Introducción y Contexto Epidemiológico
El sostenido aumento de las enfermedades neoplásicas ha generado una creciente inquietud por mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer avanzado. Este desafío se aborda a través del manejo apropiado del dolor y la provisión de cuidados paliativos.
En las últimas décadas, Chile ha experimentado un aumento sostenido en la esperanza de vida al nacer, alcanzando los 78,45 años para ambos sexos en el período 2005-2010. Este fenómeno refleja un proceso paulatino de envejecimiento de la población, que consecuentemente ha llevado a un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles. Dentro de estas, las enfermedades cardiovasculares ocupan la primera causa de mortalidad (27,1% en 2011), seguidas de cerca por el cáncer, que representa la segunda causa con el 24,9% de todos los fallecimientos.
La tasa bruta de mortalidad por tumores malignos ha mostrado un aumento concordante, pasando de 107,5 por cada 100 mil habitantes en 1990 a 137,2 por cada 100 mil en 2011. Estas estadísticas subrayan la relevancia del cáncer en el perfil epidemiológico actual de Chile, reflejando una realidad sanitaria similar a la de países desarrollados o en vías de desarrollo.
Origen y Desarrollo del Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP)
En respuesta al impacto global de esta patología y la necesidad de mejorar las condiciones de vida de los pacientes con cáncer avanzado, en 1994 surge en Chile el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud (MINSAL). Este programa se estableció como parte del Programa Nacional de Cáncer, y en 1995 se elaboró la Norma “Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”.
Dicha norma contuvo los protocolos nacionales para la evaluación y tratamiento de los síntomas del cáncer avanzado. Su objetivo principal fue definido como: “Procurar mejorar la calidad de vida de los enfermos con cáncer avanzado de ambos sexos y toda edad; a través de la oportuna derivación, ingreso, evaluación y tratamiento adecuado y oportuno de la unidad paciente - familia”. Posteriormente, el programa se incorporó al sistema de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (GES) para el manejo de pacientes con cáncer avanzado.
En el establecimiento de los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010, se definió como objetivo específico mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer, buscando una reducción de la prevalencia de dolor.
El número de pacientes atendidos en este programa, que abarca tanto el sector público como el privado de salud, aumentó sostenidamente desde 1.500 en el año 1995 a 21.066 en el año 2009. Esto representa un impresionante incremento de 14 veces la población inicial en tan solo 13 años de funcionamiento.
Estrategia de Manejo del Dolor Oncológico
El manejo sugerido en la Guía Clínica GES se basa en la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del Método Escalonado de Analgesia para controlar el dolor oncológico. Se estima que este método logra el control del dolor en aproximadamente el 80% al 90% de los casos.
Este protocolo de manejo farmacológico comienza con analgésicos de baja potencia y se aumenta gradualmente su intensidad si la respuesta inicial es insuficiente. Además, establece que los analgésicos y co-analgésicos deben administrarse preferentemente por vía oral, a la hora exacta y según las dosis de analgesia que logren mitigar el dolor para cada caso individual, buscando el mínimo de efectos adversos.
Metodología del Estudio de Evaluación del Programa (1995-2009)
Se realizó un estudio de investigación cuantitativa de tipo observacional y longitudinal para evaluar la eficacia del PAD y CP en la disminución del dolor en pacientes atendidos entre 1995 y 2009 en la red pública de salud, y su relación con factores clínicos y sociodemográficos.
Población de Estudio
El universo de estudio consideró a todos los pacientes atendidos y egresados del programa por fallecimiento entre los años 1995 y 2009. Este conjunto puede ser considerado como una muestra del proceso continuo de evaluación del programa.
Variables Analizadas
Las variables dependientes incluyeron la intensidad de dolor al ingreso y la intensidad de dolor al egreso, cuantificadas según la Escala Visual Análoga (EVA). La EVA fue categorizada en dolor leve (EVA 1-3), moderado (4-6) y severo (7-10).
Como variables independientes, se analizaron factores sociodemográficos como la edad y el sexo, y características clínicas como el tipo de dolor, la localización del cáncer y el estatus funcional, este último según la clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
La disminución del dolor se midió a través de la variación obtenida en la Escala Visual Análoga (EVA) entre el ingreso y el egreso al programa. Se consideró una mejoría del dolor lograr una reducción de al menos un 50% del dolor reportado al ingreso.
Análisis Estadístico
La relación y asociación entre las variables se realizó a través de Análisis de Correspondencia y técnicas de Regresión Logística, multinomial y ordinal. Además, se evaluó la sobrevida de los pacientes desde el ingreso utilizando el test de Log-Rank. Para los análisis de inferencia estadística y de asociación, se consideró un nivel de significancia del 5%.
Resultados Principales y Efectividad del PAD y CP
Características de la Población Estudiada
El estudio analizó un total de 3.703 casos, de los cuales el 51,2% (n=1895) fueron mujeres. La mediana de edad de los pacientes fue de 68 años (recorrido intercuartílico: 76-57), sin observarse diferencias significativas por sexo.
Las principales localizaciones neoplásicas identificadas correspondieron a: cáncer gástrico (17,2%, n=637), siendo una de las primeras causas de enfermedad oncológica para mayores de 15 años en ambos sexos; cáncer de pulmón, tráquea y bronquios (10,1%, n=373); y cáncer de vesícula (10,0%, n=372).
En cuanto a los tipos de dolor, el análisis de correspondencia con las 10 principales localizaciones neoplásicas mostró relaciones espaciales específicas: dolor visceral se asoció con cáncer de páncreas, vesícula, gástrico, esófago y colon; dolor somático con cáncer cérvico-uterino y próstata; y dolor somático-neuropático con cáncer de mama.
La relación entre el estatus funcional (PS) y el tipo de dolor reveló que PS 0 y 1 se asociaron con dolor somático, PS 2 con dolor visceral, PS 3 con dolor visceral-somático y visceral-neuropático, y PS 4 con dolor neuropático y somático-neuropático. La correspondencia al tipo de dolor también mostró relación entre la mantención del PS y el dolor visceral-neuropático, una disminución de 2 unidades con el dolor visceral-somático y de 3 unidades con el dolor visceral.
Sobrevida de los Pacientes
La mediana de sobrevida a 2 años encontrada en la serie fue de 3 meses (recorrido intercuartílico: 3-6), sin diferencias significativas por sexo ni grupo etario, según el test de Log-Rank.
Cuidados Paliativos - Síntomas de los Últimos Días de Vida
Medición y Alivio del Dolor
Al ingreso al programa, la mediana del EVA fue de 5 (recorrido intercuartílico 2-7), sin diferencias por sexo, grupo etario o estatus funcional. El 64,2% de los pacientes (n=2383) ingresó con dolor moderado a severo (EVA ≥ 4).
La correspondencia entre la intensidad del dolor al ingreso y el tipo de dolor mostró relación entre dolor leve y dolor somático, moderado y visceral-somático, y severo con dolor visceral. Asimismo, la relación con la localización neoplásica al ingreso indicó que la ausencia de dolor se asoció con cáncer de próstata, dolor leve con esófago y recto, moderado con cáncer de vesícula, y severo con cáncer de mama, pulmón y cérvico-uterino.
En el egreso, la mediana del EVA fue de 0 (recorrido intercuartílico: 0), sin diferencias por sexo, grupo etario, PS al ingreso o variación en el PS. Un destacable 79,4% de los pacientes (n=2939) egresaron sin dolor.
La correspondencia entre la intensidad de dolor al egreso y el tipo de dolor reveló una cercanía espacial entre la ausencia de dolor y el dolor somático, visceral-somático y visceral-neuropático; dolor leve con dolor visceral; y dolor severo con dolor neuropático. La relación con la localización neoplásica al egreso mostró cercanía entre la ausencia de dolor y cáncer gástrico, vesícula, colon, mama, pulmón, cérvico-uterino, próstata y páncreas; mientras que el dolor moderado se asoció con cáncer de recto.
La efectividad del programa, evaluada como la disminución de al menos el 50% del EVA de ingreso, mostró un 90% de mejoría. Este resultado no presentó diferencias significativas por sexo, edad o factores clínicos como tipo de dolor o estatus funcional al ingreso o su variación. Sin embargo, se observaron diferencias significativas según la localización neoplásica (p = 0.002) y la intensidad de dolor al ingreso (p < 0.001), donde el cáncer de esófago, recto y piel presentaron las menores proporciones de mejoría (inferiores al 82%).
Es importante señalar que el 87% de los casos analizados ingresó con limitación en su capacidad funcional y el 82% vio disminuida esta capacidad durante su estadía en el programa. Esto es esperable, dada la fase terminal de la enfermedad y la frecuente sedación producida por la terapia analgésica.
Efecto de la Intensidad del Dolor al Ingreso
Contrario a lo que podría esperarse, los casos con dolor severo al ingreso presentaron una mayor proporción de mejoría del dolor. El dolor leve al ingreso mostró la más baja remisión, egresando con puntajes EVA proporcionalmente mayores que los pacientes que ingresaron con dolor severo. Al comparar con la categoría de dolor leve, las categorías sin dolor, moderado y severo tuvieron, en orden ascendente, de 2 a 8 veces más chance de alivio del dolor.
Este hallazgo es de gran relevancia, ya que implica que los pacientes con dolor severo pueden esperar una alta remisión del dolor, mejorando eficazmente su calidad de vida y en el menor tiempo posible, un aspecto crucial considerando que la mediana de sobrevida de la población estudiada fue de apenas 3 meses desde el ingreso.
Desafíos y Consideraciones Finales
Limitaciones del Estudio
El estudio presentó algunas limitaciones. No se contó con información acerca de factores clínicos relevantes, como la presencia de metástasis, ni del manejo específico utilizado en cada paciente. Esto obligó a asumir que cada caso fue manejado según el protocolo de la Guía Clínica GES de Alivio de Dolor y Cuidados Paliativos. Esta restricción también limitó la posibilidad de realizar un análisis de panel sobre la evolución del EVA a medida que la patología progresa.
La Urgencia del Alivio del Dolor como Derecho Humano
Diversos grupos vinculados al manejo del dolor han señalado que, en la actualidad, esta patología a menudo no recibe un tratamiento adecuado, existiendo múltiples barreras para un control eficaz. Por estas razones, en los últimos años se ha venido promoviendo que el alivio del dolor sea incluido como un derecho humano fundamental, y no solo como una buena práctica médica y ética, destacando la necesidad urgente de una respuesta global.