La Rodilla y la Marcha en Adultos Mayores: Cambios, Análisis y Manejo

Los trastornos de la marcha tienen un gran impacto en el adulto mayor y han aumentado en frecuencia como consecuencia del envejecimiento poblacional. Caminar es una acción tan rutinaria que rara vez pensamos en ella hasta que empieza a cambiar. En el adulto mayor, la marcha se relaciona con independencia e interacción con el medio, así como con el potencial para la realización de actividades de la vida diaria (AVD). Cuando se presenta un deterioro en la libre deambulación, estas actividades se ven limitadas. Además, varias patologías pueden debutar con una alteración en la deambulación o esta puede ser el hallazgo clínico más llamativo para la sospecha de una enfermedad.

Entendiendo la Marcha Humana

La marcha es una serie de movimientos rítmicos del tronco y extremidades que determinan un desplazamiento hacia delante. Tiene dos componentes principales: el equilibrio y la locomoción. Las estrategias posturales para mantener el equilibrio son la estrategia de tobillo y de cadera. Las personas mayores tienden a desarrollar estrategias de cadera, que se generan cuando la superficie de soporte es móvil o más pequeña que los pies, o cuando el centro de gravedad se mueve más rápidamente.

El Ciclo de la Marcha

El ciclo de la marcha se inicia cuando el talón contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie con el suelo. Las dos fases principales del ciclo son la fase de apoyo y la fase de balanceo. Existe un momento en que ambos pies están en contacto con el suelo, denominado fase de doble apoyo. La duración relativa de cada fase del ciclo de la marcha es: 60% en la fase de apoyo, 40% en la fase de balanceo y 20% de traslape en el doble apoyo.

Modificaciones Fisiológicas de la Marcha con la Edad

A medida que envejecemos, la marcha en los adultos mayores experimenta modificaciones progresivas que no siempre son visibles a simple vista. En el envejecimiento ocurren una serie de cambios en los mecanismos nerviosos centrales y periféricos que controlan el equilibrio y en el aparato locomotor, que pueden modificar el patrón normal de la marcha, constituyendo la marcha senil.

Características de la Marcha Senil

• La marcha senil se caracteriza por una postura del cuerpo con discreta proyección anterior de cabeza, flexión del tronco, caderas y rodillas.
• Las extremidades superiores tienden a realizar un menor balanceo y el desplazamiento vertical del tronco se reduce.
• El largo del paso disminuye y el ancho del paso se incrementa levemente.
• Los ancianos tienen una fase de balanceo reducida a expensas de la fase de doble apoyo. El doble apoyo aumenta con la edad de un 15-20% del ciclo de marcha hasta el 25-30%. Durante la fase de doble apoyo el centro de gravedad se encuentra entre los pies, lo que favorece la estabilidad.

Alteraciones Normales Relacionadas con la Edad

Algunos elementos de la marcha cambian normalmente a medida que las personas envejecen, mientras que otros permanecen estables.

• Velocidad de la marcha: Permanece igual hasta aproximadamente los 70 años, luego disminuye. Es un potente predictor de la salud general y la longevidad. La disminución se debe a pasos más cortos, probablemente por debilidad de los músculos de la pantorrilla, aunque las personas mayores compensan usando más los músculos flexores y extensores de la cadera.
• Cadencia: El número de pasos por minuto no disminuye con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, relacionada con la longitud de la pierna.
• Tiempo de doble apoyo: Aumenta con la edad, representando una estrategia natural para mejorar la estabilidad, especialmente en superficies irregulares o cuando hay miedo a caerse.
• Postura al caminar: Cambia solo ligeramente. Aunque se camina erguido, puede haber más rotación hacia abajo de la pelvis y una curva lumbar aumentada (lordosis lumbar), a menudo debido a músculos abdominales débiles y flexores de cadera tensos. Las piernas también pueden girar lateralmente (dedos de los pies hacia fuera) unos 5 grados.

El Impacto del Envejecimiento en las Articulaciones Inferiores

A medida que envejecemos, el sistema músculo-esquelético sufre numerosos cambios que afectan a los segmentos corporales que participan en la marcha, al igual que el control neuromotor experimenta ajustes graduales. La pérdida de fuerza en las extremidades inferiores, la reducción de la movilidad articular y los cambios en el equilibrio afectan directamente la forma de caminar.

Particularidades en la Rodilla

En la rodilla, debido a la alta prevalencia de artrosis (osteoartritis u OA), se produce una disminución de la movilidad articular. La pérdida de extensión completa de la rodilla es más compleja por el costo energético que implica mantener la marcha y la inestabilidad que podría generar. La OA de rodilla es una afección musculoesquelética que, si bien puede ser idiopática, se asocia con factores biológicos como la predisposición genética, el sexo, la edad y la raza, o factores mecánicos articulares como el sobrepeso, las lesiones previas, los niveles de actividad física y los momentos aductores y abductores de la articulación.

Las alteraciones funcionales de las articulaciones en los miembros inferiores pueden afectar la capacidad de caminar, especialmente cuando la estabilidad dinámica y estática de la articulación de la rodilla se ve interrumpida por cambios estructurales como la osteoartritis.

Otros Cambios Articulares

• Tobillo: Disminuye la fuerza del tríceps sural y el rango articular, en parte por pérdida de elasticidad de las partes blandas.
• Cadera: Es bastante frecuente que por la posición sedente prolongada se produzca acortamiento del músculo iliopsoas, favoreciendo la pérdida de extensión de la cadera.

La alteración entre las fuerzas de flexión y extensión en estas articulaciones genera condiciones poco favorables y precipita el desgaste articular. La disminución de la fuerza y la potencia en la cadera y la rodilla, los cambios en la propiocepción y la estabilidad dinámica, y la capacidad reducida para realizar actividades motoras y cognitivas de doble tarea son factores clave que influyen en los cambios de la marcha con el envejecimiento.

Biomecánica de la Rodilla y Osteoartritis durante la Marcha

Los momentos articulares se explican por las fuerzas que se producen durante la marcha, las cuales generan un giro en la articulación. Las fuerzas que atraviesan la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha pueden ser internas (originadas por músculos, ligamentos y tejidos blandos) o externas (por las fuerzas de reacción del suelo y la gravedad).

Las fuerzas externas, al pasar medialmente con respecto al centro de la articulación de la rodilla, tienden a provocar un giro medial de la tibia con respecto al fémur en el plano coronal. Este fenómeno se denomina momento aductor externo y es importante en la población de adultos mayores, pues mientras más alto, más se incrementan las fuerzas compresivas en el compartimento medial de la rodilla, lo que se relaciona con la aparición de patologías degenerativas.

La literatura describe que este momento presenta un pico en el 20% de la fase de soporte de la marcha, denominado pico del momento máximo (PMM), cuya medida es Nm/kg. Este PMM de la rodilla se ha asociado con la osteoartritis (OA). Elevados PMM se asocian con cambios radiográficos y degeneración del cartílago de la rodilla, debido al aumento de la fuerza de contacto medial que, se supone, es el aspecto biomecánico deletéreo para el cartílago. Además del PMM aductor, el pico de momento máximo en el plano sagital (pico de momento flexor) también se considera un contribuyente significativo a la fuerza de contacto medial de la rodilla.

Investigación sobre el Momento Articular de la Rodilla en Adultos Mayores Asintomáticos

La OA de rodilla puede afectar a entre el 7 y 17% de la población, con una tendencia al incremento conforme esta envejece. Es indispensable contar con valores de referencia para el PMM, puesto que ayudan al profesional a realizar diagnósticos oportunos, precisos y cuantitativos en alteraciones de la marcha, especialmente en poblaciones específicas.

Objetivo del Estudio

Un estudio descriptivo reciente en Colombia tuvo como objetivo describir las características del momento articular de la rodilla en el plano coronal durante la marcha de adultos mayores asintomáticos.

Metodología

El estudio evaluó a 50 participantes mayores de 60 años, de ambos géneros, residentes en el Valle de Aburrá, que participaron voluntariamente, eran capaces de seguir indicaciones y no usaban ayudas externas ni sentían dolor durante la marcha. Se realizó el análisis de la marcha caminando a velocidad habitual por una pista de 6 metros sobre dos plataformas de fuerza, y se registró con un sistema de 8 cámaras optoeléctricas 3D.

Resultados Principales

• Se encontró un Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 26,34 kg/m².
• El PMM promedio de la rodilla fue de 0,26 Nm/kg.
• La representación gráfica del momento articular de la rodilla en el plano coronal mostró una curva con dos picos aductores en la fase de soporte. El PMM, de mayor magnitud, ocurrió aproximadamente en el 17% del ciclo de la marcha, y un segundo pico de menor intensidad entre el 40-60%.

Conclusiones y Discusión

El PMM de 0,26 Nm/kg encontrado en esta población asintomática es menor a lo reportado en personas con OA, donde los valores varían entre 0,25 y 0,71 Nm/kg. Esto sugiere que el PMM puede estar relacionado con la severidad y sintomatología de la OA. El estudio establece una curva de referencia en esta población asintomática, destacando la necesidad de parámetros de referencia propios en cada laboratorio, ya que las características antropométricas, demográficas y estilos de vida cambian según las diferentes nacionalidades.

Estos datos preliminares pueden ser la base para futuros estudios sobre cómo los momentos en la articulación de la rodilla influyen en la aparición de patologías musculoesqueléticas.

Trastornos Anormales de la Marcha en Adultos Mayores

Los trastornos de la marcha son anomalías en la forma de caminar, como la pérdida de velocidad, suavidad, simetría o equilibrio. Caminar sin ayuda requiere coordinación de varias áreas cerebrales que controlan la atención, la fuerza, la sensibilidad y la coordinación de las percepciones sensoriales y la contracción muscular. La demencia y otros trastornos neurológicos pueden afectar significativamente la marcha. Las causas frecuentes de una marcha disfuncional o insegura incluyen trastornos neurológicos (demencia, enfermedad de Parkinson) y trastornos musculares u óseos (estenosis espinal).

Tipos de Marcha Anormales Comunes

• Marcha hemiparética espástica: La más común.
• Marcha claudicante antiálgica: Se presenta por dolor, mostrando una asimetría en el paso. La extremidad con dolor se apoya con cautela y el lado sano da el paso más corto para que la afectada esté más tiempo sin cargar peso.
• Marcha frontal (apráxica): La severidad va desde dificultad para iniciar la marcha, disminución de la velocidad, pasos cortos, arrastre de pies, aumento de base, dificultad en giros, hasta el desequilibrio de tronco. Empeora con el avance del deterioro cognitivo.
• Marcha atáxica: Consiste en aumento de la base de sustentación, inestabilidad del tronco y desviación de la trayectoria.
• Marcha en steppage: Por debilidad de la musculatura dorsiflexora de tobillo, el paciente presenta caída del antepié en la fase de oscilación y eleva exageradamente la rodilla para compensar, apoyando primero la parte anterior del pie.

Otras Anomalías en la Marcha

• Asimetría: Movimientos desiguales entre el lado derecho e izquierdo, indicando un problema unilateral (nervioso, óseo, articular) o disfunción cerebral/fármacos.
• Pérdida de sincronía: Falta de regularidad rítmica y coordinación suave en los movimientos de las extremidades.
• Dificultad para comenzar o seguir caminando: Pies que parecen pegados al suelo al inicio o pasos no continuos, sugiriendo Parkinson, hidrocefalia normotensiva o miedo a caerse. El arrastre de pies es anormal y un factor de riesgo de tropiezos.
• Retropulsión: Retroceso involuntario al intentar caminar o caída hacia atrás, asociado a problemas en los lóbulos frontales del cerebro, parkinsonismo, etc.
• Caída del pie: Dificultad para levantar la parte delantera del pie por debilidad o parálisis, lo que lleva a arrastrar el dedo o levantar la pierna exageradamente.
• Longitud corta del paso: Causada por miedo a caerse o problemas nerviosos/musculares; a menudo, la pierna sana da el paso más corto.
• Anchura del paso aumentada: Puede ser consecuencia de problemas en rodillas, caderas o cerebelo. Una anchura de paso variable (tambaleo) puede deberse a un control muscular deficiente.
• Circunducción: Mover el pie en forma de arco al avanzar, causado por debilidad del músculo pélvico o dificultad para flexionar la rodilla.
• Inclinación hacia adelante: Puede ocurrir en personas con cifosis, enfermedad de Parkinson o ciertos tipos de demencia.
• Festinación: Aceleración progresiva de los pasos (con inclinación hacia adelante), que puede llevar a la persona a correr para evitar caer, común en la enfermedad de Parkinson.
• Inclinación del tronco: Inclinación lateral para compensar el dolor articular por artritis o pie caído.
• Cambios en el balanceo del brazo: Reducido o ausente en personas con enfermedad de Parkinson o demencia vascular.

La Importancia del Análisis de la Marcha en la Geriatría

La evaluación de la marcha en adultos mayores es relevante porque refleja el estado general de salud; en los últimos años, se ha considerado un signo vital, comparable a la presión arterial. El objetivo no es solo observar cómo camina una persona, sino cuantificar variaciones sutiles que puedan tener relevancia clínica.

Estos cambios suelen interpretarse como parte "normal" del envejecimiento, pero las investigaciones demuestran que pueden ser signos tempranos de fragilidad y pérdida de independencia. La principal diferencia hoy en día reside en que podemos medir estos cambios objetivamente, gracias a los modernos sistemas de análisis de la marcha y captura de movimiento, lo que permite detectar patrones de riesgo antes de que se produzcan caídas o un deterioro funcional significativo.

Métricas Clave de la Marcha en Adultos Mayores

Aunque existen docenas de parámetros biomecánicos, algunos son especialmente valiosos para evaluar el envejecimiento funcional:

• Velocidad de marcha: Es uno de los predictores más sólidos de la salud. Cuando desciende por debajo de 0,8 m/s, el riesgo de fragilidad, caídas y hospitalizaciones recurrentes aumenta considerablemente. Pequeñas reducciones pueden aparecer meses antes del deterioro funcional visible.
• Longitud de zancada y tiempo de doble apoyo: Con la edad, los pasos tienden a ser más cortos y cautelosos. Un mayor tiempo de doble apoyo es una estrategia natural para mejorar la estabilidad. Modificaciones pronunciadas se asocian a menor fuerza en cadera y rodillas o dificultad para mantener el equilibrio.
• Variabilidad y simetría: Un adulto mayor puede parecer caminar con normalidad, pero una alta variabilidad (fluctuaciones entre pasos) se asocia con cambios neurológicos sutiles y mayor riesgo de caídas. La asimetría también es común con la edad, especialmente después de una artroplastia de cadera o rodilla o dolor unilateral. Estas métricas no se detectan por observación visual tradicional.

Cómo Medir la Marcha sin Laboratorio

Durante muchos años, el análisis 3D de la marcha solo era posible en laboratorios especializados. Sin embargo, la tecnología ha avanzado, permitiendo evaluaciones fiables en prácticamente cualquier entorno clínico. La marcha puede analizarse en minutos mediante sistemas portátiles de captura de movimiento basados en sensores inerciales (IMU) o soluciones de captura de movimiento 3D. Estas herramientas proporcionan mediciones espaciotemporales y cinemáticas con informes automatizados, reduciendo el tiempo de procesamiento y simplificando la interpretación. Esta accesibilidad permite que la evaluación se integre en residencias de ancianos, centros de día y clínicas ambulatorias, incluso con movilidad limitada del paciente.

Aplicaciones Prácticas en la Atención Geriátrica

El análisis biomecánico de la marcha en adultos mayores ofrece beneficios concretos en la práctica diaria, facilitando la toma de decisiones clínicas basadas en datos objetivos. Algunas aplicaciones relevantes incluyen:

• Prevención de caídas mediante la identificación temprana de la inestabilidad.
• Monitoreo de la recuperación después de un reemplazo de cadera o rodilla sin depender de la observación subjetiva.
• Evaluación del impacto de los programas de ejercicio terapéutico.
• Seguimiento de la fragilidad y el envejecimiento funcional a lo largo del tiempo.

El Valor del Monitoreo Longitudinal

Si bien una sola medición es útil, el verdadero valor se obtiene al evaluar la marcha periódicamente. El seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo ayuda a detectar un deterioro sutil antes de una caída, determinar la eficacia de un tratamiento y decidir cuándo modificar una intervención. En entornos geriátricos, los cambios suelen ser graduales, pero significativos. Disponer de datos comparables a lo largo del tiempo se vuelve esencial.

Evaluación y Tratamiento de los Trastornos de la Marcha

Un trastorno de la marcha no siempre necesita ser tratado o modificado. Una marcha lenta y anormal puede, de hecho, ayudar a una persona mayor a caminar de manera segura y sin ayuda. Sin embargo, los médicos pueden ofrecer el tratamiento de la marcha para mejorar la calidad de vida del paciente. Los tratamientos consisten en ejercicio, entrenamiento del equilibrio y dispositivos de asistencia.

Evaluación Médica

Los médicos intentan determinar tantos factores contribuyentes potenciales a los trastornos de la marcha como sea posible mediante:

• El comentario de las quejas, los temores y los objetivos de la persona relacionados con la movilidad.
• Observar la marcha de la persona con y sin un dispositivo de asistencia (bastón o andador, si es seguro).
• Evaluación de todos los componentes de la marcha (iniciación, longitud y altura del paso, cadencia y simetría).

Además, se realiza una exploración física y se formulan preguntas abiertas sobre dificultades para caminar o mantener el equilibrio, incluyendo caídas o miedo a caerse. El médico también pregunta sobre capacidades específicas (subir escaleras, levantarse de una silla, etc.) y evalúa la fuerza muscular, especialmente en pantorrillas y muslos. En ocasiones, se solicitan pruebas como tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para determinar si la marcha anormal se debe a un trastorno del encéfalo, la columna vertebral u otra parte del cuerpo.

Entrenamiento de Fuerza

Las personas mayores frágiles con problemas de movilidad pueden mejorar con un programa de ejercicios. Caminar o el entrenamiento de fuerza (resistencia) puede reducir el dolor de rodilla y mejorar la marcha en personas con artritis. Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza, especialmente si la persona es frágil y tiene una marcha lenta. Se suelen necesitar dos o tres sesiones de entrenamiento por semana hasta alcanzar el objetivo de fuerza. La marcha nórdica, por ejemplo, utiliza los músculos de los hombros y los brazos y requiere una mayor rotación de la pelvis, lo que aumenta la longitud del paso y la velocidad de la marcha. Los caminantes frágiles necesitan supervisión y entrenamiento para usar los bastones de marcha nórdica con seguridad.

Ejercicios de Equilibrio

Muchas personas con problemas de equilibrio mejoran con ejercicios específicos. Los profesionales de la salud enseñan a mantener una buena postura y equilibrio en reposo, y a ser conscientes de la presión en los pies al inclinarse o girar lentamente. La práctica de inclinaciones hacia adelante, hacia atrás y hacia los lados es fundamental, con el objetivo de poder permanecer erguido sobre una pierna durante 10 segundos.

El entrenamiento de equilibrio dinámico puede incluir movimientos lentos con un solo apoyo, movimientos simples de tai chi, caminar en tándem (talón a pies), girar al caminar, caminar hacia atrás, caminar sobre un objeto virtual, avanzar lentamente dando zancadas y movimientos de baile lentos.

Dispositivos de Asistencia

Dispositivos como bastones y andadores pueden ayudar a mantener la movilidad y la calidad de vida. Los fisioterapeutas ayudan a seleccionar el dispositivo adecuado y enseñan cómo usarlo.

• Bastones: Útiles para personas con dolor por artritis de rodilla o cadera o neuropatía periférica de los pies. Un bastón cuadrípode puede estabilizar, aunque ralentiza la marcha. Los bastones se usan en el lado opuesto a la pierna dolorida o débil y deben ajustarse a la altura correcta.
• Andadores: Pueden reducir la fuerza y el dolor en una articulación artrítica más que un bastón. Proporcionan buena estabilidad y protección moderada contra caídas hacia adelante, pero son menos eficaces para prevenir caídas hacia atrás en personas con problemas de equilibrio. Andadores de cuatro ruedas con frenos maximizan la eficiencia pero ofrecen menos estabilidad.

Prevención de los Trastornos de la Marcha

La actividad física, realizada a los niveles recomendados, ayuda a las personas mayores a mantener la movilidad, incluso en el caso de personas con enfermedades. Caminar regularmente o mantener un estilo de vida físicamente activo es fundamental para conservar una marcha saludable y prevenir la aparición o el agravamiento de los trastornos de la marcha.

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