La psicosis es un trastorno de salud mental que altera la forma en que una persona comprende e interpreta la realidad, siendo una experiencia aterradora y confusa tanto para quien la padece como para sus cuidadores. Durante un episodio psicótico, una persona puede escuchar voces o sonidos que otros no, ver cosas que no están presentes, tener creencias firmes que no son ciertas (delirios) o comportarse de manera inusual.
Aunque la psicosis puede presentarse una sola vez o ser parte de una enfermedad mental crónica y afecta a personas de todas las edades, tradicionalmente se ha considerado un trastorno de edades tempranas. Sin embargo, estudios recientes, como los presentados por el Dr. Manuel Martín Carrasco, director médico de Hermanas Hospitalarias Aita Menni, revelan que aproximadamente un cuarto de las psicosis se producen después de los 40 años, y hasta el 23% de estos brotes ocurren en personas ancianas. La mayor esperanza de vida y la mejora en la calidad de vida de las personas con psicosis al envejecer también traen consigo nuevas necesidades y retos en su diagnóstico y tratamiento.
¿Qué es la Psicosis?
La psicosis se manifiesta como una pérdida de contacto con la realidad, donde la persona puede tener falsas creencias acerca de lo que sucede o de quién es (delirios), o ver y escuchar cosas que no existen (alucinaciones). Adicionalmente, puede experimentar:
- Desorganización en el pensamiento y el habla.
- Creencias falsas no basadas en la realidad, especialmente miedos o sospechas infundadas.
- Pensamientos que saltan entre temas sin relación.
La psicosis puede impedir que las personas se desempeñen normalmente y cuiden de sí mismas, y si no se trata, puede llevar a autolesiones o daño a terceros. Por ello, la intervención temprana es crucial para reducir la gravedad y frecuencia de futuros episodios.
Tipos de Psicosis y Trastornos Relacionados
La psicosis puede ser un síntoma de varios trastornos de salud mental, incluyendo:
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
- Esquizofrenia: Causa alucinaciones, delirios y cambios en el pensamiento y comportamiento que impactan la vida diaria.
- Trastorno esquizoafectivo: Combina síntomas de esquizofrenia con episodios de depresión o síntomas bipolares.
- Trastorno esquizofreniforme: Similar a la esquizofrenia, pero dura menos de seis meses.
- Parafrenia: Un trastorno parecido a la esquizofrenia que puede aparecer más tarde en la vida, a menudo referido como "psicosis de inicio tardío".
Otras Afecciones que Pueden Incluir Psicosis
- Depresión con características psicóticas.
- Trastorno bipolar.
- Demencia y otros trastornos cognitivos.
- Trastorno límite de la personalidad (en casos raros).
- Trastorno delirante: Caracterizado por creencias falsas y firmes.
- Trastorno psicótico breve: A menudo desencadenado por estrés extremo.
- Psicosis inducida por sustancias: Causada por drogas, alcohol o abstinencia.
- Psicosis causada por afecciones médicas: Como lesiones cerebrales, infecciones o enfermedades neurológicas.
Causas de la Psicosis en Adultos Mayores
PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR
No hay una única causa para la psicosis, pero varios factores pueden aumentar su probabilidad, especialmente en adultos mayores. En esta población, la aparición de síntomas psicóticos es de naturaleza secundaria en aproximadamente el 60% de los casos, lo que implica una causa subyacente que debe ser identificada. El creciente aumento de la población de edad avanzada, junto con las características propias del envejecimiento, hace que el adulto mayor sea más vulnerable a presentar un gran número de patologías que pueden manifestarse con psicosis.
Factores de Riesgo Generales
- Antecedentes familiares de psicosis o esquizofrenia.
- Trauma, estrés elevado o cambios importantes en la vida.
- Falta de sueño.
- Consumo de sustancias, incluyendo alcohol, cannabis, estimulantes y ciertos medicamentos.
- Trastornos de salud mental como el trastorno bipolar o la depresión mayor.
Causas Específicas en Adultos Mayores
La psicosis de origen secundario es la principal causa de síntomas psicóticos en el adulto mayor, enmascarando usualmente la enfermedad de base. Las principales causas se detallan a continuación:
Trastornos Neurocognitivos (aproximadamente 40%)
Estos trastornos se caracterizan por un declive cognitivo significativo en uno o más dominios (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social).
- Enfermedad de Alzheimer: La prevalencia de síntomas psicóticos varía entre el 40 y el 70%. Se asocia con mayor deterioro cognitivo, peores resultados funcionales y menor sobrevida. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes (personas del pasado, intrusos, animales, objetos). Los delirios paranoides son comunes (robo, infidelidad, abandono, persecución, creer no estar en su hogar).
- Enfermedad de Parkinson: La prevalencia de síntomas psicóticos es del 25 al 60% y se asocia a un peor pronóstico cognitivo. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes, a menudo estereotipadas y no aterradoras, apareciendo en momentos de baja estimulación y estrés.
- Demencia con cuerpos de Lewy: Presenta alucinaciones visuales (25-83%), ideas delirantes y síndromes de identificación errónea, siendo las alucinaciones bien formadas y no aterradoras.
- Demencia vascular: Los síntomas psicóticos varían entre el 15 y el 50% de los pacientes.
Trastornos Afectivos (aproximadamente 30-35%)
Los trastornos del estado de ánimo son frecuentes en adultos mayores, y la aparición de psicosis en este contexto es más común que en adultos jóvenes.
- Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos: La frecuencia oscila entre el 20 y el 50% de los pacientes. Se asocian a mayor gravedad, peor respuesta a la medicación y mayor riesgo de suicidio. Los delirios son los síntomas psicóticos más comunes, a menudo congruentes con el estado de ánimo (culpa, inutilidad, castigo, nihilismo, hipocondría, persecución, pobreza).
- Trastorno bipolar.
Enfermedades Médicas o Inducidas por Sustancias (aproximadamente 20%)
La mayoría de las condiciones médicas, medicamentos o sustancias que afectan el sistema nervioso central pueden causar psicosis, a menudo acompañadas de déficits cognitivos, alteración de los signos vitales y predominio de alucinaciones visuales.
- Lesiones cerebrales traumáticas: Aumentan el riesgo de síntomas psicóticos en pacientes vulnerables.
- Trastornos cerebrovasculares: Frecuencia del 3 al 4%, más común en lesiones temporales, parietales y occipitales.
- Abuso de sustancias: Un problema oculto e infradiagnosticado en adultos mayores. El alcohol es la adicción más frecuente. Otras sustancias incluyen estimulantes, cannabis, psicotomiméticos (LSD, MDMA) y la abstinencia alcohólica.
Delirium (aproximadamente 10%)
Es un síndrome neuropsiquiátrico con cambios fluctuantes en la cognición, atención y conciencia. La prevalencia es alta (15-80%). Las alteraciones sensoperceptivas (ilusiones, alucinaciones -principalmente visuales- y delirios) son frecuentes.
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia (menos del 5%)
Estos diagnósticos (esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo) se realizan por exclusión en adultos mayores, siendo las últimas opciones a considerar.
Síntomas de la Psicosis
La psicosis puede aparecer repentina o lentamente. Los síntomas pueden incluir:
- Alucinaciones (ver, oír, sentir cosas que no existen).
- Delirios (creencias falsas y firmes).
- Paranoia.
- Pensamientos desorganizados o inusuales.
- Discurso incoherente o sin sentido.
- Cambios rápidos de humor.
- Dificultad para concentrarse.
- Alejamiento de amigos o familiares.
- Declive en la higiene.
- Problemas de sueño.
- Pérdida de motivación.
- Ansiedad o estado de ánimo deprimido.
- Pensamientos suicidas.
Señales de Alerta Temprana
Los primeros signos pueden ser sutiles, preste atención a:
- Sospecha nueva o intensa.
- Disminución del rendimiento en la escuela o el trabajo.
- Cambios repentinos en el pensamiento o creencias.
- Aumento del aislamiento.
- Problemas para gestionar las tareas diarias.
- Escuchar o ver cosas que otros no ven.
- Fuertes cambios emocionales.
Diagnóstico de la Psicosis en Adultos Mayores
El abordaje y diagnóstico de la psicosis en adultos mayores no suele ser sencillo debido al gran número de condiciones de origen médico, psiquiátrico, medicamentoso y asociadas a sustancias que pueden cursar con síntomas psicóticos. Ante la presencia de síntomas psicóticos en personas mayores, es fundamental descartar inicialmente un origen secundario (somático o medicamentoso), ya que la psicosis orgánica es una causa frecuente.
El diagnóstico integral incluye:
- Examen médico completo: Incluyendo evaluación neurológica y psiquiátrica.
- Historia clínica detallada: Con apoyo de un familiar o cuidador principal, abarcando antecedentes personales y familiares, historial de medicamentos actuales y recientes, y consumo de sustancias.
- Pruebas de laboratorio: Biometría hemática completa, perfil bioquímico y tiroideo, examen general de orina, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, niveles de vitamina B12 y folatos, anticuerpos autoinmunes, pruebas de VIH y toxicológicas.
- Estudios de neuroimagen: Tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) del cerebro, y electroencefalograma (EEG), para descartar problemas médicos subyacentes.
- Evaluación psicológica: Para determinar el tipo y la gravedad de los síntomas.
Las familias a menudo son las primeras en notar los cambios, y el apoyo para alentar a un ser querido a buscar atención es fundamental. La temporalidad de los síntomas también es importante; los síntomas psicóticos de inicio agudo suelen ser causados por delirium o inducidos por tóxicos o sustancias.
Tratamiento de la Psicosis en Adultos Mayores
La mayoría de las personas con psicosis pueden recuperarse con el tratamiento y el apoyo adecuados. El tratamiento debe enfocarse siempre en la enfermedad de base que origina la psicosis. Sin embargo, los fenómenos psicóticos requerirán apoyo farmacológico en la mayoría de las ocasiones debido a la disfuncionalidad y el riesgo que conllevan estos síntomas.
Tratamiento Farmacológico (Antipsicóticos)
Los antipsicóticos pueden reducir las alucinaciones, los delirios y la agitación. La elección de un antipsicótico en el adulto mayor debe basarse en tres puntos clave:
- El perfil de efectos secundarios del medicamento.
- La respuesta previa del paciente a los antipsicóticos.
- La valoración de las implicaciones de agregar un antipsicótico particular a una condición médica preexistente o su interacción con otros fármacos.
Dosis elevadas de antipsicóticos pueden conllevar riesgos, como el favorecimiento de algunos parkinsonismos. Por tanto, es esencial un seguimiento continuo para regular la medicación. La Food and Drug Administration (FDA) alertó sobre el aumento de la mortalidad asociada al uso de antipsicóticos atípicos en demencia, principalmente por causas cardíacas e infecciosas.
Antipsicóticos Recomendados y Consideraciones en Adultos Mayores
- Aripiprazol y Olanzapina: Han mostrado evidencia en el tratamiento de la depresión resistente y con síntomas psicóticos en adultos mayores.
- Risperidona y Olanzapina: Mayor evidencia para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos mayores.
- Aripiprazol, Quetiapina y Paliperidona: Considerados buenas opciones para la esquizofrenia en esta población.
Para el delirium, el tratamiento farmacológico es controversial, aunque se ha descrito un aumento de la dopamina y una disminución de la actividad colinérgica. Si se inicia un tratamiento antipsicótico, la reducción de dosis y su posible interrupción deben considerarse periódicamente, ya que los síntomas que motivan su empleo en este grupo de edad suelen ser sensibles al ambiente y limitados en el tiempo. Sin embargo, existe poca disposición a la interrupción una vez instaurado, especialmente en contextos de intentos previos fallidos o conductas agresivas.
Terapia
La terapia ayuda a las personas a comprender sus síntomas, gestionar el estrés y desarrollar habilidades de afrontamiento. Los enfoques comunes incluyen:
- Terapia cognitivo-conductual (TCC): Aborda problemas de déficit cognitivo y procesamiento de la información.
- Terapia familiar.
- Asesoramiento basado en habilidades o de apoyo.
Soporte Integral
El tratamiento eficaz para la psicosis a menudo incluye:
- Educación para pacientes y familiares.
- Coaching de recuperación.
- Apoyo entre pares.
- Ayuda con la escuela, el trabajo o las habilidades de la vida diaria.
- Monitoreo continuo y atención de seguimiento.
Pronóstico y Perspectivas a Largo Plazo
El tratamiento temprano produce los mejores resultados. Aunque la recuperación lleva tiempo, con el apoyo adecuado, muchas personas regresan a sus actividades cotidianas. Sin embargo, un reto importante es la necesidad de disponer de recursos específicos para personas mayores con psicosis que puedan atender la comorbilidad, ya que muchos recursos de la red de salud mental y social están diseñados para personas menores de 65 años, dejando a los adultos mayores excluidos.