunque menos común, tiene un gran impacto en el estado general del paciente, caracterizada por un aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las heces. Su causa puede ser múltiple, debiendo descartarse primero un proceso infeccioso. El tratamiento inicial incluye medidas generales como una dieta astringente y buena hidratación oral. Los probióticos son suplementos nutricionales que ayudan a reponer la barrera intestinal en procesos activos de diarrea aguda infecciosa/inflamatoria.
Obstrucción Intestinal Terminal
La obstrucción intestinal terminal, secundaria a un proceso oncológico, puede ser parcial o total, afectando intestino delgado o grueso. Su manejo es complejo e individualizado según la situación clínica y el pronóstico del paciente, especialmente cuando no es candidata a tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de elección es farmacológico, basado en:
- Antisecretores como los anticolinérgicos (Buscapina® o escopolamina subcutánea a las dosis comentadas previamente).
- Antieméticos (haloperidol o fenotiacinas). La metoclopramida no está indicada por incrementar el dolor cólico abdominal.
- Analgésicos como el cloruro mórfico subcutáneo o el fentanilo transdérmico para el alivio del dolor abdominal.
Hipo
El hipo es un síntoma poco frecuente, relacionado con tumores recto-anales e intrapélvicos, o secundario a tratamientos previos con radioterapia o cirugía. El diltiazem reduce el dolor, permitiendo bajar la dosis de opioides. Los gabapentinoides, aunque con poca evidencia, han mostrado mejoría en algunos casos por su efecto en el control del dolor neuropático.
El tratamiento se basa en procinéticos como la metoclopramida o la domperidona, o corticoides si es de origen central. La clorpromazina (12,5-50 mg/día) o el baclofén (5-25 mg/día) se ensayan en situaciones de hipo rebelde. La metoclopramida está considerada el tratamiento de primera línea. El baclofeno está indicado principalmente en el hipo relacionado con quimioterapia (30-80 mg/día en 3-4 tomas si no hay respuesta a metoclopramida). La clorpromazina, aunque antes de elección, está en desuso por sus efectos secundarios, pero sigue indicada en casos refractarios o que requieran sedación.
Manejo de Síntomas Respiratorios
Derrame Pleural
El derrame pleural es el acúmulo anormal de líquido entre las capas de la pleura. Sus causas son múltiples, y los síntomas inespecíficos incluyen disnea, tos y dolor pleurítico. La toracocentesis evacuadora es la medida terapéutica de primera elección, drenando hasta 1.5 l por sesión. La pleurodesis se considera en casos de derrame pleural recurrente en pacientes con pronóstico vital medio.
Disnea (Dificultad para Respirar)
La disnea, definida como la dificultad o sensación desagradable de falta de aire, es el síntoma respiratorio más complejo, empeorando la calidad de vida y generando ansiedad o pánico. Es prevalente en cáncer de pulmón (más del 90%) y otras neoplasias (más del 50%). Su origen es multifactorial (invasión tumoral, derrame pleural, debilidad muscular, anemia, enfermedades pulmonares o cardíacas).
El manejo inicia con la identificación y corrección de las causas potenciales. Los opioides son la base del tratamiento, con morfina (2.5-5 mg cada 4-6 horas por vía oral, subcutánea o intravenosa) como opioide de primera elección, ajustable a una pauta retardada. La morfina actúa sobre el centro respiratorio, disminuyendo la respuesta a la hipercapnia e hipoxia, lo que conduce a un patrón respiratorio lento y profundo. Las benzodiacepinas están indicadas si el paciente presenta ansiedad asociada. Proporcionar un ambiente tranquilo y fresco también ayuda al bienestar.
Otros fármacos que pueden ayudar son los corticoides si hay obstrucción de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa, y antibióticos si coexiste una infección bacteriana. El efecto beneficioso de la oxigenoterapia es discutible, aunque puede ser útil en pacientes con hipoxemia significativa.
Ante episodios agudos de disnea, se pueden administrar 2.5-5 mg de cloruro mórfico subcutáneo o 5 mg de morfina de liberación rápida por vía oral en pacientes sin tratamiento opiáceo previo. Si ya hay tratamiento, la dosis es la de rescate para el dolor. En disnea de reposo intensa o crisis de pánico respiratorio, se opta por morfina subcutánea, asociada a alprazolam sublingual (0.5 mg), diazepam (5-10 mg i.m.) o midazolam (2.5-7.5 mg s.c.).
Disnea
Tos
La tos persistente puede agravar el dolor, la disnea, el insomnio, la anorexia, las náuseas y los vómitos, y provocar complicaciones como fracturas costales o hemoptisis. Es un mecanismo de defensa que mantiene la vía aérea limpia, activado por receptores del nervio vagal.
Su tratamiento se basa en corticoides inhalados a dosis altas (con/sin corticoides orales) y antitusígenos específicos como el dextrometorfano (15-30 mg/6-8 h), la codeína (30-60 mg/4-8 h), la dihidrocodeína (60 mg/12 h v.o.) o la morfina a dosis bajas en casos rebeldes. Si no se controla, se puede derivar a unidades especializadas para ensayar lidocaína nebulizada. El tratamiento debe dirigirse a las posibles etiologías, ya que las causas son múltiples y variadas.
Hemoptisis (Sangrado Pulmonar)
La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca procedente del tracto respiratorio. El 90% de los sangrados suelen provenir de las arterias bronquiales. Las causas pueden ser múltiples: infecciones, neoplasias, alteraciones cardiovasculares y hematológicas. El manejo dependerá del origen del sangrado y la situación hemodinámica del paciente. Generalmente es leve o moderada, sin repercusión en el estado general, aunque genera alarma en el paciente y la familia. No está demostrado que episodios leves-moderados incrementen el riesgo de hemoptisis masiva.
En hemoptisis leve-moderada, se debe ofrecer apoyo al paciente y familiares. La explicación de la situación, el escaso riesgo de hemoptisis masiva y la no contagiosidad pueden ser suficientes. Si se sospecha infección, se iniciará tratamiento antibiótico. La hemoptisis masiva (más de 200 ml en 24 h) es una urgencia, con tratamiento centrado en el control de la disnea con cloruro mórfico (5 mg en pacientes sin tratamiento previo o el 10% de la dosis total diaria previa de opiáceos) y sedación rápida y completa (midazolam 7.5 mg s.c. cada 20-30 min o levopromazina 50 mg i.m.) para evitar el sufrimiento.
Secreciones Pulmonares Excesivas (Estercores pre-mortem)
El acúmulo de secreciones en las vías respiratorias altas, conocido como estertores pre-mortem, aparece en la agonía debido a la incapacidad del paciente para movilizarlas. El moco vibra al respirar, produciendo un sonido de gorgoteo que incomoda a familiares y cuidadores. Su aparición es indicativa de infección pulmonar o del inicio del proceso de morir. También puede aparecer en pacientes con cáncer de pulmón con caquexia severa, o en pacientes con neoplasias otorrinolaringológicas (ORL), especialmente con traqueostomías.
El tratamiento consiste en el uso de fármacos anticolinérgicos:
- Butilbromuro de hioscina (Buscapina®): 1-2 comprimidos orales o supositorios cada 4-8 h; 1-2 ampollas subcutáneas cada 4-8 h.
- Hioscina (escopolamina): dosis de 0.5-2 mg cada 4-6 h subcutánea. La escopolamina es ligeramente más eficaz, pero con efectos disfóricos, recomendada para estertores pre-mortem cuando el paciente está sedado o en coma.
Es fundamental evitar la aparición de estertores pre-mortem, considerados por la familia como dificultad respiratoria y sufrimiento. El tratamiento temprano en pacientes de riesgo (cáncer de pulmón o ORL) y la colocación del paciente sentado a 45º con la cabeza ladeada pueden contribuir a su control. La explicación-información del profesional sobre el origen de los estertores y la ausencia de sufrimiento del paciente es imprescindible para contener la angustia de los familiares.
Otros Síntomas y Complicaciones
Fiebre de Origen Tumoral
La fiebre de origen tumoral aparece por mecanismos de hipersensibilidad a nivel central, debido a la producción de sustancias y fenómenos de necrosis tumoral, causando una disregulación de la temperatura corporal.
Prurito (Picor)
El prurito se define como una sensación desagradable en la piel que incita al rascado. Sus causas son múltiples, siendo las más frecuentes las de origen tumoral (principalmente hematológicas), insuficiencia renal crónica, afectación hepática con colestasis, fármacos, quimioterapia y radioterapia. Siempre que sea posible, el prurito debe tratarse etiológicamente. Los antihistamínicos solo se recomiendan en prurito mediado por histamina.
Ascitis
La ascitis es la existencia de líquido en la cavidad peritoneal. El diagnóstico es clínico (aumento del perímetro abdominal, matidez a la percusión, signo de la oleada) y se confirma con pruebas de imagen (ecografía y/o TAC). Se recomienda dieta hiposódica y diuréticos desde el inicio. La paracentesis evacuadora es una medida invasiva para el alivio sintomático, realizando una punción percutánea para evacuar el líquido ascítico. Se utiliza en ascitis a tensión, con síntomas molestos o refractarias a diuréticos. Después de la paracentesis, se recomienda la expansión de volumen con albúmina intravenosa para prevenir la disfunción circulatoria post-paracentesis.
Alteraciones en la Piel
La piel debe ocupar un lugar importante en el plan básico de cuidados paliativos, ya que una piel cuidada previene complicaciones como heridas, úlceras o infecciones, mejorando la calidad de vida. Se recomienda hidratación tras el aseo y varias veces al día en zonas delicadas. En pacientes encamados, mantener la ropa de cama estirada y de fibras naturales, además de usar colchones antiescaras. Se realizarán cambios posturales para aliviar la presión en las prominencias óseas. Mantener un adecuado estado nutricional es imprescindible para la curación, ya que la regeneración cutánea depende del aporte de nutrientes.
Las úlceras tumorales aparecen por crecimiento de un tumor primario cutáneo, metástasis o invasión de un tumor más profundo. Para el control del dolor, se mantendrá una analgesia basal adecuada, administrando un analgésico de acción rápida (morfina 5-20 mg oral o subcutánea) antes de la cura. También se puede aplicar lidocaína al 2% y/o morfina tópica ocluyendo la herida durante 15-30 minutos.
El control del exudado es crucial para reducir el mal olor o sangrado, determinando la necesidad de limpieza y cambio de apósito. Se aconseja suero fisiológico para el lavado. El desbridamiento puede ser útil, pero en otros casos aumenta el exudado y el sangrado. El mal olor es muy incómodo. Si la sobreinfección es la causa, pueden considerarse antibióticos orales empíricos o dirigidos. Si la úlcera presenta riesgo de sangrado o sangrado leve activo, se usarán apósitos de alginato cálcico. El manejo dependerá de la situación clínica, definiendo el objetivo del tratamiento (curativo y/o confort).
Crisis Comiciales (Epilépticas)
Las crisis comiciales son una alteración brusca del nivel de conciencia con síntomas motores, sensoriales o conductuales. Un estatus epiléptico se define si la crisis dura más de 30 minutos. El diagnóstico clínico suele ser suficiente, aunque se puede realizar un electroencefalograma si hay dudas. Como medida inicial en crisis de más de cinco minutos o repetidas sin recuperación de conciencia, se recomienda midazolam 5-30 mg intranasal o subcutáneo, o diazepam 5-10 mg rectal. El levetiracetam (1.000-3.000 mg/día) es el fármaco de primera línea por su mayor eficacia frente al ácido valproico con niveles de toxicidad similares, aunque su uso está desaconsejado en algunas situaciones.
Cansancio Extremo (Astenia/Caquexia-Anorexia)
El cansancio extremo, o astenia, se define como el cansancio extremo ante mínimos esfuerzos, con debilidad y pérdida de fuerza muscular. El síndrome sistémico caquexia-anorexia, cuyas causas exactas se desconocen, es el síntoma más prevalente en enfermos terminales, manifestándose con anorexia, astenia y pérdida de peso. El tratamiento incluye informar al paciente y la familia sobre el origen de estos síntomas y el uso de fármacos paliativos. Los corticoides ofrecen un efecto rápido pero pasajero, útiles en pacientes con expectativas de vida cortas. El megestrol puede tardar varias semanas en hacer efecto. El tratamiento de la anorexia también incluye una terapéutica higiénico-conductual y el control de causas reversibles de anorexia.
La Buscapina® en la Sedación Paliativa
Un estudio retrospectivo observacional de 2016 en un hospital de segundo nivel analizó las historias clínicas de 53 pacientes en fase terminal sometidos a sedación paliativa. Los resultados revelaron que la Buscapina® fue utilizada en el 34% de los pacientes como inhibidor de secreciones, con una dosis media de 55.3 mg/día (DE 15.22).
En este estudio, el síntoma refractario más frecuente fue la disnea (58.5%), seguido por el dolor (28.3%). La vía intravenosa fue la más utilizada para la sedación (90.5%), y la morfina se empleó en el 100% de los casos, a menudo porque los pacientes ya recibían opioides para el dolor o la disnea antes de la sedación. El midazolam se usó en el 64% de los pacientes y el haloperidol en el 30%.
Las dosis medias de inicio de sedación fueron: morfina 27.3 mg/día, midazolam 8.52 mg/día y haloperidol 6.17 mg/día. Las dosis medias de finalización fueron: morfina 31.12 mg/día, midazolam 12.57 mg/día y Buscapina® 55.3 mg/día.
En el 43.4% de los pacientes no se modificó la dosis inicial. El nivel de consciencia se evaluó en el 75.5% de los pacientes tras iniciar la sedación. La variedad en la posología observada en el estudio coincide con lo descrito en otras publicaciones, lo que podría explicarse por las diferentes patologías (oncológicas y no oncológicas) y la diversidad de los médicos prescriptores.
Se subraya la importancia de seguir las guías de sedación paliativa para pautar los fármacos más apropiados según el síntoma refractario y la posología según la respuesta, evaluando periódicamente el nivel de conciencia del paciente.