La sociedad actual se enfrenta a un envejecimiento demográfico sin precedentes, con un alargamiento significativo de la esperanza de vida. Este fenómeno ha convertido a los adultos mayores en un sector social en auge, lo que plantea desafíos y reflexiones importantes, especialmente en lo que respecta a su salud cognitiva y la concepción legal de "sano juicio".
La forma en que se entiende y evalúa la capacidad mental de las personas mayores es crucial, no solo desde una perspectiva médica, sino también jurídica, donde conceptos antiguos deben adaptarse a la realidad de una población que vive más y con un deterioro cognitivo que puede ser gradual.
Deterioro Cognitivo en Personas Mayores
El deterioro cognitivo en personas mayores es una condición que afecta a un gran porcentaje de la población de edad avanzada, impactando no solo en la memoria, sino también en habilidades como el lenguaje, la atención y las funciones ejecutivas. Se estima que una de cada diez personas con más de 65 años puede presentar deterioro cognitivo. La incidencia de este trastorno es elevada y puede conllevar consecuencias negativas a nivel personal, familiar, económico y asistencial.
En Chile, el 7.1% de las personas mayores de 60 años tienen algún tipo de trastorno cognitivo. La frecuencia de este último aumenta al 13% en personas entre 75 y 79 años, y al 36.2% en personas mayores de 85 años.
Tipos y Estadios del Deterioro Cognitivo
El deterioro cognitivo supone una disminución de las capacidades cognitivas como la memoria, llegando a afectar a la atención, el lenguaje, las funciones ejecutivas o el razonamiento, entre otras. El concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia ha evolucionado. La 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) utiliza los términos trastorno neurocognitivo menor y trastorno neurocognitivo mayor, reemplazando el DCL y la demencia respectivamente. El trastorno cognitivo mayor altera el rendimiento funcional, mientras que el menor no lo hace.
- Deterioro cognitivo leve (DCL): En esta fase leve, el adulto mayor realiza con total normalidad e independencia las tareas ligadas a su día a día. Sin embargo, puede repercutir en el envejecimiento de las células cerebrales y se empiezan a percibir cambios sutiles en la memoria inmediata, el lenguaje o el pensamiento. Es una etapa temprana de la enfermedad, y los familiares o amigos pueden empezar a notar cambios en relación con acciones de su vida cotidiana. Si se trabaja para evitar su avance, el adulto mayor puede mantener su estabilidad durante años o mejorar con el tiempo.
- Demencia: Hablamos de demencia cuando el deterioro se encuentra en un estadio más avanzado y las alteraciones neuronales empiezan a tener una repercusión directa en la actividad del mayor y su situación funcional. Es una situación cognitiva en la cual hay pérdida de memoria y de alguna de las funciones cerebrales superiores (atención, juicio, abstracción, cálculo, lenguaje, praxias y gnosias), lo que afecta la vida diaria de la persona. Dicha situación es irreversible y en la mayoría de los casos progresiva.
Estadios de la Demencia:
- Demencia leve: Las personas de edad avanzada diagnosticadas con un cuadro de demencia leve presentan dificultades frecuentes a la hora de recordar, alteraciones en la conducta y desorientación.
- Demencia moderada: Los desequilibrios emocionales y mentales crecen. Los síntomas cognitivos empiezan a afectar de forma más acusada en su vida. Se añaden elementos como las dificultades para el cálculo, una mayor desorientación y dificultad para aprender y comprender.
- Demencia grave: La enfermedad se hace notable y afecta a la vida cotidiana. La capacidad para comunicarse ha disminuido de forma drástica, y al mayor le resulta muy complicada la comprensión de un discurso y poder ofrecer respuesta. La pérdida de memoria es más que evidente, así como la dificultad para ser autónomo y cuidar de sí mismo.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia. Es un proceso biológico que comienza con la aparición en el cerebro de una acumulación de proteínas en forma de placas amiloides y ovillos neurofibrilares. En Estados Unidos, unos 6.9 millones de personas de 65 años o más viven con esta enfermedad, de los cuales más del 70% tienen 75 años o más.
La enfermedad de Alzheimer no tiene cura, pero los medicamentos pueden mejorar los síntomas o desacelerar el deterioro del pensamiento. En las etapas avanzadas, la pérdida de la función cerebral puede causar deshidratación, una mala nutrición o una infección.
Síntomas Clave
La pérdida de memoria es el síntoma clave. En la primera etapa, las personas pueden tener problemas para recordar eventos o conversaciones recientes. Al principio, es posible que alguien con la enfermedad reconozca problemas para recordar las cosas y pensar con claridad. La pérdida de memoria relacionada con la enfermedad de Alzheimer es permanente, a diferencia de los problemas ocasionales de memoria que todas las personas experimentan.
Otros Síntomas y Cambios:
- El pensamiento y el razonamiento: La enfermedad dificulta concentrarse y pensar, especialmente sobre conceptos abstractos, como los números. Hacer más de una tarea a la vez resulta particularmente difícil. Gestionar la economía, poner al día las cuentas y pagar las facturas a tiempo puede ser complicado.
- Hacer valoraciones y tomar decisiones: La enfermedad de Alzheimer dificulta tomar decisiones razonables y aplicar la capacidad de juicio. Las personas pueden tomar malas decisiones en ámbitos sociales o usar ropa que no es adecuada para las condiciones climáticas. Los problemas cotidianos pueden ser difíciles de resolver.
- Planificar y realizar actividades familiares: Las actividades de rutina que implican completar pasos en un orden determinado también pueden resultar difíciles. Les puede costar planificar y elaborar una comida, o jugar un juego favorito.
- Cambios en la personalidad y en la conducta: Los cambios que la enfermedad de Alzheimer produce en el cerebro pueden afectar el estado de ánimo y el comportamiento.
Causas y Factores de Riesgo
Las causas exactas de la enfermedad de Alzheimer no se comprenden en su totalidad. Sin embargo, a un nivel básico, las proteínas del cerebro no funcionan de la forma habitual, lo que interrumpe el trabajo de las células cerebrales (neuronas) y desencadena una serie de eventos. Las neuronas se dañan y pierden las conexiones entre sí. Los científicos creen que, en la mayoría de los casos, la enfermedad es causada por una combinación de factores genéticos, ambientales y del estilo de vida que afectan el cerebro a lo largo del tiempo.
Mecanismos a Nivel Celular:
- Placas: El beta amiloide es un fragmento de una proteína más grande. Cuando estos fragmentos se agrupan, afectan la comunicación entre las neuronas cerebrales.
- Ovillos: Las proteínas tau juegan un papel en el sistema interno de apoyo y transporte de las neuronas para transportar nutrientes y otros materiales esenciales. En la enfermedad de Alzheimer, las proteínas tau cambian de forma y se organizan en estructuras llamadas ovillos neurofibrilares.
Factores de Riesgo Conocidos:
- Edad avanzada: Es el principal factor de riesgo conocido de la enfermedad de Alzheimer, aunque no es parte del proceso normal de envejecimiento. Cada año, se diagnostican cuatro nuevos casos por cada 1000 personas de 65 a 74 años, y 32 nuevos diagnósticos por cada 1000 personas de 75 a 84 años.
- Antecedentes familiares y genética: El riesgo es mayor si un familiar de primer grado ha recibido el diagnóstico. Un factor genético estudiado es una forma del gen apolipoproteína E (APOE), específicamente la forma APOE e4, que aumenta el riesgo.
- Síndrome de Down: Muchas personas con síndrome de Down desarrollan Alzheimer, probablemente relacionado con tener tres copias del cromosoma 21, que está implicado en la producción de la proteína que lleva a la creación de beta amiloide.
- Deterioro cognitivo leve (DCL): Las personas con DCL tienen un deterioro de la memoria o de otras habilidades del pensamiento mayor de lo habitual para su edad, y un mayor riesgo de desarrollar demencia.
- Lesión en la cabeza: Varios estudios grandes han demostrado que las personas de 50 años o más que sufrieron una lesión cerebral traumática tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia o enfermedad de Alzheimer.
- Contaminación del aire: Estudios en animales sugieren que las partículas de la contaminación del aire pueden acelerar la degeneración del sistema nervioso.
- Consumo excesivo de alcohol: Se sabe que el consumo de grandes cantidades de alcohol ocasiona cambios en el cerebro.
- Patrones de sueño deficientes: Investigaciones asocian los patrones de sueño irregulares con más riesgo de la enfermedad de Alzheimer.
- Estilo de vida y salud del corazón: Los mismos factores de riesgo de enfermedad cardíaca (como niveles altos de colesterol LDL en la mediana edad) pueden aumentar el riesgo de demencia.
- Pérdida auditiva y visual no tratada: Estudios han encontrado que estas condiciones aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia.
Habilidades Preservadas
A pesar de los cambios importantes en la memoria y las habilidades, las personas que tienen la enfermedad de Alzheimer pueden conservar ciertas habilidades, aun cuando los síntomas empeoran. Se conocen como habilidades preservadas.
El Concepto de "Sano Juicio" y sus Implicaciones Legales
El concepto de “sano o entero juicio” en el Código Civil chileno fue establecido para una población con una esperanza de vida promedio cercana a los 25 años en 1855, año de promulgación de dicho Código. En la actualidad, la esperanza de vida bordea los 80 años, y el deterioro cognitivo puede ser gradual, lo que evidencia la existencia de estándares inadecuados para llenar de contenido este concepto legal.
La legislación civil chilena vigente se basa en la situación epidemiológica del siglo XIX. Esta legislación incapacita a personas con trastornos mentales severos, vía el procedimiento de interdicción, lo que se ha agudizado con varias leyes recientes que regulan derechos y deberes en salud, medidas contra la discriminación, inclusión social de personas con discapacidad, y normas sobre deficientes mentales. El derecho contempla al “demente” como una situación excepcional en la cual, al ser declarada como tal, la persona pierde todos sus derechos, incluyendo la capacidad de disponer de sus bienes. Esto supone un grave riesgo de perjuicio cuando alguien es declarado como discapacitado.
La Necesidad de Reforma y Enfoque Interdisciplinario
Es irrefutable que hay un envejecimiento sostenido de la población mundial y que, en Chile, aproximadamente una de cada cuatro personas será un adulto mayor para el año 2050. En razón de este cambio epidemiológico, debiera realizarse una reforma en la legislación que regule la participación en contratos de las personas mayores con deterioro cognitivo en sus distintas etapas, con especial énfasis en el Código Civil.
Un proyecto de investigación conjunto entre las facultades de Medicina y Derecho ha buscado presentar variables biopsicosociales de aquello que constituiría una idea del “sano o entero juicio”. Esta reflexión se hizo en torno a la dignidad de las personas mayores en situaciones que van desde el pleno goce de las facultades mentales hasta la discapacidad, promoviendo estándares que conjuguen la medicina y el derecho. El objetivo es mantener la independencia del adulto mayor, pero al mismo tiempo proteger a quienes se encuentran en situación de “fragilidad”, es decir, aquellos que, sin presentar necesariamente una alteración de su funcionalidad, pueden en determinadas situaciones verse disminuidos en sus capacidades.
Existe una discriminación arbitraria contra los adultos mayores, evidenciada, por ejemplo, en la solicitud de algunos notarios de una certificación médica de la función cognitiva para personas mayores que desean realizar un procedimiento legal. Esta solicitud tiene el único efecto de pre-establecer evidencia a favor del notario y no de proteger al testador o a la persona vulnerable.
Evaluación de la Capacidad Cognitiva en Adultos Mayores
Para evaluar la capacidad cognitiva de los adultos mayores y verificar la sanidad de su intelecto para realizar operaciones jurídicas de cierta complejidad, es fundamental realizar una valoración geriátrica integral. Este es un proceso de diagnóstico multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar las capacidades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales del adulto mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y seguimiento a largo plazo.
Componentes de la Evaluación:
- Evaluación funcional: Se relaciona con las actividades básicas de la vida diaria, como afeitarse, vestirse o ducharse. Corresponde a los niveles más elementales de la función y son las últimas en alterarse, haciéndolo de forma ordenada e inversa a su adquisición en la infancia.
- Evaluación mental: Se relaciona con las áreas cognitivas de la atención, funciones ejecutivas, memoria y aprendizaje, lenguaje, habilidades visoperceptivas y de cognición social. Estas son áreas directamente vinculadas con una manifestación de voluntad que corresponda con el verdadero querer interno.
Instrumentos de Medición del Deterioro Cognitivo
Existen distintos instrumentos de medición del deterioro cognitivo, siendo algunos de los más adecuados:
- Minimental State Examination (MMSE) de Folstein: Es una prueba validada en Chile, fácil y breve (aproximadamente 10 minutos). Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 46%, con un corte de 21/30. Al aplicarlo junto con el cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer, aumenta su especificidad a un 83.3%. Sin embargo, es insensible para la detección del deterioro cognitivo leve, con solo un 18% de sensibilidad.
- Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Es una prueba breve (entre 10 y 15 minutos) y más exigente que el MMSE para la memoria, ya que requiere recordar una mayor cantidad de palabras (5 contra 3) y con mayor tiempo de espera. Tiene una sensibilidad del 100% para detectar la demencia y de un 90% para detectar el deterioro cognitivo leve.
- Test del reloj: Es una prueba sencilla y corta (menos de cinco minutos) que consiste en dibujar un reloj con todos los números y sus punteros, indicando una hora en la que ambos se contrapongan (por ejemplo, las 11:10). Con un puntaje total de 4 puntos, cualquier puntaje menor es sugestivo de deterioro. Implica una adecuada organización de secuencias motoras y de planificación, junto con un correcto manejo del espacio. Tiene una sensibilidad y especificidad del 85% para demencia, pero es poco sensible ante el deterioro cognitivo leve.
Desde la perspectiva médica, la evaluación del estado cognitivo de las personas mayores es una práctica clínica habitual. Sin embargo, requiere instrumentos de fácil uso, breves, de bajo costo y con propiedades psicométricas adecuadas para efectuar un tamizaje que permita objetivar la presencia de un posible deterioro cognitivo.
Desde una perspectiva jurídica, faltan instrumentos específicos y validados para evaluar la capacidad ante los actos jurídicos celebrados en Chile que se relacionen con la funcionalidad cognitiva y, por tanto, con el correcto entendimiento del acto o contrato que se está celebrando.
Tratamiento y Prevención del Deterioro Cognitivo
El cuidado integral de la salud cerebral y el fomento de un envejecimiento activo son aspectos cruciales para mitigar el impacto del deterioro cognitivo en las personas mayores. Al detectar posibles síntomas, es importante obtener información y asesoramiento adecuados para comprender la posible evolución y evitar la frustración.
Opciones de Tratamiento:
- Farmacológico: Los medicamentos más comunes para el deterioro cognitivo son los inhibidores de la colinesterasa (que aumentan los niveles de acetilcolina, importante para la memoria y el aprendizaje) y la memantina (que regula la actividad del glutamato, involucrado en la función cognitiva). Como todos los medicamentos, pueden tener efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito y mareos.
- No farmacológico: Incluye la terapia cognitiva, la terapia ocupacional y la modificación del estilo de vida.
- Estimulación cognitiva en casa: Ejercicios que fomentan la memoria, la atención y el razonamiento, como recordar listas de palabras, leer en voz alta o practicar escritura creativa.
- Entorno socialmente activo: La participación en diversas actividades sociales ayuda a mantener la mente estimulada.
Estrategias de Prevención:
La enfermedad de Alzheimer no se puede prevenir completamente. Sin embargo, la investigación sugiere que tomar medidas para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares también puede disminuir el riesgo de demencia.
Envejecimiento Saludable y Exitoso (DocMorris)
- Control de la salud cardiovascular: Trabajar con un profesional de atención médica para controlar la presión arterial alta, la diabetes y el colesterol alto, prestando especial atención a los niveles de lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL). Los niveles altos de colesterol LDL en personas menores de 65 años aumentan el riesgo de demencia.
- Dieta equilibrada: Seguir una dieta mediterránea, que se centra en alimentos de origen vegetal como frutas, verduras, cereales, pescado, aves, frutos secos y aceite de oliva. Esto se ha relacionado con una mejor función cognitiva y un deterioro cognitivo más lento con la edad.
- Actividad física: El ejercicio regular beneficia la salud cerebral.
- Educación permanente y participación social: Ser sociable y realizar actividades que estimulen la mente a lo largo de la vida puede reducir el riesgo de la enfermedad de Alzheimer y se vincula con la conservación de las capacidades de pensamiento.
- Tratar la pérdida auditiva y visual: La pérdida de audición y la pérdida de visión no tratadas son factores de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia.
- Sueño adecuado: Mantener patrones de sueño saludables.
Centros como Amavir están comprometidos con el impulso del envejecimiento activo entre sus residentes, buscando prevenir el avance de los trastornos cognitivos y físicos. Incluyen actividades diseñadas para mantener la mente activa, fortalecer la memoria y desarrollar habilidades lingüísticas, e integran metodologías como los bebés terapéuticos para favorecer la conexión con el entorno y fortalecer la autoestima.
Complicaciones
El deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer pueden derivar en una variedad de complicaciones. Los síntomas, como la pérdida de la memoria y del lenguaje, el deterioro del juicio y otros cambios en el cerebro, pueden dificultar el control de otras enfermedades. A medida que la enfermedad de Alzheimer avanza hacia las últimas etapas, los cambios en el cerebro comienzan a afectar las funciones físicas, como la capacidad de tragar, de mantener el equilibrio y de controlar la evacuación de las heces y los movimientos de la vejiga.