Introducción a la Terapia de Reemplazo Hormonal
La terapia de reemplazo hormonal (TRH), también conocida como terapia hormonal para la menopausia (THM) o terapia hormonal (HT), es un medicamento que sustituye a determinadas hormonas, principalmente estrógeno y progesterona, que el organismo produce en menor cantidad a medida que se atraviesa la perimenopausia y la menopausia. Ha sido utilizada por décadas en mujeres para aliviar los síntomas de la menopausia, como los acaloramientos (sensación de bochornos), sudores nocturnos, insomnio, cambios de humor y la pérdida de densidad ósea.
Anteriormente, muchos doctores y sus pacientes consideraban que la terapia hormonal en la menopausia no solo aliviaba los síntomas, sino que también aportaba beneficios a la salud, como la prevención de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y demencia en mujeres mayores. Sin embargo, la evolución en las dosis y los métodos de terapia hormonal a lo largo del tiempo, junto con resultados de investigaciones a gran escala, han llevado a reconsiderar estos supuestos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda tener precaución al considerar los resultados de revisiones, ya que provienen de estudios que administraron terapia hormonal como comprimidos por boca, los cuales podrían tener riesgos distintos a los tipos utilizados actualmente en la práctica clínica.
Menopausia y Perimenopausia: Conceptos Clave
La menopausia ocurre naturalmente, en general entre los 44 y 55 años, cuando los ovarios dejan de liberar óvulos y reducen, casi detienen, la producción hormonal. Se diagnostica cuando estos cambios provocan 12 meses consecutivos sin menstruación. La menopausia también se produce después de una cirugía para extirpar ambos ovarios y no requiere este plazo de 12 meses. La perimenopausia es la fase de transición antes de la menopausia, cuando los niveles hormonales disminuyen y los períodos menstruales se vuelven irregulares. Puede durar varios años y causar síntomas como sofocos, sudores nocturnos y cambios en el estado de ánimo.
Los niveles hormonales más bajos pueden afectar el corazón, los vasos sanguíneos y los huesos de las mujeres, lo que aumenta el riesgo de colesterol alto, cambios en el peso y las grasas, presión arterial elevada, diabetes, enfermedades del corazón, ictus, osteoporosis y reducción de la fuerza o la movilidad.
¿Qué es la Terapia Hormonal (THM)?
La terapia hormonal utiliza estrógeno, con o sin otra hormona llamada progestágeno (o progestina, una forma sintética de progesterona), para aliviar los síntomas de la menopausia. Las hormonas usadas en la THM están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos y proceden de diversas plantas y animales, o se elaboran en el laboratorio. La estructura química de estas hormonas se parece a la de las hormonas producidas por el cuerpo de la mujer.
Tipos y Vías de Administración
- Terapia Hormonal Sistémica (Integral): Se administra en forma de píldora, parche cutáneo, anillo vaginal con alta dosis, gel, crema o espray. Contiene más estrógeno que otras terapias hormonales y es absorbido por todo el cuerpo, siendo útil para tratar muchos síntomas comunes de la menopausia, como los acaloramientos, los sudores nocturnos y la resequedad vaginal.
- Estrógeno Vaginal en Dosis Bajas (Terapia Local): Viene en forma de crema, tableta o anillo. Generalmente tiene menos estrógeno que la terapia sistémica, lo que reduce la cantidad de estrógeno absorbido por el cuerpo. Debido a esto, el estrógeno vaginal en dosis bajas se utiliza principalmente para tratar los síntomas vaginales y urinarios de la menopausia, como la sequedad o el adelgazamiento de los tejidos vaginales. Este tipo de estrógeno permanece en los tejidos vaginales y muy poco alcanza el torrente sanguíneo, por lo que no ayuda con problemas como los sofocos o la osteoporosis.
Terapia Combinada vs. Estrógeno Solo
La forma de THM que se usa depende de si la mujer tiene útero. Las mujeres sin útero (que tuvieron una histerectomía) pueden tomar estrógeno solo. Sin embargo, si todavía se tiene útero, el profesional de atención médica probablemente recetará estrógeno junto con un progestágeno. Esto se debe a que tomar estrógeno sin progestágeno puede engrosar el revestimiento del útero, lo que aumenta significativamente el riesgo de cáncer de endometrio. Agregar una progestina al estrógeno reduce el riesgo de cáncer endometrial a niveles normales. La terapia hormonal combinada se puede tomar diariamente o de forma cíclica (el estrógeno se administra diariamente y el progestágeno durante una parte del mes, lo que produce hemorragias vaginales por supresión).
Estudios Clave sobre la Terapia Hormonal y sus Hallazgos
La investigación sobre el uso prolongado de la terapia hormonal y sus efectos en la salud a largo plazo ha sido extensa. Se buscaron estudios que compararan mujeres en la menopausia que recibían terapia hormonal durante al menos un año con las que recibían un medicamento "falso" inactivo (placebo). Se encontraron 24 estudios con 45 660 participantes, la mayoría de los datos provenientes de dos estudios grandes de alta calidad realizados durante los años noventa, con resultados disponibles a principios de los años 2000.
Women's Health Initiative (WHI) y otros estudios grandes
La Women's Health Initiative (WHI) fue un programa de investigación amplio y multicomponente, el único estudio diseñado para evaluar la prevención de las enfermedades cardiovasculares en mujeres posmenopáusicas. Casi el 70% de los datos de las revisiones provienen de dos estudios bien realizados: el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS 1998) y el programa WHI. En todos los estudios, la mayoría de las participantes fueron mujeres estadounidenses posmenopáusicas con una o más comorbilidades. La media de edad de las participantes en la mayoría de los estudios fue de más de 60 años.
Otro ensayo controlado importante fue el Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM), diseñado para evaluar los beneficios y riesgos a largo plazo de la TRH durante 5 años, con énfasis en enfermedades cardiovasculares y demencia. Aunque el estudio WISDOM fue interrumpido prematuramente debido a la publicación de los primeros resultados de la WHI, sus hallazgos, en conjunto con los de la WHI, contribuyeron a la hipótesis de que la TRH a largo plazo en pacientes de aproximadamente 60 años, asintomáticas, podría reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, aunque esto sigue siendo un tema de debate.
Limitaciones de la Evidencia Inicial
Es importante destacar las limitaciones de la evidencia. Solo cerca del 30% de las mujeres en los estudios iniciales tenían entre 50 y 59 años de edad al inicio del tratamiento, que es el grupo de edad con mayor probabilidad de valorar la terapia hormonal para los sofocos y los sudores nocturnos. Además, la terapia hormonal ha cambiado con el tiempo; ahora hay nuevas formas de tomarla, diferentes tipos de hormonas y dosis actualizadas. El estudio que proporcionó la mayoría de los datos administró la terapia hormonal en forma de pastillas orales, lo que podría tener riesgos distintos a los tipos que se utilizan actualmente en la práctica clínica (por ejemplo, formulaciones transdérmicas).
Riesgos y Beneficios Específicos de la Terapia Hormonal
Los perfiles de riesgo varían entre la terapia hormonal combinada y la terapia con estrógeno solo.
Riesgos Cardiovasculares
- Terapia Hormonal Combinada (estrógeno y progestágeno): Un estudio con 16 608 mujeres posmenopáusicas con útero intacto comparó la terapia hormonal combinada continua (estrógeno equino conjugado y acetato de medroxiprogesterona) con placebo. Los resultados indicaron que esta terapia probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de un evento coronario (RR 1,17; IC del 95%: 0,95 a 1,44; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, podría aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) (RR 1,39; IC del 95%: 1,09 a 2,09; evidencia de certeza baja) y de tromboembolia venosa (TEV) (RR 2,03; IC del 95%: 1,55 a 6,64; evidencia de certeza baja). El estudio WHI demostró que las pacientes tratadas con estrógenos y progestágenos presentaban un incremento significativo del riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo pulmonar, especialmente en el primer año de tratamiento en mujeres de edad avanzada (entre 70 y 79 años), donde los riesgos superaban los beneficios.
- Terapia Hormonal con Estrógeno Solo: Un estudio que incluyó 10 739 mujeres posmenopáusicas a las que se les había realizado una histerectomía comparó la terapia hormonal con estrógeno solo (estrógeno equino conjugado) con placebo. Según este estudio, el estrógeno solo probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos coronarios (RR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,13) y tromboembolia venosa (RR 1,32; IC del 95%: 1,00 a 1,74), ambos con evidencia de certeza moderada. Sin embargo, probablemente aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1,33; IC del 95%: 1,06 a 1,67) con evidencia de certeza moderada.
Presentación del Libro Menopausia Terapia de Reemplazo Hormonal y riesgo Cardiovascular part 1
Riesgo de Cáncer
Cáncer de Mama
- Terapia Hormonal Combinada: En comparación con placebo, la terapia hormonal combinada continua probablemente aumenta el riesgo de cáncer de mama (RR 1,27; IC del 95%: 1,03 a 1,56; evidencia de certeza moderada). El estudio de la WHI confirmó este vínculo, señalando que cuanto más tiempo se reciba la terapia de estrógeno y progestina, más aumentará el riesgo. Después de 3 años de haber dejado de recibir las hormonas, el riesgo vuelve a igualarse al riesgo de las mujeres que nunca recibieron la terapia combinada. Las personas que toman TRH combinada tienen más probabilidades de desarrollar mamas densas, lo que puede dificultar la detección del cáncer de mama mediante mamografías.
- Terapia Hormonal con Estrógeno Solo: Probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de cáncer de mama (RR 0,79; IC del 95%: 0,61 a 1,01), con evidencia de certeza moderada. En determinados grupos de mujeres sin antecedentes de cáncer de mama, como las que no tienen antecedentes familiares o enfermedad mamaria benigna, la TRH sistémica solo con estrógenos parece incluso reducir el riesgo.
Cáncer de Endometrio
En mujeres que aún conservan su útero, el uso de estrógeno en forma sistémica incrementa el riesgo de padecer cáncer endometrial (cáncer del revestimiento del útero). El riesgo continúa siendo más elevado que el riesgo promedio incluso tras haber dejado de recibir la terapia de estrógeno. Por esta razón, a las mujeres que han pasado por la menopausia y que aún conservan el útero se les receta una progestina junto con el estrógeno. El uso prolongado de cremas vaginales, aros o tabletas que contengan estrógeno de dosis tópica también puede aumentar los niveles de estrógeno en el cuerpo, aunque en menor medida.
Cáncer de Ovario y Colorrectal
- Cáncer de Ovario: Para este tipo de cáncer, los resultados fueron mixtos en el estudio de la WHI con la terapia de estrógeno-progestina. Sin embargo, un análisis reciente que combinó los resultados de más de 50 estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales, encontró que las mujeres que tomaron estrógeno y progestina después de la menopausia, así como las que tomaron estrógeno solo, tenían un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario. El riesgo, en general, permanece bajo, pero tiende a aumentar a medida que una mujer continúa recibiendo la terapia hormonal.
- Cáncer Colorrectal: En el estudio WHI, la terapia combinada con estrógenos y progestágenos mostró una disminución del riesgo de cáncer colorrectal en comparación con el placebo. Sin embargo, estudios observacionales han reportado resultados mixtos.
- Cáncer de Pulmón: La terapia hormonal combinada continua probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de cáncer de pulmón (RR 1,06; IC del 95%: 0,77 a 1,46; evidencia de certeza moderada). Similarmente, la terapia con estrógeno solo podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de cáncer de pulmón (RR 1,04; IC del 95%: 0,73 a 1,48; evidencia de certeza baja).
Otros Riesgos y Beneficios
- Colecistopatía: La terapia hormonal combinada continua podría aumentar la colecistopatía que requieren cirugía (RR 1,64; IC del 95%: 1,30 a 2,06; 14 203 participantes; evidencia de certeza baja). La terapia con estrógeno solo también probablemente aumenta el riesgo de colecistopatía que requieren cirugía (RR 1,78; IC del 95%: 1,42 a 2,24) con evidencia de certeza moderada.
- Fracturas: La terapia hormonal combinada continua probablemente reduce el riesgo de todas las fracturas clínicas (RR 0,78; IC del 95%: 0,71 a 0,86; evidencia de certeza moderada). De manera similar, la terapia con estrógeno solo probablemente reduce el riesgo de todas las fracturas clínicas (RR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,80) con evidencia de certeza moderada. El estudio WHI también reportó una disminución del riesgo de fracturas de cadera con la terapia combinada.
La Terapia Hormonal en Pacientes Ancianas (Mayores de 65 años)
En 2002, el estudio WHI reportó que la terapia hormonal en mujeres mayores de 63 años incrementaba el riesgo de cáncer de mama, infarto y enfermedad coronaria, aunque reducía la incidencia de fracturas. Estos resultados negativos fueron ampliamente difundidos, lo que llevó a que rara vez se recomendara la terapia hormonal después de los 65 años. Sin embargo, múltiples reportes documentan la persistencia de síntomas vasomotores en mujeres de esta edad (hasta 42,1% en mujeres de 60-65 años).
Evidencia Reciente y Posición Actual de Expertos
Un nuevo estudio a gran escala, basado en los registros de 10 millones de mujeres mayores de Medicare entre 2007 y 2020, sugiere que las implicaciones del uso de terapia hormonal después de los 65 años varían según el tipo, la vía y la dosis. La directora médica de The Menopause Society, la doctora Stephanie Faubion, afirma que "este amplio estudio observacional de mujeres en Medicare ofrece garantías en cuanto a la seguridad del uso de terapia hormonal a más largo plazo e incluso beneficios potenciales, particularmente en mujeres que usan estrógeno solo. También ofrece información importante sobre las variaciones entre las distintas dosis de terapia hormonal, vías de administración y formulaciones que podrían facilitar la individualización del tratamiento".
De acuerdo con la posición de la Sociedad Americana de Menopausia (NAMS), no hay una regla general que marque que hay que suspender la terapia hormonal después de los 65 años. Al contrario, en mujeres sanas con persistencia de síntomas vasomotores, continuar la terapia hormonal más allá de los 65 años es una opción razonable, con el debido asesoramiento y seguimiento. Una medida para mitigar los riesgos es escoger la menor dosis posible y evitar la vía oral. No obstante, aún falta más investigación acerca de las formulaciones, dosis y vías de administración específicas para este grupo etario.
Consideraciones Especiales y Alternativas
Terapia Hormonal en Mujeres con Antecedentes de Cáncer
Cáncer de Mama
Históricamente, se ha aconsejado a las mujeres que tuvieron cáncer de mama que eviten la THM debido al riesgo de recurrencia. Sin embargo, el debate persiste. En los últimos años, cada vez más médicos reconocen que para algunas mujeres con antecedentes de cáncer de mama que presentan síntomas menopáusicos graves, los beneficios de recibir TRH sistémica pueden ser mayores que los riesgos, tras una discusión exhaustiva con su médico. El aumento del riesgo de recurrencia varía de una persona a otra. Algunos estudios sugieren que en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo tratado con éxito y a quienes se les ha extirpado todo el tejido mamario (mastectomía doble), recibir TRH sistémica solo con estrógenos no aumentará significativamente el riesgo de recurrencia.
En el caso del estrógeno vaginal (tópico), las investigaciones sugieren que no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres sin antecedentes de la enfermedad, ya que la mayoría de las hormonas permanecen en el tejido vaginal. Para mujeres con antecedentes de cáncer de mama, los estrógenos vaginales también se suelen considerar seguros, especialmente si los humectantes o lubricantes no hormonales no son efectivos para síntomas como el dolor durante las relaciones sexuales.
Otros Cánceres Ginecológicos
En 2020, en una declaración para la práctica clínica, la Sociedad de Ginecología Oncológica (SGO) concluyó que es probable que los beneficios de la THM superen los riesgos para la mayoría de las personas con cáncer epitelial de ovario, cáncer de endometrio en estadio temprano y cáncer de cuello uterino, así como para personas con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 o síndrome de Lynch, y sin antecedentes de cáncer de mama. Sin embargo, se desaconsejaba el uso de la THM en mujeres con cáncer de endometrio avanzado, sarcoma uterino o cáncer de ovario seroso de grado bajo o endometrioide.
Hormonas "Bioidénticas" y Terapias Complementarias
Los productos hormonales no aprobados por la FDA, a veces llamados “hormonas bioidénticas”, son medicamentos mixtos (o compuestos) elaborados a medida y que a veces se venden sin receta en Internet. Las afirmaciones de que estos productos son “más seguros” o más “naturales” que los productos hormonales aprobados por la FDA no están respaldadas por pruebas científicas confiables. Hasta el momento, no se ha conducido ningún estudio a largo plazo sobre las hormonas bioidénticas, ni se ha demostrado que presenten menos efectos secundarios graves.
Algunas mujeres buscan alivio para los síntomas de la menopausia con terapias complementarias y alternativas, como los fitoestrógenos (compuestos similares al estrógeno de fuentes vegetales como la soja, cereales integrales, linaza, legumbres o el cohosh negro). Una revisión sistemática y metanálisis encontró que algunas de estas terapias se relacionaban con disminuciones moderadas de la frecuencia de sofocos y sequedad vaginal. Sin embargo, la Sociedad Norteamericana de Menopausia no recomienda suplementos, plantas medicinales o fitofármacos ni acupuntura para aliviar los sofocos, y el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral (NCCIH) señala que hay poca información sobre la seguridad a largo plazo del uso de productos naturales para los síntomas de la menopausia.
Alternativas No Hormonales
Existen medicamentos no hormonales aprobados por la FDA para aliviar los síntomas de la menopausia, como:
- Para sofocos: Fezolinetant (Veozah) y paroxetina (Brisdelle), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), oxibutinina y gabapentina.
- Para dolor durante la actividad sexual: Ospemifeno (Osphena).
- Para osteoporosis: Alendronato (Fosamax), raloxifeno (Evista) y risedronato (Actonel).
Recomendaciones y Toma de Decisiones
La decisión de usar la terapia hormonal después de la menopausia, especialmente en pacientes ancianas, debe ser personalizada y basada en una conversación detallada con el médico. Es fundamental considerar los posibles riesgos y beneficios en función de la salud individual, los síntomas menopáusicos y el tipo de TRH que se esté considerando. Si se decide usar la terapia hormonal, se recomienda hacerlo con la menor dosis necesaria y por el tiempo más corto posible, acudiendo a revisiones médicas regulares.
Es importante informar inmediatamente al doctor sobre cualquier sangrado vaginal tras la menopausia, ya que puede ser síntoma de cáncer de endometrio. Para las mujeres a quienes se les practicó una histerectomía (extirpación del útero), esta preocupación es menor.