Los enfoques psicológicos del tratamiento de la deficiencia mental se han modificado en este siglo del mismo modo que la psicología clínica ha cambiado su perspectiva del tratamiento de los problemas psicológicos. La concepción y el tratamiento de la deficiencia mental en la primera mitad del siglo estuvo claramente influenciada por el psicoanálisis. La falta de metodología y técnicas eficaces derivadas del modelo psicoanalítico, provocó que algunos profesionales comenzaran a romper con esa perspectiva e iniciaran un acercamiento al modelo no directivo de Carl Rogers. El modelo psicodinámico de tratamiento comenzó a ser cuestionado en los años 50 y 60 por el nacimiento del enfoque conductual. La total ausencia de datos que demostraran la eficacia de la orientación psicoanalítica en el tratamiento de los deficientes, así como su nula influencia en desarrollar programas educacionales, descartaba su validez.
Las primeras aplicaciones de la modificación de conducta se dirigieron a los grupos de sujetos con deficiencias más graves. Fueron precisamente aquellos sujetos olvidados o difíciles para los cuales las terapias tradicionales eran menos apropiadas y eficaces. Gradualmente, la terapia conductual comenzó a trabajar con deficientes mentales ligeros y medios, y con sujetos sin ningún déficit. Inicialmente, la base de trabajo consistió en la aplicación de los principios derivados del condicionamiento operante (Análisis Conductual Aplicado). Al mismo tiempo que se incrementaba el trabajo con sujetos no deficientes, deficientes ligeros, o con dificultades de aprendizaje, se inició la preocupación por los procesos de pensamiento interno como objetivo y mecanismo de cambio en los sujetos.
En España, desafortunadamente, el objetivo prioritario ha sido, y aún lo es, el atender y crear servicios mínimos de asistencia al deficiente, sin cuestionarse seriamente los modelos de trabajo y la viabilidad de los diferentes enfoques psicoeducativos posibles. La preparación inadecuada de los profesionales, la carencia de programas de trabajo, la desconfianza en la "educabilidad" de todos los deficientes mentales, la no preocupación social por este colectivo, la falta de soportes económicos, y la ausencia de experimentación en aulas e instituciones, son algunos de los factores que han determinado la deficitaria calidad actual de nuestro trabajo con los deficientes mentales. Mientras tanto, en otros países, la metodología derivada de los principios del condicionamiento operante ha servido como base para reformar las instituciones que atienden al deficiente mental, y esos principios se utilizan hoy mayoritariamente en los ambientes educativos.
Las técnicas de la modificación de conducta han renovado la tecnología de la educación y tratamiento de los deficientes mentales, facilitando la creación de instrumentos aplicables a situaciones variadas. Los déficits básicos de la deficiencia mental son el intelectual y el adaptativo. La modificación de conducta ha trabajado durante años para desarrollar métodos de trabajo efectivos que permitan conseguir algunas de las metas centrales de la educación y socialización del deficiente. En la actualidad, la modificación de conducta engloba una multiplicidad de programas dirigidos a todos los grados de deficiencia y a prácticamente todo tipo de habilidades susceptibles de entrenamiento. La terapia conductual enfatiza las relaciones funcionales existentes entre la conducta y sus antecedentes y consecuencias ambientales.
La asunción básica del enfoque conductual es que la conducta está controlada por los sucesos ambientales que rodean al sujeto. La modificación de conducta pretende rediseñar el ambiente del sujeto para moldear, mantener e incrementar patrones de conducta adaptativa (habilidades académicas, de comunicación, de autoayuda, ...) y extinguir o reducir patrones desadaptados. Se basa en el análisis de las interacciones entre la persona y el ambiente, expresado por la secuencia Antecedentes-Conducta-Consecuencias. Según el tipo de consecuencias, se presentan distintas contingencias o patrones de relación entre los antecedentes, las conductas y las consecuencias: reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, extinción y castigo.
El modelo más influyente de enfocar conceptualmente las intervenciones terapéuticas con deficientes mentales ha sido el propuesto por Lindsiey (1964). Este modelo plantea que no basta con especificar los déficits conductuales, sino que se debe intentar determinar cuáles son las variables que controlan funcionalmente la conducta. Conociendo las cuatro partes de la ecuación, el terapeuta cuenta con un instrumento para enfocar y evaluar las variables funcionales que determinen la conducta del deficiente mental. Previamente a la entrada de la modificación de conducta en las instituciones, la programación de los centros se dirigía a proveer a los residentes con cuidado físico básico y programas de estimulación general, adoleciendo de programas sistemáticos de entrenamiento. La introducción de la modificación de conducta en las instituciones ha servido como catalizador para modificar la perspectiva asistencial (de custodia) por otra educativa que se centra en el desarrollo del sujeto.
En nuestro país, la gran mayoría de instituciones se mantienen en aquella fase previa de orientación asistencial e inexistencia de programas de trabajo, debido en gran parte a la ignorancia profesional de los responsables. Las metas de la mayoría de los programas de modificación de conducta se ha centrado en incrementar conducta adaptativa de autoayuda (uso del servicio, apariencia externa, higiene oral, autoalimentación ... ), social, de lenguaje, preacadémica y de habilidades prevocacionales. También se ha centrado en desarrollar repertorios básicos de atención, imitación generalizada y seguimiento de instrucciones. Por otro lado, la terapia conductual se ha dirigido a reducir conductas inapropiadas, tales como la autoestimulación, autoagresión, rabietas, etc.
Dadas las limitaciones de espacio del presente artículo, vamos únicamente a hacer referencia de algunos programas representativos de la vasta experimentación conductual existente. Para lograr una información más detallada se pueden consultar los libros de Ellis (1979), Kozloff (1960), y Matson y McCartney (1981). Los programas dirigidos a incrementar habilidades de autoayuda se han centrado en desarrollar habilidades de uso del servicio, y en la autoalimentación. Siguiendo a McCartney (1981), los programas de entrenamiento en el uso del servicio se pueden dividir en dos categorías: 1) procedimientos dirigidos a disminuir conductas inapropiadas en el servicio (accidentes), y 2) procedimientos para incrementar comportamiento apropiado en el servicio (habilidades de vestirse, eliminación apropiada de excrementos, .. ).
Los programas dirigidos a disminuir accidentes han utilizado por lo general técnicas de castigo, aplicando algún suceso aversivo contingentemente a la conducta inapropiada. La reprimenda verbal, el costo de respuesta, el tiempo-fuera y la sobrecorrección han sido las técnicas más usadas. Los programas para incrementar habilidades de uso independiente del servicio se han dirigido a entrenar: a) aproximación al baño y servicio, b) habilidades de vestirse y desvestirse para usar el servicio, y c) realizar apropiadamente las necesidades en el retrete. La mayor parte de los dio han estudiado el reforzamiento de conductas apropiadas de eliminación, utilizando la alabanza verbal y reforzadores materiales consumibles. La guía manual y los entrenamientos en cadena hacia delante y hacia atrás constituyen las técnicas más usadas para incrementar o establecer las habilidades de vestirse y desvestirse.
Un programa ejemplar de entrenamiento rápido del uso del servicio por deficientes mentales es el desarrollado Azrin y Foxx (1973). Los programas que pretenden entrenar las habilidades de independencia para comer se han centrado en la utilización adecuada de los cubiertos. Para ello, se han utilizado los métodos de instrucciones verbales, guía manual, moldeamiento y restricción física. De las investigaciones realizadas resulta claro que la imitación es un método ineficaz para entrenar estas tareas en deficientes de niveles bajos, mientras que la guía física y el reforzamiento son muy eficaces. Las comunes deficiencias en lenguaje receptivo y expresivo de los deficientes han dado lugar a gran cantidad de programas que utilizando los principios del condicionamiento operante abarcan desde el establecimiento del lenguaje en sujetos no verbales hasta el desarrollo sintáctico apropiado, pasando por las correcciones articulatorias e interacción entre el lenguaje receptivo y el expresivo.
El lenguaje receptivo y el expresivo. El programa descrito por Kent, Basil y Del Río 1989 constituye un manual representativo del proceso de entrenamiento del lenguaje con sujetos severamente deficientes. El programa Papel sirve como referencia sistemática para orientar la terapia del lenguaje con alumnos severos y profundos. Por otro lado, el libro recientemente publicado por Coronas (1983) actualiza el análisis teórico conductual del aprendizaje verbal, facilitando al lector de idioma castellano la familiarización con la terminología conductual del lenguaje. En los deficientes mentales severos y profundos, una de las conductas que más atención ha recibido ha sido la autoestímulación. La autoestimulación se ha definido como la conducta estereotipada, repetitiva, que no tiene aparentes efectos funcionales sobre el ambiente externo. Se ha pretendido reducir o eliminar estas conductas pues se asume que su ejecución obstaculiza el desarrollo de conductas adaptativas en los sujetos. Ultimamente, se distingue que la autoestimulación sólo debe ser tratada cuando se determina que su desaparición o reducción favorecerá un decrecimiento del daño o físico en el sujeto, o le permitirá entrenamientos en otras habilidades, o incrementar el reforzamiento del ambiente externo. Cuando no es así, la autoestimulación puede considerarse como una actividad de ocio y fuente de reforzamiento para el sujeto.
En el tratamiento de la autoestimulación se han empleado gran variedad de técnicas. Inicialmente se utilizó el reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO) como el juego u otras actividades adaptativas al medio para reducir la conducta autoestimulatoria. Posteriormente, los estímulos aversivos, el aislamiento, y el tiempo-fuera se aplicaron. Pero ha sido la conjunción de programas de reforzamiento positivo junto a la utilización de la sobrecorrección el tratamiento más eficaz para decrecer gran variedad de respuestas autoestimulatorias en diferentes tipos de sujetos. Ultimamente, Rincover y otros desarrollaron el método de la extinción sensorial para decrecer la conducta autoestimulatoria. Los resultados son prometedores, pero aún se está investigando la generalización de los resultados y su utilización aplicada fuera de la experimentación de laboratorio.
La terapia conductual tiene todavía largo trecho a recorrer para superar muchas dudas y problemas metodológicos, así como para refinar y mejorar las técnicas que actualmente se proponen. La modificación de conducta no es una panacea que solucione todos los problemas, pero sí es la mejor alternativa actual para enfocar el tratamiento de la deficiencia mental con severos y profundos. Su gran éxito ha consistido en modificar la concepción de "ineducabilidad" del deficiente severo y profundo que previamente existía. Las investigaciones y estudios realizados se han centrado en mostrar la efectividad de procedimientos derivados del Análisis Conductual Aplicado, como Alabanza y Aprobación, Modelado, Economía de Fichas, Instrucción Programada, y Reglas en el aula para incrementar conductas académicas y adaptativas. Por otro lado, la reducción o extinción de conductas inadaptadas se ha logrado utilizando refuerzo de conductas compatibles, tiempo fuera, costo de respuesta, extinción, reprimendas suaves, entre otros.
La modificación de conducta ha desarrollado también múltiples programas de trabajo para aplicar en centros educativos: repertorios básicos de conducta, de habilidades académicas, de habilidades sociales que facilitan la adaptación a la comunidad, de eliminación de conductas inadecuadas para el aprendizaje escolar, etc. Enfocados en el ámbito educativo, se describen enfoques que modifican conductas prerrequisito, condiciones que favorecen el aprendizaje y el papel del entorno y los materiales en el aula, para rediseñar el proceso educativo en base a presupuestos conductuales.
El programa más completo existente para incrementar significativamente la ejecución académica de alumnos retardados es el conocido como LISTAR. La comunidad científica está de acuerdo en que los programas de intervención familiar son básicos e imprescindibles en un modelo de atención comunitaria de los trastornos mentales. Fundación Rey Ardid ha apostado por una atención basada en la “cultura de la familia”, entendiendo por ello ambientes donde una familia puede ser acogida y escuchada, y donde la intervención familiar es imprescindible para la recuperación de las personas atendidas.
Leff y otros afirman que la interacción entre estrés y esquizofrenia se ve influida por la Emoción Expresada familiar, predictor de recaída. El abordaje terapéutico para familias con pacientes con esquizofrenia se ha diseñado para mejorar habilidades sociales, directivas y evaluación de capacidades y déficits de cada miembro, basándose en el modelo vulnerabilidad - estrés y en la terapia familiar. Este enfoque busca fortalecer a las familias y reducir el estrés del hogar, centrando la intervención en las necesidades de las propias familias y no solo en la reducción de la emoción expresada.
La discapacidad intelectual se define como un funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio presente desde el nacimiento o la primera infancia, con limitaciones para llevar a cabo actividades diarias. Las habilidades adaptativas abarcan áreas conceptual, social y práctica. Los niveles de apoyo requieren planificación y reconocimiento de la necesidad de apoyo, desde intermitente hasta profundo, para garantizar una vida lo más independiente posible. Aproximadamente el 3% de la población presenta DI por CI, mientras que la necesidad de apoyo significativa se ubica alrededor del 1% cuando se considera desde la perspectiva de apoyo necesario.
Las causas de la discapacidad intelectual son variadas, pueden ser genéticas, congénitas, ambientales o derivadas de complicaciones durante el embarazo, parto o desarrollo infantil. Entre las causas preconceptuales se incluyen trastornos hereditarios y anomalías cromosómicas; durante el embarazo se destacan déficit nutricional, infecciones, exposiciones tóxicas y consumo de sustancias; durante el nacimiento la hipoxia y la prematuridad son relevantes; y tras el nacimiento, infecciones, traumatismos y malnutrición pueden contribuir al desarrollo de DI. El diagnóstico combina pruebas de inteligencia, evaluaciones de habilidades adaptativas y búsquedas de etiología, integrando clínica, pruebas formales y contexto familiar y sociocultural.
El tratamiento de la discapacidad intelectual se beneficia de un enfoque multidisciplinar, que incluye médicos, trabajadores sociales, terapeutas del lenguaje, terapeutas ocupacionales y educadores especiales. La intervención temprana, el apoyo educativo especializado y la planificación individualizada son claves para potenciar el mayor nivel de funcionamiento posible. Además, la intervención familiar y el enfoque sistémico permiten entender la conducta del niño dentro de la dinámica familiar y del sistema de cuidados, facilitando cambios sostenibles y una mejor calidad de vida para el paciente y sus familiares.
Introducción a la Terapia Sistémica en 10 minutos
Intervención familiar: principios y prácticas clave
- Trabajo multidisciplinar y planificación de un plan terapéutico individualizado que integre al médico, psicólogo, trabajador social y familia.
- Evaluación funcional de la conducta para entender qué variables controlan cada comportamiento y diseñar intervenciones efectivas.
- Enfoque sistémico: considerar la familia como sistema y focalizarse en relaciones, patrones y rituales que sostienen la conducta.
- Utilización de técnicas de terapia breve y estrategias estratégicas para intervenir en subsistemas y redes de apoyo.
- Foco en habilidades adaptativas y educativas: autoayuda, lenguaje, comunicación, habilidades sociales y autonomía personal.
- Conectar el síntoma conductual con la función relacional en la familia para promover cambios emocionales, cognitivos y conductuales.
- Fortalecimiento de la parentalidad y de la cohesión familiar mediante negociación de roles, límites y jerarquías saludables.
- Monitoreo y continuidad: mantenimiento del equipo, seguimiento y ajuste de planes a lo largo del tiempo.
La experiencia descrita en Asprona de Albacete ilustra un programa de intervención en discapacidad intelectual y problemas de conducta basado en trabajo interdisciplinar, análisis funcional de la conducta y evaluación familiar. Se enfatiza la importancia de la figura de un profesional referente y la integración de modelos biológico, social y de interacción relacional para entender y modificar conductas problemáticas dentro del contexto familiar.
Recomendaciones prácticas para familias y profesionales
- Educarse sobre la discapacidad intelectual y sus posibles etiologías para comprender mejor las necesidades del niño y de la familia.
- Promover la independencia mediante tareas estructuradas y desglosadas en pasos reducidos, adaptadas a la edad y capacidades.
- Establecer rutinas claras y previsibles para disminuir la ansiedad y mejorar la participación en actividades diarias.
- Fomentar la participación en actividades sociales y comunitarias y planificar apoyos educativos adecuados.
- Colaborar estrechamente con escuelas, terapeutas y servicios de salud para diseñar un Plan Educativo Individualizado (PEI) o equivalente.
- Buscar apoyo emocional y herramientas de manejo del estrés para cuidadores y familias.
- Reconocer y respetar las decisiones de la persona con DI, siempre que no pongan en peligro su seguridad, y abogar por sus derechos.
Notas sobre terminología y consideraciones éticas
La terminología ha evolucionado, pasando de “retraso mental” a “discapacidad intelectual” para evitar estigmas y reflejar con mayor precisión la condición. La discapacidad intelectual es un trastorno del neurodesarrollo y no es un trastorno médico específico ni de salud mental; la intensidad de apoyo necesario varía según cada persona y su entorno.
La interrelación entre diagnóstico y contexto familiar es central en el enfoque sistémico: el síntoma puede ser una forma de comunicar necesidades y tensiones del sistema, por lo que la intervención debe contemplar tanto al individuo como a su red de apoyo. La finalidad es posibilitar cambios sostenibles que permitan una mayor integración social, educativa y ocupacional, respetando la autonomía y dignidad de la persona.