La investigación en salud con seres humanos es fundamental para el avance de la medicina, pero plantea desafíos éticos significativos. Un sujeto de investigación es la persona que participa en un estudio de salud, brindándose para diversas mediciones que permitirán obtener nuevos conocimientos. Sin embargo, algunas personas pueden ser consideradas "vulnerables" debido a condiciones sociales, económicas, culturales, de salud física o mental que les impiden tomar decisiones autónomas. Este artículo revisa el concepto de vulnerabilidad desde perspectivas filosóficas y normativas, y reflexiona sobre las acciones necesarias para minimizar esta condición en el ámbito de la investigación clínica.
La Vulnerabilidad en el Contexto de la Investigación en Salud
En los estudios de investigación en salud con seres humanos, es imprescindible minimizar los riesgos e identificar las situaciones que podrían ocasionar daño a las personas. El desarrollo de la ética de la investigación ha introducido el término "vulnerabilidad" para señalar una condición que caracteriza a los sujetos en determinadas circunstancias, exponiéndolos a una mayor posibilidad de sufrir daños asociados a su participación en un estudio.
Durante los ensayos clínicos, se realizan diversas actividades que pueden implicar riesgos. Estas incluyen desde un detallado interrogatorio sobre aspectos de la enfermedad, antecedentes médicos personales y familiares, nivel educativo, cultural y condición laboral, hasta mediciones como presión arterial, peso, altura, examen físico y resultados de métodos complementarios de diagnóstico. También se evalúan los resultados de la administración de un medicamento para determinar su eficacia, toxicidad, tolerabilidad y seguridad. Dependiendo de la etapa de la investigación, es factible que se disponga de información previa sobre posibles efectos adversos, lo que subraya la posibilidad de daño. Una medida de protección esencial es proporcionar la información disponible en el lenguaje más claro posible.
Es crucial plantearse preguntas como: ¿Cuál es el real interés que se persigue al convocar a una persona para que ingrese a un ensayo de investigación? ¿Se informa adecuadamente acerca de los beneficios y riesgos de participar? ¿Se ofrece información correcta, o se prepara un discurso "veladamente seductor" pero verdaderamente coercitivo? ¿Existen normativas sobre la manera correcta de proceder y sobre quién es el responsable de la protección de los sujetos? En este contexto, cualquier persona podría ser vulnerable, especialmente al encontrarse en una determinada situación de salud y ante el ofrecimiento de un supuesto "beneficio" de un nuevo tratamiento, lo que podría llevar a aceptar ser un probando para aliviar una dolencia sin contar con las condiciones para rechazar la oferta, o incluso por "obediencia debida" a su médico tratante.
El objetivo de analizar estas cuestiones es ofrecer una propuesta de reflexión a investigadores y comités de ética, para que puedan evaluar el modo en que conducen la relación investigador-sujeto y reformular el proceso de consentimiento. Esto garantizaría que la información brindada sea la adecuada para una decisión auténtica de aceptar o rechazar la participación en un proyecto de investigación.
El Sujeto de Investigación y el Concepto de Vulnerabilidad
La vulnerabilidad, como condición de un posible participante que requiere medidas especiales de protección, es un concepto clave que se ha estudiado desde la filosofía y la bioética.
Definición Filosófica del Sujeto
Según la Real Academia Española, la palabra "sujeto" procede del latín "subiectus". En filosofía, pensadores como Kant y Hegel han abordado la dignidad y la libre voluntad del sujeto. Kant, en "Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres", destaca que "en el reino de los fines todo tiene o un precio o una dignidad". Hegel, en su "Filosofía del Derecho", se refiere a la voluntad libre como la "voluntad individual de un sujeto". Schopenhauer describe al sujeto como "aquello que todo lo conoce y de nada es conocido", siendo el soporte del mundo y la condición de todo objeto.
Aplicadas estas ideas a una persona invitada a participar en la prueba de un nuevo tratamiento farmacológico, se deben tener en cuenta sus facultades, la dignidad que rige sus fines -siendo insustituible y no teniendo precio-, y el ejercicio de su libre voluntad. El sujeto debe ser consciente de sí mismo y autónomo, ya que su ser será objeto de múltiples mediciones y procedimientos. Es fundamental ofrecerle todos los recursos para que conozca previamente el estudio, y basándose en su identidad única y personal, sea informado de manera particular. El equipo de investigadores debe interactuar con el sujeto para que pueda tomar una decisión digna, libre y voluntaria sobre su potencial participación, respetando su cultura, lenguaje y modo de comunicación.
La Vulnerabilidad: Una Condición Multifacética
La vulnerabilidad es una cualidad propia de un sujeto por la que está expuesto al riesgo de ser dañado o herido. Las circunstancias personales o sociales que vuelven a una persona vulnerable son aquellas que la exponen a la posibilidad de sufrir un daño en cualquier aspecto de su existencia, como su intimidad, su integridad física o su rol en la comunidad.
Diversos estudiosos han analizado las múltiples condiciones que pueden llevar a catalogar a una persona como "vulnerable". Keneth Kipnis (2001) definió la vulnerabilidad como la condición de "precariedad distintiva del sujeto, especialmente expuesto a algo perjudicial o indeseable". Él distingue seis tipos de vulnerabilidad éticamente relevantes y útiles para elaborar una lista de verificación práctica de las circunstancias que podrían invalidar la investigación. Esta lista permite al investigador analizar las condiciones del sujeto y determinar las medidas específicas de protección o cuidado requeridas, recordando que en una persona puede coexistir más de un tipo de vulnerabilidad. Una crítica a esta conceptualización es que podría llevar a considerar a todas las personas invitadas a participar en una investigación como "vulnerables", restándole importancia al término. Sin embargo, en el ámbito experimental, esta perspectiva es crucial para establecer las salvaguardas necesarias y evitar la maleficencia, sin llegar al extremo de retirar a un sujeto del estudio solo por ser vulnerable.
Florencia Luna (2008) ha realizado numerosos aportes sobre la vulnerabilidad, recogiendo críticas y posiciones de diversos autores. Ella resalta el valor del análisis profundo para entender por qué algunas personas pueden ser vistas como vulnerables. Luna considera el concepto de vulnerabilidad como dinámico y relacional, y formula la idea de "capas". Esta metáfora de las capas implica reconocer diferentes circunstancias no permanentes que pueden imponer tal condición a un sujeto y que pueden variar a lo largo de la vida. Estas capas pueden incluir circunstancias sociales, el grado de autonomía durante el proceso de consentimiento informado, la edad avanzada o algún grado de afectación cognitiva. Cuantas más "capas" de desprotección presente un sujeto, más expuesto estará a sufrir un daño. Tras una delicada observación, al identificar cada una de estas capas, será más fácil encontrar estrategias para evitar o minimizar los aspectos negativos de la vulnerabilidad.
Luna y Salles (2008) conceptualizan al sujeto como "contratante", por lo que debe ser detalladamente informado para una decisión autónoma como paso inicial de una investigación biomédica, y como "víctima" por las diferentes "capas" de vulnerabilidad. Enfatizan lo moralmente incorrecto que resulta aprovecharse del desequilibrio que esas condiciones podrían implicar. Un sujeto es ya vulnerable por su situación de salud perdida o afectada, lo que lo lleva a buscar alivio a través de la participación en una investigación, además de la necesidad de confiar en la honestidad y benevolencia del profesional que lo asiste.
Por ello, es de gran importancia que el investigador lleve a cabo un abordaje integral del sujeto, considerando su cultura, creencias y expectativas, estableciendo un vínculo empático en lugar de una fría entrevista contractual. El proceso de consentimiento informado requiere un espacio de escucha previa, intentando entender y conocer mejor al individuo.
Protección y Normativas Éticas
Es pertinente preguntarse si todo sujeto invitado a participar en una investigación es vulnerable. Un recorrido por las normas éticas en investigación permite reconocer a quién se puede calificar de vulnerable y distinguir los recaudos a tener en cuenta para su efectiva protección.
Otro punto a considerar es quién debe decidir sobre la condición de vulnerabilidad de un posible sujeto para poner en marcha los mecanismos de protección especial. No es solo tarea del investigador señalar al posible sujeto vulnerable, ni el proceso de consentimiento informado es la única norma real de protección. Los criterios de vulnerabilidad deben considerarse a lo largo de todo el proceso de la investigación. Al diseñar el estudio, se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios, la definición de la población a estudiar y los criterios de inclusión. Durante el desarrollo y ejecución del estudio, la adecuada selección de los sujetos, la toma de consentimiento y las evaluaciones posteriores permiten distinguir grupos o personas vulnerables y justificar su incorporación y permanencia. Finalmente, el análisis de datos y la difusión de resultados deben hacerse con cuidado para evitar estigmatizar a poblaciones potencialmente vulnerables.
El Consentimiento Informado y la Vulnerabilidad
El consentimiento y la información están estrechamente unidos. Quien no tiene suficiente información para un consentimiento voluntario de calidad es vulnerable.
La Declaración de Helsinki y los Grupos Vulnerables
Desde su primera versión en 1964, la Declaración de Helsinki (DH) de la Asociación Médica Mundial ha reconocido la posibilidad de la vulnerabilidad. La versión de 2013, en el epígrafe "Grupos y personas vulnerables", menciona que estos grupos y personas están en mayor riesgo de sufrir abusos por parte de los científicos o pueden enfrentarse a riesgos adicionales. Esta posibilidad justifica las previsiones o medidas de protección que deben tomarse al investigar con ellos. La DH de 2013 reconoce que se puede investigar en grupos vulnerables y que esta investigación está justificada si enmarca en tres pautas claras, aunque no define las protecciones especiales a brindar.
Versiones previas de la Declaración de Helsinki, como la de 2008 (Seúl, Corea), incluían una descripción de las poblaciones vulnerables que no se conservó en la versión actual. En esta versión anterior, se incluía a aquellos que no pueden aceptar o rechazar la participación en una investigación por sí mismos, y a quienes pueden ser coaccionados para consentir. Esto abarcaba a pacientes institucionalizados, presos, ancianos o personas sin hogar. La vulnerabilidad, en el sentido más amplio, se entiende como la susceptibilidad de un individuo a sufrir daños físicos o mentales, o la incapacidad para dar consentimiento informado debido a la falta de autonomía o comprensión de los principios, opciones y/o riesgos de la investigación.
Ha habido controversia sobre si las personas pertenecientes a un grupo vulnerable pueden o deben participar en ensayos clínicos, y la importancia de representar a esta población. El Informe Belmont fue la primera guía ética que identificó específicamente a estos grupos, destacando su vulnerabilidad a la explotación y cómo esto podría empujarlos a participar. Esta vulnerabilidad se deriva de su dependencia, capacidad disminuida o incapacidad para dar su consentimiento informado, y su ubicación en instituciones y entornos sanitarios proclives a la investigación. Sin embargo, "protegido no significa excluido". La participación de minorías y grupos vulnerables permite una toma de decisiones más integradora en la asistencia sanitaria.
Investigación en población vulnerable
Medidas de Protección para Poblaciones Vulnerables
Las personas con vulnerabilidades específicas requieren medidas de protección adecuadas. Dado que la vulnerabilidad puede deberse a diferentes motivos, los investigadores deben contar con un plan para realizar evaluaciones objetivas de la capacidad y recurrir a representantes y defensores, incluyendo las voluntades anticipadas. El proceso de consentimiento debe planificarse cuidadosamente y ajustarse según sea necesario.
Mujeres Embarazadas
Los ensayos clínicos con mujeres embarazadas presentan desafíos éticos debido a su exclusión histórica, la preocupación por los posibles riesgos para la madre y el feto, y la ambigüedad de las políticas. Para que su inclusión sea ética, la intención del ensayo debe ser potencialmente beneficiosa para la madre y/o el feto, y los beneficios deben superar los riesgos. Sin embargo, no existe una definición clara de "riesgo aceptable", y la incertidumbre sobre posibles efectos secundarios podría considerarse un riesgo. La FDA establece condiciones y normas para la investigación con mujeres embarazadas, enfatizando la necesidad de estudios preclínicos y clínicos adicionales. Aparte del debate ético, existen barreras culturales que dificultan su inclusión. Es crucial abordar la inclusión de mujeres embarazadas para proporcionar opciones de tratamiento eficaces durante el embarazo, salvaguardando el bienestar tanto de la madre como del bebé.
Niños
Los niños no son versiones reducidas de los adultos; sus cuerpos tienen funciones distintas y experimentan numerosos cambios. Por ello, es primordial crear medicamentos y tratamientos específicos para ellos, en lugar de modificar dosis para adultos. La investigación mediante ensayos clínicos es esencial para avanzar en el tratamiento del cáncer pediátrico, que es la segunda causa de muerte en niños. Los avances han llevado a tasas de supervivencia superiores al 75%. Los ensayos clínicos pediátricos previos han beneficiado a la generación actual de niños, por lo que mantener una participación continuada es clave. Los pediatras y médicos de familia son recursos clave para orientar a las familias. Es esencial equilibrar los riesgos de la investigación con la necesidad de terapias seguras y validadas, dada la vulnerabilidad de los niños debido a su falta de autonomía y comprensión plena. Los padres o tutores deben dar el consentimiento informado, y a partir de cierta edad, los niños también participan dando su asentimiento.
Personas Mayores
Las personas mayores tienen distintas necesidades sanitarias. A menudo padecen un número creciente de afecciones médicas y usan múltiples medicamentos. Sus organismos reaccionan a los fármacos de forma diferente a los jóvenes, y la dosis estándar para un adulto puede ser superior a la que necesitaría un anciano. La participación de personas mayores en ensayos clínicos ayuda a obtener más información sobre el fármaco y sus efectos en una población más amplia. Sin embargo, los criterios de inclusión a menudo limitan su participación, y muchas personas mayores pueden ser reacias a unirse a un estudio.
Personas sin Hogar
Las personas sin hogar son un grupo vulnerable en la investigación clínica, lo que plantea una consideración ética importante. En la salud influyen factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que significa que poblaciones con características biológicas similares pueden tener necesidades sanitarias diferentes o responder distinto a los tratamientos debido a comportamientos y costumbres sociales.
Reclusos
La inclusión de reclusos en ensayos clínicos permite a los investigadores tener en cuenta las circunstancias y necesidades específicas de este grupo, logrando un grupo de participantes más diverso. Por ejemplo, en EE.UU., la prevalencia del VIH en la población reclusa es tres veces superior a la de la población general. Gracias a su participación en estudios, se han implementado estrategias específicas de pruebas y tratamiento, reduciendo las muertes relacionadas con el sida en esta población en un 75%. No obstante, los reclusos se consideran un grupo vulnerable porque están en riesgo de ser manipulados o coaccionados para participar. También pueden creer que su participación resultará en un desenlace favorable para su situación legal y sentirse obligados a participar.
Personas Indocumentadas
Las personas indocumentadas son una población vulnerable, ya que pueden recurrir a los ensayos clínicos como último recurso para obtener beneficios económicos y acceso a la asistencia sanitaria. La barrera lingüística puede cuestionar su capacidad para dar su consentimiento, a menos que los documentos y la explicación del estudio se hagan en su lengua materna. Incluir a personas indocumentadas es un reto debido a la escasez de información precisa y datos estadísticos exhaustivos, además de la gran diversidad que compone este grupo. Recopilar datos simultáneamente mediante encuestas y datos etnográficos puede ser una forma de abordar este desafío, siendo imprescindible obtener datos de alta calidad, fiables y válidos para resultados precisos.
Infrarrepresentación y Nuevas Tecnologías
La Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC) ha analizado la situación de las poblaciones infrarrepresentadas en las investigaciones, especialmente en el Día Internacional de los Ensayos Clínicos. Los estudios de fase III deben incluir una selección de personas lo más representativa posible de la población general de pacientes que será tratada con el fármaco, abarcando distintas edades, sexo, patologías y tratamientos concomitantes. Sin embargo, se han detectado poblaciones infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, lo que los expertos de la SEFC reconocen como una dificultad, incluso en estudios de fases tardías, para abarcar la enorme diversidad y complejidad de circunstancias individuales de los enfermos en la población real. Por ello, después de la aprobación para su comercialización, el estudio de los medicamentos no se detiene, estableciéndose sistemas de farmacovigilancia y estudios post-autorización para recabar información sobre posibles reacciones adversas en la práctica clínica real.
Enfoque Tradicional y Enfoque Actual
El enfoque tradicional, con una perspectiva ética que ahora está cambiando, consistía en evitar exponer a los riesgos de la investigación clínica a poblaciones especialmente vulnerables, principalmente en la población pediátrica. Este paradigma se ha modificado y las autoridades reguladoras exigen que todo medicamento para aprobación cuente con un plan de investigación pediátrica si es previsible su utilización en esta población. Además, se defiende la inclusión de los niños como parte activa en el proceso de consentimiento informado, haciéndolos partícipes, si su edad y capacidades lo permiten, en el proceso de decisión.
Cuando se trata de población anciana, no suele incluirse en las fases tempranas de desarrollo; sin embargo, en ensayos de etapas posteriores se busca una participación lo más representativa posible. En el caso de los ancianos, si su capacidad de decisión no estuviera disminuida por una merma cognitiva o situación de dependencia, las consideraciones éticas no serían diferentes a las del resto de la población. La legislación actual europea establece restricciones adicionales para estos casos; si no se esperara un beneficio potencial, el ensayo quedaría restringido a casos en que no pudiera realizarse en otras poblaciones y el riesgo fuera mínimo para la mujer y el feto.
Los criterios de inclusión y exclusión en el diseño de estudios clínicos se basan en dos pilares: proteger la salud y el bienestar de los participantes, y asegurar la validez de los datos obtenidos. Ambas consideraciones deben tenerse en cuenta al valorar las características de la población a incluir.
La principal consecuencia de la infrarrepresentación de un grupo determinado es la potencial falta de alternativas terapéuticas con sólida evidencia científica, lo que obliga a los médicos a prescribir medicamentos no evaluados específicamente en esas poblaciones. Esto les lleva a realizar ajustes de dosis basados en su experiencia, no en datos científicos, para adecuarlos a las necesidades del paciente.
Empleo de Nuevas Tecnologías y Recomendaciones
La SEFC ha apostado por el uso de innovaciones tecnológicas como la inteligencia artificial o el big data para mejorar la investigación clínica. Estas herramientas pueden explorar y explotar una enorme cantidad de datos de ensayos clínicos y epidemiológicos, realizando asociaciones antes imposibles.
Las recomendaciones de los facultativos de la SEFC para mejorar la inclusión de poblaciones vulnerables en ensayos clínicos son diversas. Desde el punto de vista regulatorio, se deben establecer directrices claras e incentivos para la inclusión de poblaciones vulnerables en el diseño de los ensayos clínicos. Un ejemplo es el reglamento europeo 1901/2006, que establece el plan de investigación pediátrica como requisito para garantizar la generación de datos necesarios. Finalmente, los médicos de la SEFC apelan a la indispensable participación ciudadana. La comunicación y la pedagogía son fundamentales para llegar a estos colectivos, informarles e involucrarlos, e incluso fomentar su proactividad en la participación en ensayos clínicos. En este sentido, los médicos, especialmente los de Atención Primaria, y las asociaciones de pacientes, juegan un papel destacado.
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