Los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Afrontar el sufrimiento supone ocuparse de problemas que no se limitan a los síntomas físicos. Los programas de asistencia paliativa utilizan el trabajo en equipo para brindar apoyo a los pacientes y a quienes les proporcionan cuidados. Esa labor comprende la atención de necesidades prácticas y apoyo psicológico a la hora del duelo. Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud.
Magnitud de la necesidad y beneficios de la atención temprana
Una amplia gama de enfermedades requieren cuidados paliativos. La mayoría de los adultos que los necesitan padecen enfermedades crónicas tales como enfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34%), enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), sida (5,7%) y diabetes (4,6%). El control de síntomas, especialmente el dolor, es la pieza clave de un adecuado manejo. La asistencia paliativa alcanza su mayor grado de eficacia cuando se considera en una etapa temprana en el curso de la enfermedad. Los cuidados paliativos deben proporcionarse en observancia de los principios de la cobertura sanitaria universal.
Dolor y manejo de síntomas en paliativos
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves. Los analgésicos opiáceos son esenciales para el tratamiento del dolor vinculado con muchas afecciones progresivas avanzadas y pueden aliviar otros síntomas físicos dolorosos, incluida la disnea. En torno al manejo del dolor, se destacan medidas como la analgesia basal adecuada, el uso de fármacos de acción rápida en momentos de necesidad y opciones tópicas en heridas, entre otros recursos.
Entre las complicaciones frecuentes se encuentran la mucosal bucal dolorosa, la xerostomía, la disfagia y la estasis gástrica. El abordaje terapéutico incluye soluciones antiinflamatorias orales, anestésicos tópicos y tratamientos locales para favorecer la cicatrización, además de estrategias para normalizar la falta de apetito y evitar culpabilizar al paciente. En el ámbito de la disfunción oral y la disfagia, se describen diferentes enfoques diagnósticos y terapéuticos, incluyendo evaluaciones de la deglución y pruebas de imagen cuando corresponde.
Cuidados generales y manejo de la piel
En el plan básico de cuidados del paciente paliativo, la piel debe ocupar un lugar importante. Una piel cuidada evita otras complicaciones y proporciona bienestar y mejora de la calidad de vida. Se recomienda hidratación tras el aseo y cuidado de zonas delicadas, especialmente en pacientes encamados, con ropa de cama adecuada y uso de colchones antiescaras para prevenir lesiones de presión.
Soporte nutricional y manejo de la boca seca
La nutrición adecuada favorece la curación y la regeneración cutánea. Se deben manejar problemas como la hiposialia con tratamientos como la pilocarpina y opciones farmacológicas para la saliva, además de abordar la disfagia con pruebas diagnósticas y estrategias de soporte. En casos de mucositis, se utilizan soluciones bucales y enjuagues para reducir dolor y facilitar la ingesta.
Complicaciones respiratorias y manejo de la disnea
La disnea es el síntoma respiratorio más complejo en muchos pacientes paliativos. El primer paso es identificar y corregir las causas potenciales. Los opioides son la base del tratamiento para el alivio de la disnea de cualquier causa, con morfina como primera elección, y benzodiacepinas indicadas ante agitación o ansiedad. En presencia de derrames pleurales, se pueden realizar toracocentesis evacuadora y, en casos recurrentes, pleurodesis.
Secreciones y manejo del estertor agónico
La acumulación de secreciones en vías aéreas altas puede generar un sonido molesto. Este problema se maneja identificando su etiología, y puede requerir medidas como cambios posicionales, fármacos anticolinérgicos para disminuir la producción de saliva y, en algunos casos, intervenciones como la infiltración de toxina botulínica o cirugía.
Cuidados y manejo de úlceras y dolor local
Las úlceras y el dolor asociado requieren una combinación de analgesia, limpieza de la herida y cuidado de exudados. Se recomienda la higiene suave, apósitos adecuados, desbridamiento selectivo y control del exudado para disminuir el mal olor y el sangrado. En presencia de sangrados, se evalúa la causa y se puede recurrir a antibióticos si hay sobreinfección.
Ascitis, hipo y disfagia
La ascitis requiere diagnóstico clínico y confirmación por imagen, con dieta hiposódica y diuréticos desde el inicio. La paracentesis evacuadora con albúmina intravenosa previene la disfunción circulatoria post-paracentesis. La disfagia aparece como dificultad para deglutir líquidos o sólidos y se evalúa con endoscopia, esofagograma o TAC, además de pruebas de disfagia para líquidos para anticipar deterioro de la deglución.
Trastornos gastrointestinales y estreñimiento
El estreñimiento es una complicación frecuente y está contraindicado ante obstrucción intestinal o fecaloma. La diarrea, menos frecuente, requiere medidas generales como una dieta adecuada y buena hidratación; probióticos pueden ayudar a restablecer la barrera intestinal durante procesos diarreicos. La obstrucción intestinal oncológica puede requerir un manejo complejo e individualizado según pronóstico y clínica.
Trastornos del sueño, náuseas y vómitos
Los antieméticos se seleccionan según la etiología de las náuseas y vómitos, con opciones como metoclopramida como tratamiento de primera línea. En casos de vómitos por opioides, quimioterapia o estasis gástrica, se evalúan otros fármacos para mejorar la tolerancia y la calidad de vida del paciente.
Prurito, fiebre tumoral y dolor refractario
El prurito debe tratarse etiológicamente siempre que sea posible; antihistamínicos se recomiendan solo ante prurito mediado por histamina. La fiebre de origen tumoral puede aparecer por mecanismos de hipersensibilidad y necrosis tumoral, y es necesario abordar la causa cuando sea posible. En dolor refractario se evalúan opciones farmacológicas y no farmacológicas para mejorar el confort del paciente.
Cuidados paliativos en el contexto oncológico: cáncer de cuello uterino
En el cáncer de cuello uterino, los cuidados paliativos pueden ayudar a controlar síntomas y estrés emocional en cualquier etapa de la enfermedad, desde el diagnóstico hasta el final de la vida. Los tratamientos compatibles con cuidados paliativos incluyen quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia, utilizados para aliviar dolor y otros síntomas sin necesariamente curar la enfermedad. Un equipo multidisciplinario, que puede incluir médicos, enfermeras, nutricionistas, farmacéuticos y trabajadores sociales, trabaja en conjunto con el paciente y su familia para adaptar el plan de atención a sus necesidades, valores y deseos.
La atención domiciliaria emerge como una opción valiosa para reducir hospitalizaciones largas y costos, manteniendo al paciente en un ambiente familiar. La familia se integra como parte activa del equipo, optimizando el bienestar del paciente y preparando a la familia para el duelo. La comunicación entre el equipo y la familia es clave para una atención adecuada y para evitar sufrimiento innecesario. La evaluación del paciente paliativo abarca dolor y otros síntomas, aspectos emocionales y cognitivos, autonomía, decisiones informadas, comunicación y necesidades prácticas, así como espiritualidad y necesidades de cuidadores.
Aspectos de implementación y derechos
Los sistemas de salud deben integrar los cuidados paliativos en atención primaria, comunitaria y domiciliaria, asegurando el acceso de todas las personas a servicios básicos de salud, independientemente de ingresos o edad. La OMS incluye entre sus pilares el alivio del dolor, la integración de aspectos psicosociales y espirituales, y el apoyo a la vida activa hasta la muerte. Los cuidados paliativos deben empezar desde el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal y continuar de forma gradual a lo largo de la trayectoria clínica, sin excluir otros tratamientos cuando estén indicados.
Entender los cuidados paliativos
Equipo y entorno de trabajo
Los cuidados paliativos requieren equipos interdisciplinares con habilidades altas, empatía y atención al detalle. Es fundamental cuidar al equipo para prevenir burnout y mantener la calidad del cuidado. La evaluación funcional y de dependencia, apoyada por escalas como ECOG y Karnofsky, ayuda a definir el tipo de cuidados requeridos por la familia.
Resumen y alcance global
La atención paliativa no es exclusiva de un lugar: se ofrece en hospitales, clínicas, centros de cuidado a largo plazo y en atención domiciliaria. La integración de cuidados paliativos desde etapas tempranas y su continuidad a lo largo del curso de la enfermedad han mostrado beneficios en la calidad de vida de pacientes y familias, especialmente cuando se vinculan con otros tratamientos oncológicos y servicios sociales.