La enfermedad renal crónica (ERC) representa un problema de salud pública de creciente relevancia, especialmente en la población anciana. Su incidencia ha aumentado significativamente en mayores de 65 años. En España, la prevalencia de ERC supera el 20% en mayores de 60 años, alcanzando hasta un 40% en octogenarios o en pacientes con morbilidades de riesgo cardiovascular asociadas. Es fundamental comprender su evolución natural, identificar los síntomas y signos de alarma, y adaptar los abordajes diagnósticos y terapéuticos a las características específicas del paciente geriátrico.
Definición y Estadios de la Enfermedad Renal Crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la alteración estructural o funcional renal de más de 3 meses de duración. Los riñones, órganos esenciales del sistema urinario, filtran los desechos y el exceso de líquidos de la sangre, equilibran minerales importantes, ayudan a fabricar glóbulos rojos y a mantener la presión arterial y la salud de los huesos. La ERC se presenta cuando los riñones se dañan con el tiempo y tienen dificultades para desempeñar estas funciones, lo que también aumenta el riesgo de otros problemas de salud como enfermedades cardíacas y derrames cerebrales.
Generalmente asintomática en sus etapas iniciales, la ERC a menudo se detecta durante la valoración de otra patología. Su detección precoz optimiza las posibilidades de tratamiento, retrasa la progresión y disminuye complicaciones sistémicas como anemia, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal aguda, enfermedad cardiovascular, infecciones y deterioro físico y cognitivo.
Criterios Diagnósticos de la ERC
Las guías actuales definen la ERC por la presencia, durante al menos 3 meses, de uno de los siguientes criterios:
- Filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
- Anormalidades estructurales evidenciadas directamente (biopsia renal) o indirectamente (técnicas de imagen).
- Anormalidades funcionales, como presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones hidroelectrolíticas.
Clasificación Pronóstica de la ERC (Guías KDIGO 2012)
La ERC se divide en 5 etapas para guiar las decisiones de tratamiento, basándose en el filtrado glomerular estimado (FGe) y el grado de albuminuria (cociente albúmina/creatinina: CACu):
- ERC en etapa 1: FGe de 90 o más y daño renal (p. ej., CACu de 30 o superior) durante 3 meses o más.
- ERC en etapa 2: FGe de entre 60 y 89, y daño renal (p. ej., CACu de 30 o superior) durante 3 meses o más.
- ERC en etapa 3a: Pérdida de la función renal de leve a moderada (FGe de entre 45 y 59 durante 3 meses o más).
- ERC en etapa 3b: Pérdida de la función renal de moderada a grave (FGe de entre 30 y 44 durante 3 meses o más).
- ERC en etapa 4: Pérdida de la función renal grave (FGe de entre 15 y 29 durante 3 meses o más).
- ERC en etapa 5 (Insuficiencia renal): FGe inferior a 15 durante 3 meses o más, o si el paciente realiza diálisis.
Tener un FGe inferior a 60 o un CACu superior a 30 durante tres meses o más es un signo de posible enfermedad renal. La progresión se considera cuando hay una disminución del FGe ≥ 25% respecto al basal en los 12 meses previos o una disminución persistente ≥ 5 ml/min/1,73 m2 en un año en pacientes con FGe < 60 ml/min/1,73 m2.
Causas y Factores de Riesgo en Adultos Mayores
Cualquier persona puede desarrollar ERC a cualquier edad, pero aquellos con factores de riesgo son más propensos. La aparición de la ERC generalmente se debe a una combinación de factores físicos, ambientales y sociales. La edad avanzada es un factor de riesgo significativo, ya que la función renal declina naturalmente a partir de la cuarta década de vida.
Factores de Riesgo y Patologías Asociadas
Las principales causas de la ERC en adultos mayores incluyen enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial, que son prevalentes en este grupo etario y pueden dañar gradualmente los riñones.
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Aunque la ERC es crónica, los adultos mayores también pueden experimentar IRA, que se caracteriza por una rápida disminución de la función renal, a menudo reversible. Sus causas más comunes son:
- Deshidratación severa: La falta de líquidos reduce el flujo sanguíneo a los riñones.
- Infecciones graves: Infecciones sistémicas que pueden dañar los riñones.
- Medicamentos: El uso prolongado de algunos fármacos puede causar fallo renal.
- Bloqueo del tracto urinario: Piedras en los riñones o tumores pueden bloquear el flujo de orina.
Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
Las principales causas de la IRC incluyen:
- Diabetes: El azúcar elevado en la sangre daña los riñones con el tiempo.
- Hipertensión: La presión arterial alta afecta los vasos sanguíneos renales.
- Enfermedades renales específicas: Como la glomerulonefritis, que inflama las unidades de filtración.
- Infecciones recurrentes: Las infecciones urinarias crónicas pueden derivar en afección renal.
- Tabaquismo: Acelera el proceso de la enfermedad renal.
Cambios Renales Asociados a la Edad
El riñón humano alcanza su tamaño máximo alrededor de los 40 años. A partir de entonces, experimenta un descenso natural anual del 10% en la masa renal, asociado con el adelgazamiento de la cortical y la disminución del número de nefronas funcionantes. Estos cambios estructurales y funcionales renales no siempre son fáciles de distinguir de los producidos por otros factores como la HTA, la diabetes mellitus o el tabaquismo.
Alteraciones Morfológicas e Histológicas
Los hallazgos histológicos más relevantes en el riñón envejecido son:
- Glomeruloesclerosis.
- Arterioesclerosis.
- Atrofia tubular y fibrosis intersticial.
En autopsias, se ha observado una reducción del 32% de la masa renal en personas mayores de 80 años en comparación con menores de 30 años, afectando especialmente al córtex, que reduce su espesor aproximadamente un 10% por cada década a partir de los 40 años. La prevalencia de glomeruloesclerosis aumenta significativamente con la edad.
Alteraciones Funcionales y Hemodinámicas
Con la edad, disminuye la síntesis de eritropoyetina y de 1,25 (OH) vitamina D. También se observa un descenso en el aclaramiento de insulina. Aunque en condiciones normales los ancianos no suelen presentar alteraciones hidroelectrolíticas, tienen una mala adaptación a situaciones de estrés, lo que puede llevar a hipernatremia/hiponatremia. También presentan menor secreción de renina, mayor tasa de péptido natriurético auricular y menor sensibilidad a la sed, lo que altera los mecanismos de concentración-dilución.
Valoración de la Función Renal en el Anciano
La tasa de filtrado glomerular (FG) indica el número de nefronas funcionantes y su cálculo es crucial. Aunque el aclaramiento de inulina es el método más preciso, no es práctico. Por ello, se utilizan fórmulas para estimar el FG (FGe) a partir de la concentración sérica de creatinina, como Cockcroft-Gault (C-G), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y la más reciente CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration).
Es importante destacar que la creatinina sérica no es el mejor indicador de función renal en la población anciana, ya que su excreción urinaria disminuye progresivamente después de los 60 años debido a la reducción de la masa muscular. Ninguna de las fórmulas tradicionales ha sido validada en población mayor de 70 años, y tienden a sobreestimar el FG en mayores de 65 años.
Las ecuaciones basadas en cistatina C tienen ventajas en pacientes ancianos al no depender de la masa muscular o la ingesta proteica. Sin embargo, su relación con la inflamación, la arteriosclerosis y la patología cardíaca (comunes en este grupo) debe considerarse. Actualmente, se recomienda utilizar la ecuación CKD-EPI, preferiblemente empleando tanto creatinina como cistatina (CKD-EPI cr-cis), por su mayor exactitud y precisión, siendo más extrapolable a diferentes grupos étnicos y etarios.
Para el ajuste de fármacos excretados por vía renal, se ha utilizado históricamente la ecuación Cockcroft-Gault. Idealmente, el ajuste debe individualizarse según la fórmula empleada por el fabricante del fármaco durante su desarrollo. Si el FG se estima mediante MDRD o CKD-EPI, el resultado puede convertirse a ml/min multiplicando por la superficie corporal total y dividiendo entre 1,73.
Fragilidad en el Anciano con Nefropatía
La fragilidad es un síndrome geriátrico común en pacientes ancianos con ERC, caracterizado por debilidad, problemas de movilidad, equilibrio y una reserva fisiológica mínima. Es altamente prevalente en la población renal y se asocia a una mayor vulnerabilidad ante situaciones de estrés. La sarcopenia (reducción de la masa magra) a menudo se considera parte del fenotipo de fragilidad y aumenta con el descenso de la función renal.
La prevalencia de fragilidad incrementa con la edad cronológica y con el estadio de la enfermedad renal. Se estima que afecta al 14% de los ancianos con ERC que no requieren diálisis y hasta al 40-70% de aquellos que sí la necesitan, con un riesgo de mortalidad 2,5 veces mayor. Esta situación debe ser detectada precozmente para iniciar un tratamiento adecuado que mejore la morbimortalidad de los pacientes.
La fragilidad en el adulto mayor / Bien y Saludable
Síntomas de la Insuficiencia Renal en Adultos Mayores
Reconocer los síntomas iniciales de la insuficiencia renal puede ser complejo, ya que son sutiles y pueden confundirse con otros problemas de salud comunes en personas mayores. Sin embargo, a medida que la función renal se deteriora, los síntomas se vuelven más evidentes.
Síntomas Iniciales y Comunes
- Fatiga: Sensación constante de cansancio y falta de energía.
- Pérdida de apetito: Disminución del interés por la comida y
hiporexia , que puede llevar a la reducción de peso. - Náuseas y vómitos: Molestias estomacales que pueden reducir la ingesta de alimentos.
- Hinchazón: Edema en las piernas, tobillos y pies debido a la retención de líquidos.
- Orina espumosa: Indica la presencia de proteínas en la orina.
- Orina oscura o con sangre: Posible señal de afección renal.
- Dolor de espalda o costado: Dolor persistente en el área de los riñones.
- Nicturia: Necesidad de orinar varias veces durante la noche, porque los riñones no pueden absorber el agua de la orina para concentrarla.
Síntomas en Etapas Avanzadas
En etapas más avanzadas, la acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre provoca síntomas más graves:
- Dificultad para respirar: Acumulación de líquido en los pulmones.
- Confusión o problemas de concentración: Las toxinas pueden afectar la función cerebral, llevando a
encefalopatía , letargo y convulsiones. - Calambres musculares: Especialmente en las piernas, causados por daño a músculos y nervios.
- Cambios en la piel: Piel deshidratada, seca, con picazón o tonalidad amarillo-amarronada. En casos extremos, la urea puede cristalizar en el sudor (escarcha urémica).
- Halitosis.
- Aumento del riesgo de sangrado: Tendencia a la formación de moretones o sangrado prolongado.
- Mayor susceptibilidad a infecciones.
- Gota: Aumento del ácido úrico que puede causar artritis aguda.
- Pericarditis: Inflamación del saco que envuelve el corazón, causando dolor torácico.
La ERC también afecta la función cognitiva y el estado físico. Niveles elevados de cistatina C se han asociado con un peor estado cognitivo en atención y función ejecutiva. Además, la ERC puede causar anemia de procesos crónicos, disminuyendo la fuerza muscular y el rendimiento físico, e incrementando el riesgo de deterioro cognitivo y caídas.
Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica en el Anciano
El tratamiento de la insuficiencia renal en pacientes de edad avanzada depende de la causa subyacente, el grado de daño renal y la salud general de la persona. El objetivo principal es frenar el deterioro de la función renal y retrasar la necesidad de diálisis o trasplante.
Medidas Dietéticas y de Estilo de Vida
Adoptar un estilo de vida saludable es fundamental para manejar la insuficiencia renal y prevenir su avance:
- Dieta equilibrada: Seguir una dieta baja en sodio, proteínas y potasio para reducir la carga sobre los riñones. Es crucial el seguimiento dietético y el control nutricional.
- Ejercicio regular: Mantenerse activo contribuye a controlar la presión arterial y mejorar la salud cardiovascular.
- Control de la diabetes: Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro del rango recomendado.
- Monitorización de la presión arterial: Controlar la hipertensión con medicamentos y cambios en la alimentación.
- Dejar de fumar: Fumar acelera la enfermedad renal y aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
- Dormir bien: Asegurar un descanso adecuado.
- Control del peso: Si hay sobrepeso, la pérdida de peso mejora la salud renal y general.
- Manejo del estrés: Buscar formas de reducir y controlar el estrés.
Medicamentos
El uso de medicamentos es esencial para tratar las causas de la insuficiencia renal y aliviar los síntomas. Algunos ejemplos incluyen:
- Antihipertensivos: Para relajar los vasos sanguíneos y reducir la presión arterial. Incluyen inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), que también pueden disminuir la velocidad de deterioro renal.
- Medicamentos para la diabetes: Para mantener los niveles de glucosa en sangre bajo control. Los inhibidores del cotransportador-2 sodio-glucosa (SGLT2) también pueden ralentizar el deterioro de la función renal, pero deben evitarse en personas con diabetes mellitus tipo 1.
- Diuréticos: Para reducir la retención de líquidos y el edema.
- Suplementos de calcio y vitamina D: Para una buena salud ósea.
- Estatinas: Para el colesterol, recomendadas para personas con ERC que también tienen diabetes, antecedentes de enfermedad cardíaca o 50 años o más, para reducir el riesgo de ataque cardíaco o derrame cerebral.
- Fármacos que reducen la concentración de ácido: Como bicarbonato de sodio y citrato de sodio para la acidosis.
- Fármacos reductores de potasio: Si el nivel es demasiado alto (ej. poliestireno sulfonato de sodio, patirómero, ciclosilicato de circonio).
- Fármacos que se unen a los fosfatos: Como carbonato cálcico, acetato cálcico, sevelámero, lantano y citrato férrico, para controlar los niveles elevados de fósforo.
- Eritropoyetina o darbepoetina: Para tratar la anemia causada por la nefropatía crónica, a menudo combinadas con suplementos de hierro.
Es importante evitar ciertos analgésicos como los
Terapias de Reemplazo Renal
En casos de insuficiencia renal avanzada, la función renal debe ser reemplazada:
- Diálisis: Proceso que filtra los desechos y el exceso de líquidos de la sangre. Existen dos tipos:
- Hemodiálisis: Se realiza en un centro de diálisis utilizando una máquina.
- Diálisis peritoneal: Se puede realizar en casa, utilizando el revestimiento del abdomen (peritoneo) para filtrar la sangre.
- Trasplante de riñón: Implica reemplazar el riñón dañado con un riñón sano de un donante. Aunque puede ofrecer una mejor calidad de vida, no todos los pacientes mayores son candidatos adecuados debido a factores de salud y disponibilidad de donantes.