Tolerancia a la Glucosa en Personas Mayores de 60 Años

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica cuya prevalencia aumenta significativamente en la población de adultos mayores. Este incremento se debe a una combinación de factores como la edad, la genética, la obesidad y un estilo de vida sedentario. En este grupo etario, la complejidad de la DM2 se acentúa por la coexistencia de comorbilidades y la variabilidad en la respuesta fisiológica ligada al envejecimiento. Una gestión eficaz es crucial, ya que la diabetes no controlada puede derivar en complicaciones graves, tanto agudas como crónicas.

Metabolismo de los Carbohidratos y Envejecimiento

Con frecuencia, el aumento de la edad se asocia con intolerancia a los carbohidratos, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, prediabetes y diabetes. Esta percepción puede hacer que la asociación entre el envejecimiento y estos estados metabólicos parezca irremediable. Es importante considerar que las pruebas estándar de diagnóstico, al ser interpretadas con matrices de comparación de personas jóvenes, pueden generar diagnósticos erróneos y etiquetas incorrectas en pacientes mayores de 60 años, lo que podría llevar a estados hipoglucémicos.

En el proceso de envejecimiento, se presentan cambios metabólicos en el metabolismo de los carbohidratos. Se ha observado que la tolerancia a la glucosa disminuye con la edad, lo que resulta en una alta prevalencia de diabetes e intolerancia a la glucosa en la población mayor de 60 años. La patogénesis de la intolerancia a la glucosa en este grupo de edad es multifactorial, involucrando la interacción de factores asociados al envejecimiento, como un incremento relativo en la adiposidad visceral, disminución en la masa muscular y la actividad física, el uso de diversos medicamentos, enfermedades coexistentes y defectos en la secreción y sensibilidad a la insulina asociados a la edad.

En México, la intolerancia a carbohidratos se presenta entre el 15-20% de la población mayor de 60 años e incrementa el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares. Las personas que inician con diabetes en edades avanzadas tienden a ser menos obesas, con mayor disfunción en las células beta y pueden presentarse con un estado hiperosmolar.

Cambios metabólicos y sus consecuencias

• El organismo experimenta cambios que pueden dificultar el control de los niveles de glucosa, aumentando el riesgo de complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.
• El metabolismo se vuelve menos eficiente y la capacidad del páncreas para producir insulina disminuye.
• Hay una menor masa muscular y cambios hormonales.
• En muchos casos, los síntomas pasan desapercibidos o se confunden con signos propios de la edad.
• La diabetes no controlada puede acelerar el deterioro de órganos y sistemas.
• El envejecimiento y la diabetes son dos factores que deterioran la función renal.

Diagnóstico y Detección de la Diabetes en Adultos Mayores

La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) ha elaborado pautas para la detección de la diabetes, especialmente dado que los síntomas de otros tipos de diabetes y prediabetes pueden manifestarse progresivamente o ser difíciles de notar.

Criterios de Detección

• Cualquier persona con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 (23 para los estadounidenses de origen asiático), independientemente de la edad, que presente factores de riesgo adicionales.
• Cualquier persona mayor de 35 años. Se aconseja a este grupo de personas que se hagan un examen de detección inicial de glucosa en la sangre.
• Mujeres que han tenido diabetes gestacional.
• Cualquier persona a la que se diagnosticó prediabetes.

Pruebas Diagnósticas

Para diagnosticar la diabetes, se utilizan principalmente análisis de sangre para conocer los niveles de azúcar. Unos niveles superiores a 200 mg/dl detectan una diabetes.

1. Prueba de hemoglobina glucosilada A1c: Esta prueba de sangre, que no requiere ayuno, indica el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a 3 meses. Mide el porcentaje de glucosa en la sangre unida a la hemoglobina.
   • Un nivel del 6,5 % o más en dos pruebas separadas indica diabetes.
   • Un nivel entre el 5,7 % y el 6,4 % se considera prediabetes.
2. Examen aleatorio de glucosa en la sangre: Se toma una muestra de sangre en un horario al azar.
3. Examen de glucemia en ayunas: Se toma una muestra de sangre después de una noche de ayuno.
   • Un nivel menor que 100 mg/dl (5,6 mmol/l) es normal.
   • Un nivel entre 100 y 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l) se considera prediabetes.
4. Prueba de tolerancia a la glucosa: Se debe ayunar durante la noche, se mide el nivel de glucosa en la sangre en ayunas, y luego 2 horas después de tomar una bebida azucarada especial.
   • Un nivel inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) es normal.
   • Un valor de más de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) después de dos horas indica diabetes.

Si el proveedor de atención médica considera que hay sospecha de diabetes tipo 1, puede realizar pruebas de orina para detectar cetonas, que son un subproducto del uso de músculo y grasa como combustible.

Características de la DM2 en Adultos Mayores

La DM2 en las personas mayores presenta características propias que justifican un abordaje personalizado. Esta población es un grupo heterogéneo a nivel clínico, funcional y psicosocial, abarcando desde personas totalmente independientes hasta personas frágiles y dependientes. La diabetes puede ser de largo tiempo de evolución o recién diagnosticada en esta etapa de la vida.

Comorbilidades y riesgos asociados

Las personas ancianas con DM2 tienen un mayor riesgo de comorbilidades macro y microvasculares, como:

• Mayor probabilidad de infarto agudo de miocardio.
• Deterioro visual.
• Enfermedad renal diabética.
• Amputaciones de miembros inferiores.

Además, son especialmente sensibles a la hipoglucemia, que puede asociarse con deterioro cognitivo, caídas, fracturas y menor calidad de vida. Por el contrario, la hiperglucemia puede asociarse con síntomas agudos como poliuria, infecciones, alteración en la cicatrización de heridas o deshidratación.

Las personas con DM2 presentan entre 1.5 y 2.5 veces mayor probabilidad de sufrir deterioro cognitivo, lo que puede afectar el autocuidado e impactar negativamente sobre el uso de tecnologías como la Monitorización Continua de Glucosa (MCG). La afectación de la memoria puede resultar en el olvido del monitor, omisión de insulina o antidiabéticos, e incluso despistes en la ingesta o planificación de citas. En presencia de alteraciones del aprendizaje, aprender nuevas tareas de autocuidado de la diabetes puede complicarse. El deterioro cognitivo también puede impedir una respuesta adecuada a situaciones de hiper o hipoglucemia.

Monitorización Continua de Glucosa (MCG) en Adultos Mayores

La Monitorización Continua de Glucosa (MCG) se ha convertido en una herramienta esencial en el manejo de la DM2, ofreciendo beneficios significativos en términos de control glucémico y calidad de vida en adultos mayores. Proporciona una visión detallada de los niveles de glucosa durante todo el día, lo que facilita un control más preciso y ayuda a prevenir complicaciones.

Beneficios de la MCG

• Reducción de hipoglucemias: Los ancianos con diabetes tienen mayor predisposición a hipoglucemias, cuyas repercusiones pueden incluir caídas, arritmias, convulsiones e incluso la muerte. La MCG ayuda a minimizar estos eventos. Estudios como el de Toschi et al. demostraron una reducción del tiempo en hipoglucemia en pacientes con mayor variabilidad glucémica. En un estudio observacional con 66 participantes mayores de 65 años con DM2, se demostró una reducción significativa del tiempo por debajo del rango glucémico con monitorización flash de glucosa.
• Mejora del control glucémico: Es una constante observada en el uso de esta tecnología. Un subanálisis del estudio MOBILE mostró que pacientes mayores de 65 años tratados con insulina basal disminuyeron su HbA1c en -1.08% con MCG, comparado con -0.38% en quienes usaron monitorización de glucemia capilar, y mejoraron significativamente el tiempo en rango.
• Calidad de vida: La MCG es bien aceptada por pacientes y familiares/cuidadores. Disminuye el miedo a la hipoglucemia, se asocia con menores consultas urgentes por descompensaciones hiper o hipoglucémicas, descenso de hipoglucemias graves y menor carga de enfermedad asociada a la diabetes.

Consideraciones y Desafíos en la Implementación de MCG

El uso de la MCG debe adaptarse a las características particulares de cada persona mayor. Es crucial identificar las capacidades y limitaciones individuales para seleccionar el sistema más apropiado y asegurar la aceptación tecnológica por parte del usuario.

La MCG en tiempo real proporciona una gran cantidad de información que permite ajustes de la terapia y previene desviaciones (tanto hiper como hipoglucemias), aunque puede ser abrumadora para la persona que vive con diabetes. Es fundamental ofrecer educación terapéutica personalizada no solo al paciente, sino también a los cuidadores, especialmente en ancianos dependientes, para capacitarlos en el uso del dispositivo y en el apoyo remoto si es necesario. Las visitas médicas deben aprovecharse para reforzar los conceptos básicos de educación diabetológica.

Una de las limitaciones importantes para el uso de la MCG en la DM2 es la limitación de la financiación.

Objetivos Glucémicos Individualizados

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados y adecuados al estatus funcional del paciente. Si bien se ha establecido un nivel de HbA1c < 7% para ancianos con buen estatus funcional, y se buscan objetivos más relajados en caso de comorbilidades o deterioro funcional, minimizando siempre la presencia de hipoglucemias, el nivel de HbA1c no refleja con exactitud el riesgo de hipoglucemia. Además, los ancianos presentan mayor riesgo de hipoglucemias totales, severas e inadvertidas.

La MCG también puede ofrecerse a ancianos con alto riesgo de hipo o hiperglucemia que no desean o no están capacitados (ellos o sus cuidadores) para el uso de la MCG, o que tienen dificultad para realizar autoanálisis de glucemia capilar. Con los avances tecnológicos actuales, la división entre MCG intermitente y en tiempo real se ha diluido, y todos los sensores pueden comportarse como MCG en tiempo real.

Tratamiento General de la Diabetes en Adultos Mayores

Según el tipo de diabetes, el control de la glucosa en la sangre, la insulina y la medicación oral desempeñan un papel importante en el tratamiento.

Pilares del Tratamiento

• Alimentación saludable: Una dieta para la diabetes es un plan de alimentación saludable que incluye más frutas, verduras, proteínas magras y cereales integrales, ricos en fibra y con bajo contenido de grasa y calorías. Se debe reducir el consumo de grasas saturadas, hidratos de carbono refinados y dulces. Un dietista diplomado puede ayudar a diseñar una dieta acorde a los objetivos de salud, preferencias y estilo de vida.
• Actividad física: La actividad física regular disminuye el nivel de glucosa en la sangre al transportar el azúcar a las células para producir energía. Se recomienda hacer al menos 30 minutos o más de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana (o al menos 150 minutos a la semana). Si se ha estado inactivo, es importante empezar despacio y aumentar la intensidad gradualmente. Caminar, nadar o realizar ejercicios de fuerza moderada ayuda a controlar la glucosa y mantener la masa muscular.
• Revisiones periódicas: Es fundamental realizar revisiones periódicas de glucemia, tensión arterial, función renal y visión.
• Tratamiento personalizado: El tratamiento debe ajustarse de manera individualizada a cada persona.

Tratamiento Farmacológico para DM1 y DM2

El tratamiento para la diabetes tipo 1 implica inyecciones de insulina o el uso de una bomba de insulina, revisiones frecuentes del nivel de glucosa sanguínea y conteo de hidratos de carbono. El control riguroso de la glucosa sanguínea es la única forma de asegurar que el nivel se mantenga dentro del rango objetivo. La insulina no puede tomarse por vía oral debido a la acción de las enzimas estomacales.

En el caso de la DM2, en algunos casos, el proveedor de atención médica puede recetar medicamentos por vía oral o inyectables. Algunos medicamentos estimulan el páncreas para liberar más insulina, otros bloquean la acción de las enzimas intestinales que descomponen los carbohidratos, o hacen que los tejidos sean más sensibles a la insulina. También se pueden indicar inhibidores de SGLT2, que evitan que los riñones reabsorban la glucosa filtrada en la sangre.

En ciertas personas con diabetes tipo 1 se puede considerar un trasplante de páncreas o de células productoras de insulina (islotes), aunque este último se considera un tratamiento en investigación en algunos lugares. El trasplante de páncreas puede beneficiar a pacientes con hipoglucemias inadvertidas o cetoacidosis diabética recurrente.

Para algunas personas con diabetes tipo 2 y obesidad con un IMC superior a 35, la cirugía bariátrica (como el bypass gástrico) puede ofrecer mejoras significativas en los niveles de glucosa en la sangre.

El Rol de los Adaptógenos: Ashwagandha

Los adaptógenos son sustancias que aumentan la resistencia del organismo a un amplio espectro de factores dañinos (estresantes) de diferente naturaleza física, química y biológica. Se consideran "reguladores metabólicos" que incrementan la capacidad del organismo para adaptarse a factores ambientales y evitar el daño causado por estos. Han sido utilizados en la medicina tradicional china y el Ayurveda durante siglos para promover la salud física y mental.

Withania somnifera, conocida como Ashwagandha o ginseng indio, es una hierba importante en estos sistemas médicos desde hace más de 3.000 años. Históricamente, se ha usado como afrodisíaco, tónico hepático, antiinflamatorio, astringente y para tratar bronquitis, asma, úlceras, insomnio y demencia senil. Ensayos clínicos y estudios en animales apoyan su uso para la ansiedad, trastornos cognitivos y neurológicos, inflamación y enfermedad de Parkinson. Sus propiedades quimiopreventivas la hacen potencialmente útil para pacientes sometidos a radiación y quimioterapia.

La actividad farmacológica de la raíz de Ashwagandha se atribuye a sus alcaloides y esteroides lactonas, conocidos como withanólidos. Se cree que es anfótera, es decir, puede ayudar a regular procesos fisiológicos importantes, y también posee propiedades antioxidantes.

Ashwagandha y el estrés

El estrés crónico puede provocar condiciones fisiológicas adversas como déficit cognitivo, inmunosupresión, disfunción sexual, úlceras gástricas, irregularidades en la homeostasis de la glucosa y cambios en los niveles de corticosterona en plasma. Investigaciones han demostrado que Ashwagandha puede atenuar algunos de estos efectos del estrés crónico, mejorando la resistencia a factores estresantes y exhibiendo actividad ansiolítica y antidepresiva comparable a ciertos fármacos.

Estudios clínicos han mostrado mejoras significativas en tareas cognitivas y una reducción de las sensaciones de estrés, depresión y ansiedad, así como una disminución en los niveles de cortisol sérico, con el uso de extractos de Ashwagandha. También se ha observado una reducción del peso corporal y el IMC en adultos con estrés crónico. Ashwagandha es generalmente segura en las dosis prescritas, aunque dosis mayores pueden causar malestar gastrointestinal.

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