La Creciente Relevancia de la Salud Mental en Chile
La salud mental es un tema que en el último tiempo ha cobrado una relevancia significativa en Chile. Este interés se ha traducido en importantes avances legislativos y judiciales. En el año 2021, se publicó la Ley N° 21.331, conocida como la Ley "del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental". Posteriormente, se promulgó la Ley N° 21.545, que "establece la promoción de la inclusión, la atención integral, y la protección de los derechos de las personas con trastorno del espectro autista en el ámbito social, de salud y educación".
Hitos Judiciales y Normativos en la Cobertura de Salud Mental
El Fallo de la Corte Suprema y la Igualdad de Tratamiento
Uno de los hitos más importantes sobre este tema es el fallo de la Corte Suprema del pasado 18 de mayo, en el que confirma la sentencia de la Corte de Apelaciones de Antofagasta. Esta decisión judicial obliga a la Isapre Consalud a realizar los ajustes necesarios para equiparar la cobertura de salud mental a la de salud física del plan de Isapre del recurrente, aun cuando el plan era anterior a la fecha de publicación de la Ley N° 21.331 (es decir, previo al 2021).
Los derechos fundamentales afectados que alude el recurso de protección son el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica (art. 19 N° 1 de la Constitución), el derecho de igualdad ante la ley (art. 19 N° 2 de la Constitución), el derecho de propiedad (art. 19 N° 24 de la Constitución) y el derecho a elegir el sistema de salud, sea estatal o privado.
El fallo es interesante desde varios puntos de vista. En primer lugar, reconoce el igual trato que debe haber entre prestaciones de salud mental y física, tanto como principio de la Ley N° 21.331, contenido en el artículo 3 letra g), como un derecho de las personas usuarias de salud mental (art. 9 N° 16) y como un estándar de atención en las prestaciones de salud (art. 20 N° 6). En segundo lugar, el fallo confirmado por la Corte Suprema refuerza y profundiza en la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, reiterando que se deben equiparar la cobertura de salud mental con la salud física en los planes de Isapre y que la preexistencia de problemas de salud mental no debe restringir la cobertura o ser motivo de término del contrato. Asimismo, se profundiza que la Circular no aplica solo a los planes contratados posterior a la publicación de la ley, sino que, a través de la interpretación del verbo “comercializar” en relación con los planes de salud, la Corte considera que se incluyen todos los planes vigentes de salud, independientemente de cuándo fueron suscritos.
Estándares Internacionales y la Protección de la Salud Mental
Además de los argumentos expuestos por la sentencia de primera instancia ratificada por la Suprema, se pueden agregar otros que no contiene el fallo y que apuntan al deber de ajuste de cobertura entre salud mental y física. Por ejemplo, en la normativa internacional hay varias normas que promueven y garantizan la protección de la salud mental. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad obliga a los Estados parte a prohibir “la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de manera justa y razonable” (art. 25 letra e). También busca impedir “que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud o alimentos sólidos o líquidos por motivos de discapacidad”.
Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en sus guías sobre legislación, derechos humanos y salud mental, ya desde 2006 y hasta la fecha, ha señalado que uno de los contenidos esenciales de las legislaciones sobre salud mental, tal como lo contiene nuestra actual Ley N° 21.331, es la paridad entre salud física y mental, el acceso asequible y equitativo a la atención de salud mental, y la prohibición de la discriminación en seguros de salud, entre muchos otros temas.
Las Licencias Médicas por Salud Mental: Una Situación Crítica
Más allá del debate abierto por la Corte Suprema, el reconocimiento del igual trato de las prestaciones de salud mental respecto de las de salud física también involucra como estándar de atención otros temas, como la no discriminación respecto de enfermedades de salud mental en la tasa de aceptación de licencias médicas, dispuesto en el numeral 6 del art. 20 de la Ley N° 21.331.
Discriminación en la Tasa de Aceptación
De acuerdo con información estadística de la Superintendencia de Salud, a diferencia del incipiente aumento de la cobertura en prestaciones de salud mental de los planes de Isapre (los que de a poco se han ido adecuando a lo que dispone la Ley N° 21.331), en materia de aceptación de licencias médicas por problemas de salud mental, la situación es diferente y crítica. Si miramos la Estadística Anual de Licencias Médicas y SIL del año 2021 y 2022, notaremos que la tasa de rechazo o reducción de licencias en 2021 fue del 64.8%. Esto implica que solo 1 de cada 3 licencias por motivos de salud mental fueron aceptadas en 2021. Si contrastamos estas cifras de licencias rechazadas con las de otros grupos de enfermedades, nos encontramos que en todos los demás grupos la proporción de licencias autorizadas es superior a la de las rechazadas, a diferencia de las licencias por salud mental. Los problemas de las licencias por salud mental, al igual que los problemas de cobertura, permiten observar lo difícil de operacionalizar la prohibición de discriminación por salud mental en materia de prestaciones y tasa de aceptación de licencias.
Impacto de la Ley 21.331 en el Financiamiento y Licencias Médicas
Un estudio reciente evaluó si la entrada en vigencia de la Ley 21.331 sobre salud mental tuvo efectos en lo relativo a financiamiento en el sistema privado de salud de Chile, analizando la cobertura financiera efectiva y la tasa de aceptación de licencias médicas. Los resultados muestran que, si bien hubo un aumento en la cobertura en los planes sin restricción de cobertura respecto de aquellos con cobertura restringida, aún persisten las diferencias que implican una menor cobertura efectiva en las prestaciones de salud mental respecto de las de salud física. En cuanto a las licencias médicas, posterior a la ley se ha acentuado aún más la práctica de rechazo y/o reducción de licencias por trastornos mentales, profundizando todavía más la brecha respecto a otros grupos diagnósticos. Un resultado de interés es el de las consultas médicas por telemedicina, las que en lo relativo a salud mental han permitido importantes aumentos de cobertura. Al analizar las diferencias por sexo, se encuentra una menor cobertura financiera para mujeres respecto de los hombres en prestaciones de salud mental y una mayor proporción de licencias médicas rechazadas y reducidas para las mujeres.
El Aumento Histórico de Licencias por Salud Mental
Las licencias médicas por salud mental en Chile aumentaron un 169% en los últimos 10 años. Además, la mayor cantidad de licencias se concentró en personas entre 26 y 35 años, en ambos sexos. Para el caso de los hombres, las licencias médicas se concentran en las áreas de Educación (14%), Transporte (13%), Minería (13%) y Salud (9%). Ante este panorama, es muy importante que las personas reciban orientación porque no siempre saben qué hacer o a qué profesional asistir, siendo fundamental comenzar un tratamiento lo antes posible si se identifica un problema de salud mental.
La Crisis de Licencias Médicas en el SENAME
Insuficiencia de Recursos Humanos y el Informe de la ONU
La situación de la salud mental y las licencias médicas no es ajena a instituciones críticas como el Servicio Nacional de Menores (Sename). Un informe elaborado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) sobre la crisis que atraviesa el Sename, dado a conocer por el Ministerio de Justicia, señala que "existe insuficiencia e incapacidad de recursos humanos, tanto para las labores de supervisión como en los equipos profesionales y educadores de trato directo". En el mismo apartado, el organismo internacional cita un documento del Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDH) que da cuenta que algunos turnos de trabajadores "pueden llegar a 24 o 36 horas por la recurrente falta de personal".
Debido a la urgencia de esta tarea, en una primera etapa se levantó información de 490 niños, niñas y adolescentes de los 11 centros de protección administrados directamente por Sename. El trabajo de revisión fue liderado por un equipo técnico de la Dirección Nacional del Sename y contó con la participación, en calidad de observadores, de profesionales del Ministerio de Desarrollo Social. Adicionalmente, los resultados evidencian la precariedad del trabajo intersectorial, que es clave para la efectiva restitución de derechos de los niños, ya que su cuidado no es responsabilidad exclusiva de Sename, sino también de Salud y Educación, entre otros actores. La auditoría además consideró la opinión de los niños mediante un instrumento especialmente diseñado para este fin. El Presidente señaló que los resultados son "tristes y a veces dramáticos, y reflejan lo que todos sabíamos, que estamos fallándole a nuestros niños". Por ello anunció la implementación de "una nueva visión, una nueva etapa en la forma en que cuidamos y protegemos a los niños vulnerados" y explicó que uno de los cambios será un nuevo modelo de residencias, de tipo familiar.
Informe Especial: "Los sobrevivientes del Sename en riesgo" | 24 Horas TVN Chile
El Alto Número de Licencias Médicas: Preocupación Institucional
El alto número de licencias médicas en el Sename es una preocupación. Según constató "El Líbero" a través de la Ley de Transparencia, en 2017 el organismo recibió 15.533 licencias médicas para una dotación promedio de 4.418 personas que se desempeñan tanto en centros de cuidado de menores como en otras áreas del organismo. Susana Tonda, ex directora del Sename, señaló: "El alto número de licencias médicas en el Sename nos preocupa". Agregó que este tema se abordó en la mesa de trabajo presidencial que alcanzó el Acuerdo Nacional por la Infancia. Se observó una baja cantidad de reemplazos, ya que la suplencia no se realiza si los permisos médicos son por quince días o menos. También se apunta a que los trabajadores que tienen permisos acceden a bonificaciones por buen funcionamiento del centro, pese a que "no han trabajado un solo día". Un exdirector de un Centro de Internación Provisoria y Centro de Régimen Cerrado comentó: "En el año 2017 el punto más alto de licencias fue del 40% de los funcionarios y nunca bajó del 20%". Estos problemas, añadió, se dan también dentro de un sistema "bastante capturado por las asociaciones de funcionarios".
Causas y Consecuencias del Ausentismo
Las licencias han sido un tema recurrente en el organismo. Alicia del Basto, presidenta de la Asociación de Funcionarios del Sename, señala que esto se produce porque "trabajan en un ambiente violento" en el que las condiciones "no son muy humanas, que digamos". Sin embargo, esta no es la única razón del ausentismo de personal en los centros a cargo de menores. Si bien Del Basto comenta que hay funcionarios que presentan cuadros de depresión, estrés o angustia, también se genera un mal uso de las licencias. "Hay gente que para las fiestas siempre tira licencias médicas. Por ejemplo, para la Pascua o el Año Nuevo, siempre tiran licencia y no aparecen", dice la presidenta de la asociación de funcionarios. Las alteraciones en el funcionamiento normal de los centros son criticadas en el documento final de la Misión de Observación Sename 2017 del INDH, realizado el 2017 y citado en el informe de la ONU.
Entre los efectos que genera el ausentismo laboral en los centros del servicio se encuentra la alteración del día a día de los menores. La dirigenta explica lo que ocurre en centros que acogen a infantes: cuando falta un funcionario, la hora de almuerzo se vuelve compleja, y hay lugares en los que una persona queda a cargo de 10 lactantes.