Introducción a la Transfusión en Cuidados Paliativos
La transfusión de derivados sanguíneos es una intervención habitual en pacientes que reciben cuidados paliativos. Se utiliza principalmente como tratamiento paliativo para aliviar síntomas debilitantes como la disnea y la fatiga, generados a menudo por la anemia crónica. Entre el 5% y el 17.5% de los pacientes terminales pueden requerir transfusiones de hemoderivados debido a esta condición.
En este grupo diverso de pacientes, la anemia y la trombocitopenia son hallazgos frecuentes, y reciben tratamientos hasta el final de la vida. Si bien la transfusión de componentes sanguíneos, como los glóbulos rojos o las plaquetas, puede ser necesaria para el alivio de síntomas y mejoras en el estado clínico, es fundamental comprender que en pacientes con enfermedad terminal, los síntomas son de origen multifactorial. Esto significa que los valores hematológicos por sí solos no siempre constituyen un criterio suficiente para indicar una transfusión, y la evidencia científica que apoya una mejora significativa de los síntomas en pacientes paliativos aún no es concluyente.
Indicaciones y Prevalencia de la Transfusión
Tradicionalmente, las indicaciones para transfundir se han basado en los niveles de hemoglobina (comúnmente < 12 g/dL) y la sintomatología del paciente. La mayoría de los estudios revisados han aplicado el nivel de hemoglobina como un criterio para la transfusión. No obstante, en el contexto paliativo, la transfusión de productos sanguíneos debería estar primordialmente dirigida a mejorar los síntomas y, por ende, la calidad de vida de los pacientes, más que a alcanzar un valor específico de hemoglobina.
La anemia es la alteración hematológica más frecuente en los pacientes oncológicos, con una incidencia que oscila entre el 54% y el 70%. En aquellos sometidos a quimioterapia o radioterapia, puede aumentar hasta el 59%, y en la fase de cuidados paliativos, alcanza el 77% en varones y el 68% en mujeres. La anemia es un hallazgo común al final de la vida; un 7% de los pacientes de una unidad de cuidados paliativos se transfunden con glóbulos rojos.
La prevalencia de las transfusiones en cuidados paliativos es muy heterogénea debido a la ausencia de criterios claros y bien establecidos, lo que refleja una gran variedad de prácticas clínicas. Se han comunicado porcentajes que varían, por ejemplo, desde el 0.9%-1.4% en unidades de cuidados intensivos en Canadá hasta más del 17% en otras revisiones. Un estudio realizado en España mostró una prevalencia de 121.86 por mil pacientes paliativos atendidos de manera ambulatoria, identificando 136 transfusiones realizadas a 52 pacientes, de los cuales el 90.4% recibió glóbulos rojos sin presentar efectos adversos.
Beneficios de la Transfusión de Glóbulos Rojos
Diversos estudios sugieren que la transfusión de glóbulos rojos puede ofrecer beneficios en el alivio de síntomas. Específicamente, la fatiga, la disnea y los niveles de hemoglobina suelen mejorar después de la terapia transfusional. Sin embargo, es importante destacar que la evidencia no ha demostrado una mejora significativa en la calidad de vida general o la supervivencia a largo plazo.
Un estudio multicéntrico europeo, que incluyó pacientes en hospicios, demostró una mejoría duradera de la sintomatología relacionada con la anemia como debilidad, disnea y una sensación general de bienestar. Aquellos en los que la indicación fue debilidad, mostraron un beneficio particular, independientemente del grado de anemia. Otro estudio, cuyo objetivo fue la evaluación del efecto de la transfusión y el subsecuente incremento de los valores de hemoglobina sobre los síntomas relacionados a la anemia en pacientes con cáncer, concluyó que la transfusión con valores de hemoglobina de 8mg/dl mejoraba la sintomatología a corto plazo. Los autores consideran que los beneficios son independientes del estadio de la enfermedad o el tiempo de supervivencia. No obstante, el efecto en la disnea y la fatiga tiende a disminuir a los 15 días, a pesar de que los niveles de hemoglobina se mantengan, lo que sugiere la influencia de otros factores.
Más allá del impacto sintomático, se ha observado que el hecho de que un paciente terminal reciba una transfusión no solo genera un impacto en sus síntomas, sino que también se obtienen beneficios por las interacciones regulares con el personal médico y paramédico, con quienes establece fuertes conexiones personales durante el curso de su tratamiento.
Uso de Transfusiones de Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas se administran generalmente a pacientes con un recuento plaquetario inferior a 10,000/µl. Su objetivo principal es prevenir el sangrado espontáneo o asistir en la hemostasia en presencia de sangrado activo y clínicamente significativo. Incluso pueden estar indicadas para corregir hemorragias menos graves en el contexto de cuidados paliativos, especialmente en pacientes trombocitopénicos con malignidades hematológicas avanzadas.
En estos casos, se considera una medida adecuada y proporcionada para controlar las manifestaciones potencialmente angustiantes y devastadoras tanto para el paciente como para su familia. Por ejemplo, en un estudio que incluyó pacientes pediátricos oncológicos en cuidados paliativos, se administraron 32 transfusiones de plaquetas a 12 pacientes con sangrado oral, epistaxis, sangrado rectal y/o hematuria para el manejo de estos episodios.
Es crucial entender que las transfusiones de plaquetas no suelen tener un papel profiláctico en pacientes trombocitopénicos. Esto se debe a la corta duración de las plaquetas circulantes después de la infusión y la posible refractariedad que puede desarrollarse incluso tras pocas administraciones, haciendo que esta medida sea más efectiva en el manejo de sangrados activos que en la prevención.
Desafíos y Consideraciones en la Decisión Transfusional
La toma de decisiones sobre las transfusiones en pacientes paliativos es compleja. A pesar de que la literatura define algunas indicaciones, las dificultades surgen en la selección del tipo de transfusión, la cantidad adecuada y el momento oportuno, especialmente al final de la vida. La relación riesgo-beneficio no siempre es clara, y existen pocos criterios uniformes para apoyar estas decisiones.
Las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) de 2018, por ejemplo, solo recomiendan la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con anemia severa sintomática que requieren un rápido aumento de los niveles de hemoglobina. Otros umbrales de hemoglobina comúnmente citados en la literatura para transfusión de glóbulos rojos son valores menores de 7g/dl, menores de 8 g/dl en pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular o post-cirugía, o entre 9 y 10 g/dl dependiendo de las necesidades terapéuticas y síntomas.
La terapia transfusional en pacientes con cáncer en manejo paliativo debe considerar múltiples aspectos, incluyendo: el momento y lugar de la transfusión, la esperanza de vida, la mejoría o las complicaciones previas, y las voluntades expresadas no solo del paciente sino también de su familia. Es fundamental la importancia de individualizar el tema debido a las confrontaciones éticas y de infraestructura que plantea.
Riesgos y Costos Asociados a la Transfusión
Las transfusiones sanguíneas, si bien son procedimientos comunes, conllevan riesgos y costos considerables para el sistema de salud. El sometimiento de pacientes paliativos a un ritmo transfusional elevado puede incluso perjudicar su calidad de vida. Aunque las técnicas de escrutinio modernas han reducido drásticamente el riesgo de infecciones transmitidas, existen otros efectos adversos, tanto inmunológicos como no inmunológicos, que son difíciles de controlar.
Uno de estos es el efecto TRIM (Transfusion-Related Immunomodulation), un estado de inmunosupresión provocado por la sangre alogénica del donante. Este efecto se ha asociado con un aumento de infecciones nosocomiales y, en algunos casos, con la recurrencia de neoplasias tras cirugías curativas. Además, la transfusión de hematíes "viejos" (almacenados por más de 15-30 días) puede tener repercusiones fisiopatológicas, ya que estos son morfológica y funcionalmente diferentes y presentan una capacidad limitada para ceder oxígeno a los tejidos, pudiendo incluso asociarse a isquemia visceral.
La búsqueda de opciones alternativas y la evitación de terapias innecesarias se hacen imperativas dada la carga de riesgos y costos. No existen estudios aleatorizados que comparen la eficacia de la transfusión de glóbulos rojos frente a placebo o tratamientos alternativos en pacientes con enfermedad avanzada, lo que subraya la necesidad de una evaluación crítica de cada caso.
Aspectos Éticos en la Transfusión al Final de la Vida
La atención al final de la vida plantea dilemas éticos complejos, y la transfusión de sangre no es una excepción. Los profesionales de la salud deben considerar herramientas bioéticas para evaluar e individualizar cada situación, poniendo en primer lugar la autonomía del paciente. Es crucial que el paciente sea el principal decisor sobre su tratamiento, y que su familia también esté involucrada para asegurar que las acciones se enmarquen en los principios de beneficencia, responsabilidad, justicia y respeto por la dignidad humana.
En este contexto, las creencias religiosas del paciente también pueden jugar un papel relevante. Además, la concepción de la muerte como un "fracaso" por parte del personal de salud puede llevar a la prolongación desproporcionada de recursos terapéuticos, como los hemoderivados, un fenómeno conocido como distanasia. Factores como la experiencia del clínico, sus propias creencias, el vínculo con el paciente y el diagnóstico influyen en estas decisiones complejas.
Una comunicación efectiva con el paciente, reflejada en documentos como el consentimiento informado y las voluntades anticipadas, es fundamental. Estos documentos expresan los deseos y decisiones del paciente, sentando las bases para un manejo digno en esta etapa. Dado que los hemoderivados son un recurso finito y pueden salvar vidas, la decisión de transfundir debe tomarse en conjunto con el paciente, individualizando cada caso, y reconociendo que los principios éticos de beneficencia y justicia pueden entrar en conflicto.
ETICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
Necesidad de Investigación y Guías Claras
La literatura científica actual carece de ensayos clínicos controlados aleatorizados y guías clínicas uniformes sobre la transfusión de glóbulos rojos al final de la vida en pacientes con cáncer. La mayoría de los estudios disponibles son retrospectivos y descriptivos, ofreciendo información genérica que poco orienta la toma de decisiones clínicas y no existen criterios claramente dilucidados que le permitan al clínico la toma de decisiones de manera fácil sobre la realización o no de transfusiones sanguíneas en estos pacientes.
Es evidente la necesidad de más investigación para establecer criterios claros y apoyar las decisiones de los profesionales de la salud. Mientras tanto, se recomienda una aproximación individualizada, evitando transfusiones que no brinden un beneficio claro al paciente. Las directrices actuales sugieren la administración de la mínima cantidad necesaria de unidades de glóbulos rojos para mejorar los síntomas y de plaquetas para controlar el sangrado activo, siempre priorizando el confort del paciente. Además, se recomienda que los productos de muy difícil acceso, como granulocitos o paquetes globulares de tipos sanguíneos raros, sean usados únicamente en pacientes no paliativos.