El envejecimiento de la población ha generado nuevas necesidades de atención que están transformando la organización sanitaria, social, política y económica en los países desarrollados. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica que se ha consolidado como uno de los problemas sanitarios más graves en las naciones industrializadas.
En España, el incremento de la esperanza de vida ha venido acompañado de un aumento en la prevalencia de esta patología. Estudios como el EPICHRONIC han revelado que la prevalencia de DM2 en mayores de 65 años se aproxima al 15%, superando el 20% en aquellos mayores de 80 años. La población de personas mayores con DM2 experimenta tasas más elevadas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, en comparación con la población sin diabetes, lo que conduce a la aparición de complicaciones.
Prevalencia Global y Regional
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se incrementa conforme avanza la edad de los pacientes. El estudio DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe) analizó 13 cohortes en 9 países europeos, con un total de 7.680 hombres y 9.251 mujeres, de 30 a 89 años de edad. Este estudio mostró cifras de prevalencia del 8,5% en hombres y del 9,3% en mujeres en el rango etario de 60-69 años. Estas cifras aumentaron al 12,4% en hombres y al 15,4% en mujeres entre 70-79 años, y se elevaron aún más, hasta el 12,9% en hombres y el 22,4% en mujeres, entre 80-89 años.
En España, los estudios de prevalencia reflejan cifras que oscilan entre el 14,4% en hombres y el 25,6% en mujeres en Cataluña. En Asturias, las prevalencias alcanzaron el 23,6% en hombres y el 24,3% en mujeres. En Canarias se observaron prevalencias de diabetes del 23,3% en hombres y del 42,4% en mujeres entre 70 y 79 años, aumentando en estas últimas hasta el 57,2% en mayores de 80 años. Específicamente en la provincia de Cádiz, un estudio realizado en Sanlúcar de Barrameda mostró una prevalencia del 33,7% en hombres y del 32,6% en mujeres entre 60-69 años, y del 32,9% en hombres y del 38% en mujeres entre 70 y 79 años.
Estudios sobre Ancianos Institucionalizados
Los ancianos con diabetes constituyen una población heterogénea que presenta un riesgo similar al de los adultos jóvenes de desarrollar complicaciones macro y microvasculares, pero son más propensos a sufrir deterioro funcional y cognitivo, especialmente al coexistir con otras enfermedades crónicas y síndromes geriátricos. Esta situación incrementa la necesidad de ayuda para el autocuidado y, consecuentemente, la tasa de institucionalización.
Los estudios de prevalencia de diabetes en residencias geriátricas son escasos. Travis realizó un análisis en 2004, obteniendo una prevalencia del 26,4% en residentes diabéticos, destacando la presencia de comorbilidades como insuficiencia cardiaca e ictus, junto con un marcado grado de dependencia y una elevada carga de cuidados. Posteriormente, Joseph en 2008 publicó un estudio con una prevalencia de diabetes del 31% en una residencia de 62 ancianos. En 2010, Zhang objetivó un incremento en la prevalencia de diabetes en los últimos años, pasando del 16,9% en 1995 al 26,4% en 2004.
Estudio en Centros de Atención Geriátrica de L’Hospitalet de Llobregat
Un estudio descriptivo transversal y multicéntrico se llevó a cabo en 4 centros de atención geriátrica y gerontológica vinculados a los centros de atención primaria Santa Eulalia Sur, en L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Este estudio recopiló variables sociodemográficas, diagnóstico de diabetes, tratamiento farmacológico y patologías concomitantes, así como el índice de Barthel, el test de Pfeiffer y la escala de Braden.
La muestra se compuso por 273 casos, con una edad media de 86,9 (± 6,6) años. La prevalencia de diabetes fue del 31,1% (n = 85), con una edad media de 86,3 (± 6,2) años para los pacientes con DM2 y 87,2 (± 6,7) años para los sin diabetes. En cuanto al tratamiento, la dieta como medida exclusiva fue utilizada por el 37,6% (n = 32) de los pacientes, seguida de la monoterapia en el 27,1% (n = 23).
El nivel de dependencia en el índice de Barthel fue de 42,0 ± 31,3 puntos, indicando un grado de dependencia moderado en la muestra. Las personas con DM2 obtuvieron una media de errores en el test de Pfeiffer de 5,8 ± 3,7, mientras que las personas sin diabetes obtuvieron una media de 6,6 ± 3,5 errores. Un 20,9% (n = 57) de los pacientes presentó un funcionamiento cognitivo normal (0-2 errores en Pfeiffer).
En relación con las complicaciones, un 10,6% (n = 29) de los residentes presentó un alto riesgo de padecer úlceras por presión (UPP), un 15,8% (n = 43) riesgo moderado y un 63,7% (n = 174) bajo riesgo. Del total de la muestra, un 14,7% (n = 40) presentó UPP, de los cuales un 55% (n = 22) eran personas con diabetes. De este porcentaje, el 54,5% (n = 12) tenía diagnóstico de neuropatía periférica. Los residentes diagnosticados de diabetes tienen un mayor riesgo de padecer hipertensión arterial (OR: 2,03; IC95%, 1,07-3,84).
Estudio en Residencias Geriátricas de la Provincia de Cádiz
Otro estudio observacional y multicéntrico, con el objetivo de conocer la prevalencia y las características clínicas de los ancianos diabéticos en residencias asistidas, fue realizado en 14 residencias geriátricas de la provincia de Cádiz. Se analizaron variables como edad, sexo, prevalencia y tiempo de evolución de la diabetes, presencia de complicaciones (macrovasculares, retinopatía, nefropatía y neuropatía), control metabólico y tratamiento.
Sobre un total de 1.952 ancianos institucionalizados, la prevalencia de diabetes fue del 26,44%. Se incluyeron 312 pacientes en el estudio, con una edad media de 79,7 años, predominando el sexo femenino (57,4%). El 66,9% de los pacientes conocía su enfermedad desde hacía más de 10 años, indicando una diabetes de larga evolución.
Complicaciones y Control Metabólico
- El 55,1% de los pacientes habían sufrido alguna complicación vascular o neurológica:
- Ictus isquémico: 55,2%
- Infarto de miocardio: 18%
- Arteriopatía periférica: 14,5%
- Complicaciones microvasculares:
- Retinopatía: 29,6%
- Nefropatía diabética: 21,3%
- Neuropatía diabética: 25,6%
En cuanto al control metabólico, el 90,1% de los pacientes disponía de determinación de HbA1c, presentando el 50% niveles entre 7% y 9%. La media de HbA1c fue del 7,2%. La frecuencia de determinación semestral fue del 63,4%. Las complicaciones metabólicas sufridas incluyeron cetoacidosis diabética (7,1%), síndrome hiperosmolar (2,9%) e hipoglucemias sintomáticas (15,7%).
Valoración Funcional y Mental
Para la valoración funcional se utilizó el índice de Barthel, obteniendo una media de 48,5 puntos, lo que indica un grado de dependencia funcional moderada. El 46,1% de los diabéticos institucionalizados estaba diagnosticado de demencia, siendo la degenerativa tipo Alzheimer la más frecuente (46,2%), seguida de la demencia vascular (41,9%). El 36,7% de estos casos se encontraba en fase moderada.
El 64,2% de los ancianos diabéticos institucionalizados eran además hipertensos, el 37,2% presentaban hipercolesterolemia y el 41,7% cumplían criterios diagnósticos de obesidad (IMC > 27).
Manejo Terapéutico en Ancianos con Diabetes
La heterogeneidad de la población geriátrica exige un manejo diferenciado tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las enfermedades, lo que dificulta la aplicación de una protocolización rígida en la diabetes mellitus. Es fundamental una valoración integral, con énfasis en la prevención y detección precoz de complicaciones con impacto funcional significativo.
Objetivos Glucémicos y Riesgo de Hipoglucemias
No existe un acuerdo unánime entre las guías clínicas respecto a los objetivos glucémicos en pacientes ancianos. En ancianos con buena situación funcional y cognitiva y una expectativa de vida suficiente (> 5 años), se recomienda un objetivo de HbA1c entre 7% y 7,5%. Para ancianos frágiles con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemias o una esperanza de vida menor de 5 años, un objetivo menos estricto de HbA1c, entre 7,6% y 8,5%, es más razonable. En todos los casos, resulta prioritario evitar la hipoglucemia, así como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas).
En la actualidad, se valora más que los antidiabéticos no produzcan hipoglucemias, debido a los riesgos asociados (riesgo coronario, deterioro cognitivo y aumento de peso). La edad avanzada, el uso de ciertos medicamentos (insulina, sulfonilureas o glinidas), el alcohol, la disminución de ingestas, el bajo nivel socioeconómico o la presencia de insuficiencia renal crónica son factores de riesgo para hipoglucemias. En el anciano, los síntomas vegetativos disminuyen, siendo más frecuentes los neurológicos (confusión, trastornos cognitivos) o, en ocasiones, fatiga y debilidad, con los riesgos que esto implica, especialmente en quienes viven solos.
Tratamiento Farmacológico y No Farmacológico
Tanto la dieta como el ejercicio físico son aspectos importantes en el tratamiento de la DM2 en el anciano. En edades avanzadas es frecuente la obesidad sarcopénica, caracterizada por un índice de masa corporal elevado y baja masa muscular. Los ancianos pueden requerir suplementos de calcio, vitamina D y vitamina B12.
Para el tratamiento farmacológico, la metformina es el fármaco de elección, especialmente en pacientes con IMC elevado. Sin embargo, se debe monitorizar periódicamente la función renal y reducir la dosis si el filtrado glomerular es < 45 ml/min o suspenderla si es < 30 ml/min. Si la monoterapia con metformina no logra el objetivo glucémico, la asociación con un inhibidor de la DPP-4 es preferida por su menor riesgo de hipoglucemia. En caso de no conseguir el objetivo con dos fármacos, la asociación con insulina basal se considera la opción más razonable.
El seguimiento farmacoterapéutico individualizado busca evitar o disminuir la discapacidad y sus efectos secundarios, como las hipoglucemias o la progresión de la patología renal y cardiovascular, situaciones clínicas con alta prevalencia en residentes con DM2.
Control de Factores de Riesgo Vascular
El tratamiento de la hipertensión arterial proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada. El objetivo de control de la presión arterial en ancianos con DM2 debe establecerse según las características individuales y la tolerancia al tratamiento. Generalmente, se recomienda mantener una presión arterial entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg. En ancianos frágiles, puede ser razonable mantenerla por debajo de 150/90 mmHg.
En ancianos con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular, está indicado el empleo de estatinas y antiagregantes, salvo consideraciones individuales. La terapia con estatinas se recomienda en todos los pacientes en prevención secundaria, con un objetivo de cLDL < 100 mg/dL (incluso < 70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo). La terapia hipolipemiante y antiagregante en prevención primaria debe individualizarse. Es recomendable eliminar el consumo de tabaco. La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado.
Conclusiones Clave y Retos
La prevalencia de diabetes en la población geriátrica institucionalizada es elevada, superando la del medio comunitario, y se presenta predominantemente en personas octogenarias, clasificadas como frágiles. Las personas con diabetes de estos estudios presentan un mayor nivel de dependencia funcional y un alto porcentaje de complicaciones, tanto macro como microvasculares y neurológicas.
La mayor proporción de casos han sido mujeres, quienes presentaron un mayor grado de deterioro cognitivo y un mayor nivel de dependencia física. Las complicaciones neuropáticas están presentes hasta en el 50% de las personas con diabetes, y más de la mitad de los pacientes con esta alteración presenta lesiones cutáneas.
Es fundamental que las intervenciones enfermeras en los centros geriátricos se orienten a ofrecer cuidados integrales, dirigidos a mejorar la nutrición, la actividad física, la movilización para mantener al máximo la funcionalidad, el estado de ánimo y el manejo de las emociones, así como la prevención de la depresión. Se debe contemplar que el enfoque para los pacientes con DM2 e hipertensión debe ir encaminado al descenso del riesgo cardiovascular, priorizando un perfil metabólico favorable y el control integral del paciente de forma segura.
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