Seguro Social por Incapacidad: Beneficios, Requisitos y Proceso

El seguro social por incapacidad es un pilar fundamental en la protección de los trabajadores, garantizando un soporte económico cuando una enfermedad o accidente impide el desarrollo de sus labores habituales. Este artículo detalla los beneficios, requisitos y el proceso para acceder a las prestaciones por incapacidad, incluyendo el Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) y la Pensión Básica Solidaria de Invalidez (PBSI), así como las licencias médicas.

Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL)

El Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es un beneficio destinado a reemplazar la remuneración o renta que el trabajador deja de percibir al ausentarse o reducir su jornada de trabajo, debido a una enfermedad o accidente de origen común, maternal o profesional. Adicionalmente, genera una continuidad en el pago de sus cotizaciones previsionales.

Requisitos para tener derecho a una licencia médica y al SIL

Para tener derecho a una licencia médica y, consecuentemente, al SIL, se deben cumplir ciertos requisitos:

• Que un profesional tratante (médico, matrona o cirujano dentista) extienda una licencia médica tras una evaluación de salud.
• La licencia médica debe materializarse en el Formulario Único, ya sea en papel o en formato electrónico (D.S. N° 3 y D.S.).
• Estar al día en el pago de las cotizaciones.
• Para tener derecho a los subsidios, se requiere un mínimo de seis meses de afiliación a un régimen de seguridad social y de tres meses de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica correspondiente, de conformidad con lo previsto en el artículo 4 del D.F.L. Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Proceso de tramitación del Subsidio por Incapacidad Laboral

El proceso para la tramitación y el pago del SIL sigue los siguientes pasos:

1. El beneficiario (paciente) debe contar con una licencia médica, entregada por un médico tratante, una matrona o un cirujano dentista, a partir de una evaluación de salud.
2. El organismo pagador (COMPIN o CCAF, según el caso) chequea si el beneficiario cumple con las reglas establecidas en la normativa, lo cual depende del contrato laboral (trabajador dependiente, independiente, o por días, turnos o jornadas), la duración y tipo de licencia, la densidad de cotizaciones, entre otras.
3. En base al cumplimiento de los requisitos, se realiza el cálculo del subsidio correspondiente. Los tiempos involucrados en este proceso dependen únicamente de la gestión del organismo pagador del SIL.

Licencia Médica Electrónica

Cuando la licencia médica emitida es electrónica y el empleador está adscrito a dicho sistema, esta le llegará automáticamente sin que el trabajador tenga que ir a entregársela en papel. En la licencia médica electrónica, sigue un curso digital, donde no se requiere generar mayor intervención.

Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral

El monto de este subsidio se calcula según la cantidad de días por la que fue autorizada la licencia médica, y a partir de las cotizaciones que el beneficiario aporta. Por cada mes se calcula el subsidio neto en base a 30 días, es decir, renta imponible (con el tope legal vigente), descontando las cotizaciones legales (AFP y Salud) e impuestos. Para ello, no puede sobrepasar el Tope Imponible Anual.

• El límite para el pago de subsidio está dispuesto en base al tope legal imponible que cambia anualmente.
• Las remuneraciones ocasionales o que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes no se consideran en el cálculo de este subsidio.
• Las remuneraciones variables, tratos, comisiones, primas y otras, con arreglo al contrato de trabajo, deben incluirse en el cálculo de los subsidios.
• Para trabajadores independientes afiliados al Sistema de Pensiones Decreto Ley 3.500 de 1980, en el cálculo de los subsidios no podrán considerarse rentas mensuales que tengan una diferencia entre sí, superiores al 25%. En caso de existir esa diferencia, el monto imponible menor se ajustará al 25% para calcular el máximo valor imponible.
• La base de cálculo del subsidio correspondiente a los trabajadores independientes del artículo 89 de la Ley N°20.255, será equivalente al promedio de las rentas mensuales imponibles, del subsidio, o de ambos, por los que hubieren cotizado para el Seguro de la Ley N°16.744, en los últimos 6 meses anteriores al mes en que se inicia la incapacidad temporal producto de un accidente del trabajo o de una enfermedad profesional, conforme a lo establecido en el inciso segundo del artículo 152 del D.F.L.
• Además, se considera como base de cálculo el promedio de la remuneración mensual neta, del subsidio o de ambas, que se hayan devengado en los tres meses calendarios más próximos al mes en que se inicia la licencia (reposo) en los términos del artículo 8 del D.F.L.
• Se toman en cuenta tanto el límite máximo como el mínimo imponible a la hora de considerar la remuneración mensual. Se deben amplificar los montos que se incluyen en el cálculo del subsidio, cuando en alguno de los meses considerados correspondan a un número menor de días que los pactados.

Consideraciones sobre el pago del subsidio

• Periodo de carencia: No se cancela por todos los días de reposo autorizados. Existe una carencia de 3 días cuando la licencia es otorgada por un período igual o menor a 10 días. Si la licencia es superior a 10 días, los subsidios se pagan desde el primer día; o desde el cuarto día, si fuera igual o inferior a dicho plazo. La entidad pagadora del subsidio debe efectuar cotizaciones por el período de carencia de esos tres primeros días.
• Finiquito laboral: Los Subsidios por Incapacidad Laboral durarán hasta el término de la correspondiente licencia médica, aun cuando haya terminado el contrato de trabajo.
• Cambio de aseguradora:
  • Si un cotizante se cambia de Isapre a Fonasa, el pago del subsidio le corresponde durante el primer mes al Asegurador anterior (Isapre) mientras mantiene sus beneficios.
  • Si un cotizante se cambia de Fonasa a Isapre, el pago del subsidio le corresponde durante el primer mes al Asegurador anterior (Fonasa) mientras mantiene sus beneficios.
• Lugares de pago: Si es trabajador dependiente y su empleador no lo tiene afiliado a alguna Caja de Compensación de Asignación Familiar (CCAF), debe cobrar el subsidio en cualquier sucursal del BancoEstado. La ACHS genera el pago por vale vista Banco Santander o Transferencia Bancaria a la cuenta registrada por el empleador en la página web.
• Plazo de cobro: El derecho a impetrar el subsidio por incapacidad prescribe en seis meses desde el término de la respectiva licencia (Artículo 155 del D.F.L.). Este plazo está referido tanto a la solicitud del beneficio como a su cobro efectivo.

Documentación necesaria para el pago de subsidios

Para acceder a este beneficio, tanto el empleador como el trabajador deben presentar una serie de documentos:

Documentación a presentar por el empleador:

• Copia del contrato de trabajo actualizado o certificado que informe el monto de la remuneración imponible que percibe el funcionario (contrata o planta) para trabajadores del sector público.
• Liquidaciones de sueldo de los 3 meses calendarios más próximos al mes en que se inicia el reposo laboral, anteriores al accidente o al diagnóstico médico de la enfermedad profesional.
• Si el trabajador está afiliado a una ISAPRE, se debe presentar una copia del FUN, si corresponde. Ante cualquier cambio en el precio del plan de salud, el empleador debe informar al organismo administrador, enviándole una copia del nuevo FUN.
• En caso de reingreso (nuevo reposo por un mismo siniestro), el empleador debe adjuntar un certificado de vigencia laboral que respalde los días sin reposo.

Documentación a presentar por el trabajador:

• Certificado de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva, correspondiente a los 3 meses calendarios más próximos a la fecha en que se inicia el reposo laboral.
• En caso de que ya exista un subsidio por accidente o enfermedad de origen común, deberá presentar el comprobante de pago de dicho subsidio.
• Si existe un finiquito con otro empleador dentro de los 3 meses previos al inicio del reposo, debe presentarlo.
• Cualquier cambio en el precio del plan de salud pactado con la ISAPRE, el trabajador deberá informar al organismo administrador enviando una copia del nuevo FUN.
• Si el trabajador no trabajó uno o más días dentro del período de 3 meses previo al inicio de reposo, deberá adjuntar los antecedentes que respalden esta circunstancia.
• El trabajador dependiente siempre podrá presentar aquella documentación que ha sido requerida a su empleador, a fin de agilizar la tramitación de su beneficio.

Lugares para presentar la documentación:

• La documentación del empleador puede ser enviada a través de la plataforma web de empresas de la ACHS.
• Los trabajadores deben acercarse a la sucursal ACHS más cercana con los documentos descritos.

Razones por las que el pago del subsidio puede verse afectado

• El empleador entregó los documentos fuera de plazo o la documentación estaba incompleta.
• Falta de asistencia a un control médico, lo que finaliza el reposo y el pago del subsidio.
• Cuando el paciente es calificado y su accidente o enfermedad no es acogida por la Ley 16.744.

Aportes previsionales durante los periodos de subsidio

Todos los aportes relacionados con el fondo de pensiones y salud son pagados directamente por la ACHS a las diferentes instituciones previsionales, tomando como base la renta imponible previa al reposo. Si el trabajador presenta un contrato indefinido, se retendrá el 0,6% del monto del subsidio para el aporte al seguro de cesantía. Los aportes del seguro de invalidez y supervivencia, las cotizaciones de cargo del empleador del seguro de cesantía y la asignación familiar deben ser pagadas íntegramente por el empleador.

Licencias Médicas y situaciones especiales

Tipos de Licencias Médicas

• Licencia Tipo 4 (Enfermedad grave de un niño menor de un año): Emitida a la madre o persona gestora del hijo menor de un año, se extiende por 7 días prorrogables y continuos de 7 en 7 hasta completar un total de 30 días.
• Licencia Tipo 5 (Accidente del trabajo): El pago y tramitación debe ser a través del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744).
• Licencia Tipo 6 (Enfermedad Profesional): Se emite a trabajadores que padecen enfermedades profesionales. El pago y tramitación debe ser a través del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744).

Licencias relacionadas con la Protección de la Maternidad

La Protección de la Maternidad, administrada por la SUSESO y con cargo al Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidio de Cesantía (FUPF), incluye:

• Licencia de 42 días por pre natal, otorgada a las 34 semanas y media de gestación.
• Licencia post natal por 84 días, a contar de la fecha del parto.
• Permiso Postnatal Parental: Posterior al reposo postnatal. Para la madre o persona gestante puede ser de 12 semanas a tiempo completo o de 18 semanas, si se reincorpora con media jornada laboral.

¿Quiénes tienen derecho a Licencia Médica en situaciones especiales?

• Personas pensionadas: Sí, siempre que estén trabajando y tengan un contrato laboral.
• Con RUT provisorio: Sí, si cuenta con un RUT provisorio y un contrato de trabajo en las modalidades ya señaladas.
• Múltiples empleadores: Las licencias médicas se presentan por cada empleador donde se desempeñen funciones, por lo tanto, el médico tratante debe emitir tantas licencias como empleadores tenga.

Aspectos de la relación laboral y la licencia médica

• Facultades del empleador: El empleador no tiene facultades para rechazar o no recibir una licencia médica presentada por su trabajador, ni para cuestionarla o devolverla, aunque esté incompleta.
• Licencia médica sin derecho a subsidio: Significa que el reposo médico indicado fue autorizado, justificando la ausencia ante el empleador. No obstante, no da derecho a percibir un subsidio porque no cumple los requisitos legales. En estos casos, la licencia no tendrá derecho al subsidio y tampoco a las cotizaciones.

Procedimiento en caso de rechazo de Licencia Médica

Si la Licencia Médica es rechazada:

• Para afiliados a Fonasa: Puede presentar un Recurso de Reposición ante la misma COMPIN, o en el sitio www.milicenciamedica.cl. Si la COMPIN mantiene el rechazo, se puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social.
• Falta de adscripción electrónica del empleador: El prestador entrega un comprobante de emisión de la licencia médica, indicando al trabajador que informe a su empleador para que este la rescate y tramite en el sitio del Operador (IMED o Medipass) donde se emitió la licencia.

Solución de problemas con la emisión de Licencias Médicas

• Licencia emitida con RUT provisorio y ya se tiene RUT definitivo: Se debe regularizar la situación en FONASA, presentando la cédula de identidad y las cotizaciones del empleador, para que en la sucursal soliciten o hagan el traspaso de cotizaciones.
• Sistema electrónico no reconoce huella dactilar: FONASA no puede solucionarlo; el prestador debiera emitir una licencia médica en papel.

Pensión Básica Solidaria de Invalidez (PBSI) y Pensión de Invalidez

La Pensión Básica Solidaria de Invalidez (PBSI) permite solicitar la pensión de invalidez a personas beneficiarias del sistema de Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) que se encuentren incapacitadas física o mentalmente para desarrollar su trabajo.

Requisitos y proceso de solicitud de la PBSI

• Se puede solicitar la PBSI en el sitio web, por videoatención y en las sucursales ChileAtiende.
• Para solicitar la pensión no necesitas tener declarada tu invalidez ante una comisión médica.
• Recibirás la pensión hasta el último día del mes en que cumplas 65 años.
• Los titulares de PBSI pueden ser beneficiarios de Asignación Familiar solo respecto de los descendientes que vivan a su cargo y cumplan los requisitos para ser causantes del sistema.
• El Instituto de Previsión Social (IPS) interviene en el caso de personas solicitantes de PBSI, cubriendo los exámenes en las proporciones que correspondan.

Proceso de calificación y otorgamiento de la pensión de invalidez

El proceso para obtener la pensión de invalidez es el siguiente:

1. Si una persona cuenta con exámenes o informes de su médico tratante, puede presentar esos documentos en la administradora de fondos de pensiones (AFP) al momento de firmar la solicitud de pensión de invalidez.
2. La AFP pedirá a un médico del Registro Público de Asesores que revise los antecedentes para determinar si la solicitud de pensión de invalidez es fundada. Si se considera fundada, la CMR designará a un médico asesor.
3. La Comisión Médica Regional (CMR) cita a la persona solicitante a una entrevista preliminar y le entrega las órdenes para exámenes e interconsultas médicas.
4. Una vez obtenidos los resultados, la CMR determina si el impedimento o enfermedad es objetivo, demostrable, si se han agotado las terapias médicas o quirúrgicas accesibles, y si se ha cumplido el período de observación post-tratamiento.
5. Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que otorga una primera pensión de invalidez (total o parcial).

Financiamiento y duración de la pensión de invalidez

• Financiamiento: Las personas afiliadas con cobertura del Seguro de Invalidez y Sobrevivencia, la pensión la paga la AFP, con cargo a la compañía de seguros que contrató con este fin.
• Duración: Dependerá del tipo de invalidez (parcial o total).
• Invalidez parcial: Se reevaluará después de tres años. Si el proceso determina una pérdida de capacidad de trabajo menor al 50%, se perderá el derecho a la pensión y se pasará a ser activo/a. Existe un plazo de tres meses para pedir la reevaluación.
• Si los impedimentos han progresado, la pensionada o el pensionado tiene derecho a solicitar otra reevaluación de su invalidez.

Etapas posteriores a la postulación a la pensión de invalidez

• Si la solicitud es favorable, la AFP entregará el certificado de saldo para escoger la modalidad de pago. El plazo para emitir el documento depende de la fecha de liquidación del bono de reconocimiento, APV o cotizaciones no pagadas por el empleador.
• La AFP envía la información al Sistema de Consultas y Ofertas de Montos de Pensión (SCOMP).
• Se deben solicitar al SCOMP las ofertas y los montos de pensión, a través de la AFP, compañía de seguros o asesor previsional, para tomar una decisión informada.

Reclamos y apelaciones

• Si se rechaza la solicitud de pensión, las personas pueden presentar un reclamo ante la Comisión Médica Central (CMC) dentro de un plazo de 15 días hábiles desde su notificación.
• La CMC debe pronunciarse dentro de un plazo de 10 días hábiles desde la recepción del reclamo.
• El plazo para presentar la apelación ante la CMC es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen.

Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744)

En casos de licencias médicas relacionadas con accidentes del trabajo (Tipo 5) o enfermedades profesionales (Tipo 6), el pago y la tramitación deben realizarse a través del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744).

A quién acudir en caso de Accidentes o Enfermedades Profesionales

• Accidente del trabajo o de trayecto: Se debe acudir directamente a los organismos administradores de la Ley 16.744, según la adherencia de su empleador: Instituto de Seguridad Laboral (ISL), Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), Mutual de Seguridad C.Ch.C. e Instituto de Seguridad del Trabajo (IST).
• Sospecha de enfermedad profesional: Informar al empleador y acudir directamente a los organismos administradores de la Ley 16.744.
• Los funcionarios públicos que sufran accidentes del trabajo o a quienes se diagnostique una enfermedad profesional, gozarán del total de sus remuneraciones durante el período de incapacidad laboral.
• El subsidio se paga desde el día en que ocurrió el accidente o se comprobó la enfermedad profesional, por todo el período en que el trabajador/a requiera guardar reposo, y hasta que se encuentre en condiciones de ser dado de alta para reintegrarse a sus labores y jornada de trabajo habituales.
• Si al cabo de las 52 o 104 semanas no se hubiere logrado su curación y/o rehabilitación, se presumirá que el trabajador/a presenta un estado de invalidez, por lo que procederá constituirle una pensión de invalidez transitoria.
• La mantención del subsidio está determinada por el período de tratamiento para la curación completa o la declaración de invalidez, aun cuando mientras se encuentre percibiendo el beneficio, se ponga término a su relación laboral.

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