La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, especialmente para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. El objetivo principal de una visita domiciliaria integral (VDI) es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Una VDI consta de tres etapas: planificación previa de la visita en base a los motivos de consulta principales; la ejecución de la visita en sí, en la cual se busca generar el vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas biopsicosociales para lograr cambios e intentar mejorar la situación; y, por último, realizar un monitoreo y evaluación del caso. El objetivo de este artículo es brindar una breve sistematización al equipo de salud de atención primaria de salud, para que comprendan la relevancia y el proceso del desarrollo de una VDI, sumado a una síntesis de buenas prácticas para el trabajo eficiente en equipo.
Introducción a la Visita Domiciliaria Integral
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, en la cual la población está envejeciendo a pasos acelerados. Junto con el envejecimiento natural, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos revelan que en Chile, más de 2 millones 600 personas adultas presentan una situación de discapacidad y de estas, alrededor de 1 millón presenta una discapacidad severa. En el año 2016 en Chile, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI), siendo la más frecuente la relacionada a familia con integrante con dependencia severa, alcanzando un 278.309 del total de las VDI. En Chile existen otros programas en la atención primaria de salud (APS) en que se hacen atenciones domiciliarias, como el “Chile Crece Contigo”, rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para la población vulnerable y patologías específicas con diferencias entre cada centro de salud, en que existen oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio.
Las visitas domiciliarias en Chile, desde el año 1930 aproximadamente, fueron un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En la actualidad, en el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observa un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos; además, se consolida como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud. En el año 2006 surge en los centros de APS Chilena, el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, lo que marca un hito en la APS, brindando una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
¿En qué consiste la Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo. Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud, más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Estudios científicos nos muestran que las VDI tienen múltiples beneficios. Asimismo, existe un perfil de pacientes que más se beneficiarían de una VDI en comparación a una atención en un centro de salud.
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan 3 grandes etapas: Planificación, Ejecución y, por último, el Monitoreo y Evaluación, las cuales se detallarán a continuación.
1. Planificación
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin de definir los motivos de consulta principales y si realmente se justifica hacer la visita, además del consentimiento verbal para realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apropiada para el caso en particular, se deben corroborar datos del domicilio y contacto telefónico ante contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que va a estar presente en el encuentro. El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución
Corresponde a la segunda etapa y se compone a su vez de tres fases. La fase inicial consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. Luego viene la fase de desarrollo de la visita propiamente tal, en la cual hay que explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas de la visita, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con todo esto, realizar una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones. Para lo anterior, se puede realizar un genograma y para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que uno observa situaciones claves que determinan el cuidado del paciente, puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones, no necesariamente esperando a la fase de cierre de la visita. Por último, en la fase de cierre se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y, si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente nos permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Algunos de ellos son:
Nutrición y Hábitos
En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
Medicamentos
Permite objetivar de manera física, todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, ver si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para una Atención de Salud en Domicilio por Médico
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS se detalla a continuación:
| Elemento | Descripción |
|---|---|
| Tensiómetro y estetoscopio | Para la toma de presión arterial y auscultación. |
| Termómetro | Para medir la temperatura corporal. |
| Glucómetro y tiras reactivas | Para la medición de glucosa en sangre. |
| Oximetro de pulso | Para medir la saturación de oxígeno. |
| Material de curación básico | Gasas, apósitos, antisépticos. |
| Guantes desechables | Para mantener la higiene. |
| Alcohol gel | Para desinfección de manos. |
| Linterna | Para examen de pupilas u orificios. |
| Martillo de reflejos | Para evaluar reflejos osteotendinosos. |
| Ficha clínica o dispositivo móvil con acceso a la información del paciente | Para registro y consulta de antecedentes. |
Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que dependen de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en conductuales y funcionales. En las conductuales, destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico; esto le permite ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Capacitación: Trabajo en equipo y Comunicación Efectiva
Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados en la Tabla 5.
El estipendio para el cuidador, corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alternativas...
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