Información sobre Visitas Domiciliarias y Programas para Adultos Mayores

La atención del paciente en el domicilio es una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. Su objetivo principal es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

Contexto de la Atención Domiciliaria en Chile

Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, en la cual la población está envejeciendo a pasos acelerados. Junto con el envejecimiento natural, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos revelan que en Chile, más de 2 millones 600 mil personas adultas presentan una situación de discapacidad y de estas, alrededor de 1 millón presenta una discapacidad severa.

En el año 2016 en Chile, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI), siendo la más frecuente la relacionada a familias con integrantes con dependencia severa, alcanzando un total de 278.309 VDI. En Chile existen otros programas en la atención primaria de salud (APS) en los que se realizan atenciones domiciliarias, como el “Chile Crece Contigo”, rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para la población vulnerable y patologías específicas, con diferencias entre cada centro de salud, donde existen oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio.

Las visitas domiciliarias en Chile, desde el año 1930 aproximadamente, fueron un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En la actualidad, en el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observa un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos, además de consolidarse como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud.

En el año 2006, surge en los centros de APS Chilena, el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, lo que marca un hito en la APS, brindando una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.

¿Qué es la Visita Domiciliaria Integral (VDI)?

La Visita Domiciliaria Integral (VDI) corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.

Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Estudios científicos muestran que las VDI tienen múltiples beneficios y que existe un perfil de pacientes que más se beneficiarían de una VDI en comparación a una atención en un centro de salud.

Etapas y Buenas Prácticas en la VDI en APS

Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan 3 grandes etapas: Planificación, Ejecución y, por último, Monitoreo y Evaluación.

1. Planificación

En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin de definir los motivos de consulta principales y si realmente se justifica hacer la visita, además del consentimiento verbal para realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apropiada para el caso en particular, se deben corroborar datos del domicilio y contacto telefónico ante contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que va a estar presente en el encuentro.

El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.

2. Ejecución

Esta etapa se compone de tres fases:

• Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto.
• Fase de desarrollo: Hay que explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con todo esto, se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones. Para lo anterior, se puede realizar un genograma y para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. Es posible educar a la familia y realizar intervenciones en el mismo momento en que se observan situaciones claves que determinan el cuidado del paciente, sin necesariamente esperar a la fase de cierre.
• Fase de cierre: Se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.

3. Monitoreo y Evaluación

Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación, y si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, se debe efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.

Factores Adicionales a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria:

• Nutrición y hábitos: En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
• Medicamentos: Permite objetivar de manera física todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
• Factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario: Permite observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar, se puede evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, verificar si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y su altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
• Cuidados del cuidador al paciente en el sitio: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.

El equipo requerido para una atención de salud en domicilio por un médico es variable según las necesidades y objetivos de la visita.

El Equipo de Salud en la VDI

En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que depende de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.

Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en competencias conductuales y funcionales. En las conductuales, destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores. Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla.

Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.

Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile

Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en otras alternativas.

Indicaciones Generales de la Atención Domiciliaria

En general, la atención domiciliaria se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes, y fisioterapia limitada. La atención domiciliaria suele usarse después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, en particular en los ancianos.

La atención domiciliaria también puede usarse en:

• Pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos).
• Pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo).
• A veces, en pacientes con problemas agudos o crónicos.
• A veces, los pacientes terminales (cuidados terminales).

La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de hospitalización puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando se programan las visitas domiciliarias y de especialistas en forma apropiada.

Agencias de Atención Domiciliaria y Reembolso

Hay agencias responsables de la atención domiciliaria que tienen distintos propietarios, tamaños y localizaciones y brindan distintos servicios. Algunas están certificadas, para lo cual deben cumplir con los requerimientos estatales para la obtención de la licencia y las condiciones federales para participar en Medicare (programa de seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos). Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, que consulta con ellas cuando debe implementar cambios en la atención.

La atención domiciliaria requiere comunicación entre los miembros del equipo sanitario para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese de la manera esperada. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato los cambios en el estado del paciente a los enfermeros o a los médicos para asegurar un control apropiado. Los cuidados domiciliarios pueden incluir servicios médicos y no médicos.

Reembolso para la atención domiciliaria

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar. Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios disponibles para los pacientes que no pueden salir de su casa, pero impone algunos requisitos que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros cubren algunos servicios de cuidados domiciliarios (por ejemplo, infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.

Cuando el paciente debe solicitar un reintegro por la atención a un tercero, el médico debe certificar que el paciente necesita la atención y, en el caso de Medicare, que reúne los requisitos para el cuidado domiciliario. Medicare solicita a los centros de atención de la salud que informen al paciente los servicios reintegrables. Los servicios domiciliarios proporcionados deben basarse en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, Outcome and Assessment Information Set [OASIS]), que se comunica a través de un formulario completado por un enfermero certificado o un terapeuta cuando el paciente ingresa en Medicare. Las agencias externas encargadas de proveer reintegros limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid (programa de asistencia sanitaria para las personas sin recursos económicos, sufragado por las autoridades locales, estatales y federales) o aseguradoras privadas.

Modelos Innovadores de Atención Domiciliaria

En los últimos años se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria en los que el paciente se controla en el hogar en lugar de hacerlo en el ámbito hospitalario. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas y promueva el envejecimiento en el domicilio. En general, se los conoce como servicios domiciliarios y comunitarios, que incluyen los servicios tradicionales de salud en el hogar, pero se han ampliado para incluir otros modelos, algunos de los cuales se han iniciado como proyectos de demostración.

Independence at Home (IAH)

Este es un proyecto de demostración patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Este modelo comenzó en 2012 y ha sido reformado varias veces. En él, los adultos mayores frágiles confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada (por ejemplo, enfermeros, paramédicos) en su hogar. El objetivo de este modelo es mantener al paciente en su hogar y fuera del hospital. Para ser incluidos en este modelo de atención, los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener dos o más enfermedades crónicas. Los pacientes se han beneficiado con el modelo IAH con menos hospitalizaciones y mayor satisfacción.

Hospital at Home (HAH)

El modelo Hospital en casa (HAH), adoptado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los pacientes participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. El objetivo de este modelo es disminuir el número de días que un paciente pasa en el hospital, reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. En la mayoría de los casos, estos pacientes suelen estar estables, pero requieren atención especializada a nivel hospitalario, como visitas diarias de un médico o un proveedor de práctica avanzada y control diario de su estado de salud. Los beneficios de este modelo incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por fármacos sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador.

Acute Hospital Care at Home (AHCAH)

En 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron la iniciativa AHCAH para proporcionar a los hospitales una mayor flexibilidad de atención de pacientes en sus hogares durante la pandemia de COVID-19. A este programa lo había precedido el Hospital sin Muros, con aplicaciones más amplias. Ambas iniciativas permitieron a los hospitales suspender los requisitos de atención de enfermería registrada las 24 horas y la disponibilidad inmediata de enfermeras registradas para los pacientes que cumplían ciertos criterios. Aunque la pandemia de COVID-19 terminó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta el 31 de diciembre de 2024 y puede continuar a partir de entonces. Los hospitales participantes deben enviar los datos del paciente y los datos de control de seguridad a la CMS.

Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3)

El modelo ET3, desarrollado por CMS, permite a los equipos de atención en ambulancia tener una mayor flexibilidad para decidir dónde un paciente debe recibir atención. En lugar de trasladar a un paciente a un departamento de urgencias de un hospital, el equipo de atención en ambulancia, a menudo en consulta con un proveedor de práctica avanzada, puede llevar al paciente a un centro de atención de urgencia o a un consultorio médico o puede facilitar la atención en el domicilio del paciente con la ayuda de una aplicación que puede estar en la ambulancia o accesible a través de telesalud.

COVID-19 y Visitas Domiciliarias de Seguimiento

Durante la pandemia, no se realizaron visitas domiciliarias de seguimiento debido al alto riesgo de contagio, dado que cerca del 70% de los dependientes son adultos mayores. En caso de sospechar de COVID-19, el cuidador debe tomar contacto inmediatamente con la enfermera o enfermero de cabecera del dependiente severo, quien consultará los síntomas y conversará el caso con el equipo médico del Cesfam. Siempre es importante mantener contacto con la enfermera o enfermero de cabecera, quien podrá orientar al cuidador en relación con los signos y síntomas del usuario. En caso de requerir atención médica no urgente, se programará una visita domiciliaria por el equipo de salud.

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