La historia del cuidado, en su sentido más amplio, es tan antigua como la humanidad misma, surgiendo de la necesidad intrínseca de procurar atención a los semejantes para asegurar la adaptación y supervivencia de la especie. Sin embargo, su significado y práctica han evolucionado significativamente, sentando las bases para la concepción y consolidación de la enfermería como una disciplina profesional. El estudio de esta evolución es crucial para comprender no solo su historia, sino también la verdadera influencia en el "hacer enfermero" actual, sus procesos metodológicos y la ética que rige el sector.
Orígenes y Etapas Históricas del Cuidado
La palabra enfermería deriva del latín infirmus, que se relaciona con el concepto de «los no fuertes». Desde sus orígenes, la actividad de cuidar, necesaria para la conservación de la especie humana, fue universalmente intrínseca a cualquier forma de sociedad y realizada preferentemente por la mujer. El proceso histórico del cuidado está dividido en cuatro etapas fundamentales: la doméstica, la vocacional, la técnica y la profesional. Cada una de ellas permite observar la evolución del significado del cuidado, entendido al principio como el mantenimiento de la vida frente a las difíciles condiciones del medio.
El Cuidado Doméstico: La Mujer como Cuidadora Primaria
Desde el principio de la etapa pre-moderna, la mujer fue concebida como la cuidadora de los hijos y, por tanto, la responsable de la conservación de la especie. Se creía que las más experimentadas poseían mayores conocimientos y que era necesario haber dado vida para poder cuidarla. Así, las abuelas eran las multiplicadoras del saber, transmitiendo el conocimiento de madre a hija, de vecina en vecina. Esta fue la época de las llamadas curanderas, quienes por años emplearon las plantas y sus secretos para el alivio de dolores. Consideraban que el bienestar se centraba en todas las actividades de la vida que favorecían el cuidado del cuerpo, como comer, beber, bañarse, vestirse, levantarse y andar. Su mayor preocupación se dirigía a la etapa de gestación, el momento del parto y el periodo inmediato después del nacimiento, así como el cuidado de los recién nacidos y de la mujer durante la menstruación. Estas medidas se originaron por la clara idea de preservar y restaurar el cuerpo, y el significado de la sangre como lesión del mismo. En torno a esto existían rituales o normas de comportamiento, todos orientados al máximo bienestar y preservación de la especie. Históricamente, la figura que desempeña esta labor es la mujer, como madre de familia y como un factor asociado con la promoción de la higiene y la procura de unas adecuadas condiciones de alimentación y vestido. Desde entonces, los cuidados fueron subvalorados, asociándose a la cualidad innata de ser mujer, como un deber social en compensación al arduo trabajo físico realizado por los hombres, y los servicios de las curanderas eran retribuidos en especie, con lo necesario para subsistir.
El Cuidado como Vocación: Influencia Cristiana y la Caridad
Un hecho de gran importancia que cambió el rumbo de la historia en la Edad Media fue la declaración del cristianismo como religión de estado. Este cambio de pensamiento no solo implicó la fe y los valores, sino también la forma de concebirse como seres humanos y la determinación de las funciones dentro de la sociedad. El cuerpo, visto por el cristianismo, era la prisión del alma, algo pecaminoso, especialmente los senos de las mujeres o el área genital. El sufrimiento físico debía existir para compensar la carga del pecado que traía el cuerpo en sí mismo. El cuerpo femenino era visto de forma esencialmente inmoral, anulando por completo la sexualidad. Se exaltaba la virginidad, y como medida ejemplificadora nacieron en esta etapa los conventos de clausura y las mujeres consagradas. El cristianismo, al tener el control de los asuntos sociales, atacó hasta exterminar aquello que le representara riesgo de perder dominio. Así, las curanderas del pasado, quienes prodigaban el cuidado a la vida y la preservación de la especie, fueron señaladas de brujas y condenadas a muerte. Mientras esto sucedía, la medicina se fue formalizando como oficio de hombres. Para ejecutar las funciones propias del cuidado de los menos favorecidos o enfermos en los hospitales (concebidos como instituciones para la caridad), estaban las mujeres consagradas. Ellas, convencidas de que sus actividades de cuidado personal limitado y limpieza de los necesitados, realizadas con sacrificio y horarios interminables, acrecentarían su lista de indulgencias. Ofrecían sus servicios como una ofrenda a Dios y eran retribuidas con alimentos, estancia y un vestido duradero, creyendo que cuidar a los pobres era "ser pobres con ellos" y anular por completo el hecho de ser mujer. El poder absoluto del cristianismo fue abolido por la reforma protestante en el siglo XVI, lo que trajo cambios en la dirección de los hospitales, que ahora sí se empleaban para el manejo de las enfermedades. Esta situación evidenció la necesidad de más personal para ayudar en el cuidado de los enfermos, reclutando a mujeres laicas. Las pobres veían en esta actividad la manera de suplir sus necesidades básicas, y las mujeres de alta clase social podían sentirse útiles y caritativas, aunque solo realizarían funciones de supervisión. A estas mujeres se les exigía una vocación de servicio y gran amor por los enfermos, entrega total, y se les imponía el uniforme como símbolo de entrega absoluta al servicio.
Del Cuidado Técnico al Profesional: La Transformación de la Enfermería
Los médicos descubrieron que sus múltiples responsabilidades les obligaban a entrenar a estas mujeres con escasos conocimientos de medicina para cumplir actividades delegadas por ellos. De esta manera, controlaban la perpetuación de su poder. Las mujeres laicas, provistas de vocación de servicio, prestaban el cuidado directo y se convirtieron en informantes de los médicos, quienes aprovechaban sus capacidades de observación, inteligencia y habilidad para avanzar en su campo profesional. La labor de estas mujeres, sin embargo, estaba desprovista de cualquier reconocimiento social y se retribuía solo con elementos de subsistencia básica. Solo hasta el siglo XX, con el reconocimiento de los derechos de las mujeres, fueron incluidas en el sistema laboral y obtuvieron un pago por su trabajo.
Fue en la etapa moderna donde se reconoció la importancia y necesidad de las enfermeras en los hospitales, un hecho impulsado por las guerras, donde el sistema económico volcaba sus intereses en la preservación de la vida de los combatientes. Este fue el momento de Florence Nightingale, quien, partiendo de sus amplias habilidades en otras áreas del conocimiento, hizo visible un modelo de atención empleado con los soldados heridos en la guerra de Crimea. Ella observó cómo los soldados mejoraban si las condiciones de higiene y sanidad se controlaban efectivamente. Nightingale tuvo injerencia en aspectos administrativos, creyendo que "una mala arquitectura y una mala administración hacía imposible el cuidado", y fue la responsable de visibilizar la enfermería y dar más valor a las actividades realizadas por las enfermeras. Fue protagonista de grandes transformaciones, como la legislación sanitaria para Inglaterra e India, la reforma a la sanidad militar, el inicio de la investigación epidemiológica y la situación sanitaria de la India. Además, fue pionera en la estadística en salud, la epidemiología y la salud pública, promotora de la estadística como herramienta científica para mejorar la asistencia.
A partir de Nightingale, quien definió al cuidado como "un arte y una ciencia que exige una formación formal", la enfermería se gestó como disciplina académica en 1860, al abrir su propia escuela de enfermería en el Hospital Saint Thomas de Londres. Esto marcó el inicio, desarrollo y consolidación del cuidado como elemento distintivo y propio de la disciplina, adquiriendo una importancia vital para complementar el trabajo médico. Otros nombres clave de la época incluyen a Clara Barton, primera presidenta de la Cruz Roja, y Lenah Higbee. Antes de finalizar el siglo XIX, también surgió la primera Asociación Profesional de Enfermeras en Inglaterra y, en 1899, el primer Consejo Internacional de Enfermeras en EE. UU. El siglo XX trajo consigo la consolidación oficial y la clasificación de los títulos de enfermería, regulándose de forma definitiva en el ámbito universitario.
Documental Florence Nightingale, 12 de mayo día internacional de la enfermería
La Enfermería como Disciplina Profesional: Fundamentos Teóricos
La enfermería ha ido evolucionando con los acontecimientos y las diversas corrientes del pensamiento a través de la historia, consolidándose como una disciplina profesional. El diccionario de Oxford define disciplina como una rama de instrucción o educación, un departamento de aprendizaje del conocimiento, y cuando este cuerpo de conocimientos es desarrollado o aplicado en la práctica, se habla de disciplina profesional. La enfermería cuenta con una estructura jerarquizada, en cuyo límite de mayor abstracción se encuentra el metaparadigma, que resume su misión intelectual y social y establece los límites de la disciplina. Sus principales conceptos son persona, entorno, salud y enfermería.
El Rol de las Teorías en la Enfermería Profesional
Las teorías son fundamentales, ya que buscan describir, explicar, predecir y controlar los fenómenos para adquirir conocimientos y perfeccionar las prácticas. Han permitido a la enfermería mejorar su capacidad profesional y disciplinar a través del conocimiento, pues los métodos aplicados de forma sistemática tienen mayor probabilidad de éxito. Las teorías estimulan el razonamiento, se aplican a suposiciones y determinan los objetivos de la práctica, la educación y la investigación. Permiten la generación del conocimiento que explica el mundo de enfermería, avanzando en la conformación de un cuerpo propio de conocimientos disciplinares. Los modelos conceptuales reflejan la riqueza del pensamiento enfermero, que está continuamente en evolución.
El conocimiento abstracto es el que permite que los hallazgos científicos derivados de investigación se desarrollen en teorías que, guiadas por un soporte filosófico, puedan sustentar la práctica. La teoría es uno de los componentes de la estructura del conocimiento que permite dar sentido al mundo empírico y, por tanto, entender de una manera más coherente y controlada la práctica. La enfermería, como disciplina, está compuesta por varios componentes, entre los que destacan la perspectiva, el dominio, las definiciones y conceptos existentes y aceptados, y los patrones de conocimientos, por lo que depende de la existencia y generación de un conocimiento teórico que sustente todas sus áreas. La aplicación de un Modelo Conceptual o Teoría de Enfermería garantiza que todas las enfermeras compartan la misma concepción del metaparadigma y el mismo lenguaje en la orientación de los cuidados.
De mayor a menor nivel de abstracción, los modelos y teorías de enfermería se estructuran desde lo más filosófico a lo más explicativo en metaparadigmas, filosofías, modelos conceptuales, grandes teorías, y teorías de rango medio. Las grandes teorías cubren amplias áreas de preocupación dentro de una disciplina y son construcciones sistemáticas sobre la naturaleza, misión y cuidado de enfermería. Sin embargo, a medida que generan conocimiento, dan paso a las teorías de rango medio, que son más limitadas en amplitud, menos abstractas y reflejan mejor los componentes de la práctica. Estas últimas se describen como comprobables e intermedias en su ámbito, adecuadas en fundamento empírico, y se caracterizan por explicar y predecir un fenómeno observable.
La Teoría de los Cuidados de Kristen Swanson
Kristen Swanson, en 1991, planteó la "Teoría de los Cuidados", concibiendo los cuidados como una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado hacia el que se siente un compromiso y una responsabilidad personal. Propone cinco procesos básicos:
- Conocimientos: Capacidades de la persona para dar cuidados.
- Estar con: Preocupaciones y compromisos individuales que llevan a las acciones de los cuidados.
- Hacer por: Condiciones (enfermera, cliente, organización) que aumentan o reducen la probabilidad de suministrar cuidados.
- Posibilitar: Acciones de los cuidados dados.
- Mantener las creencias: Consecuencias de los resultados intencionales y no intencionales de los cuidados para el cliente y para el profesional.
Dichos conceptos permiten reflexionar acerca de la cosmovisión del cuidado enfermero, donde convergen las dimensiones históricas, antropológicas y filosóficas de la ciencia de enfermería. Esta teoría apoya la reivindicación de que los cuidados son un fenómeno central de enfermería. Sanabria menciona que los cuidados de enfermería no son empíricos ni producto de una necesidad ocasional, sino que se fundamentan en un conocimiento teórico que facilita la interpretación y el análisis del cuidado que se brinda, basándose en una deducción lógica y en la explicación científica. Muchas teoristas han fundamentado el quehacer de enfermería en el cuidado, como Dorotea Orem y su teoría de déficit de Autocuidado, Jean Watson y su teoría Filosofía y Ciencia del Cuidado Transpersonal, Madeleine Leininger y su teoría Cuidados Culturales: Teoría de la diversidad y universalidad, y Kristen Swanson con su Teoría de los Cuidados.
La Gestión del Cuidado en Enfermería
A menudo, en la práctica de enfermería, el cuidado es identificado como un quehacer monótono, lineal y sin sentido, dentro de la racionalidad técnica y el enfoque biomédico, entendido como una ayuda o un complemento en las ciencias de la salud. Esta situación propicia la negación de la enfermería como ciencia y como arte. Sin embargo, la disciplina de enfermería ha desarrollado a través de la investigación un cuerpo de conocimientos relativamente nuevo y en plena construcción. Cada trabajo producido avala la construcción y consolidación de su corpus teórico, añadiendo nuevas modalidades de cuidar, aportando mejorías para la calidad de la atención, enseñanza e investigación, con el consecuente mejoramiento de la profesión y el avance en la construcción del conocimiento en enfermería.
La enfermería tiene como fundamento una teoría que guía su práctica. El enfermero o enfermera emplea las fuerzas de esa teoría en sus actividades asistenciales diariamente, aunque quizás no lo reconozca como tal. La práctica científica de la enfermería requiere la adopción de una teoría que dé significado a la realidad donde se ejecutan los cuidados, y un método sistemático para determinar, organizar, realizar y evaluar las intervenciones de enfermería.
El profesional de enfermería debe organizar, supervisar, evaluar y promover la calidad de los cuidados, con la finalidad de brindar una atención segura, oportuna, continua e intercultural, de acuerdo con las políticas y normas de salud. También debe participar en los lineamientos estratégicos relacionados con la dotación de recursos humanos, materiales, físicos y financieros, incluyendo la administración presupuestaria asignada y la implementación de nuevas herramientas tecnológicas que faciliten el control de la gestión. Además, debe promover los principios éticos y legales que guían el ejercicio profesional, tanto en su rol independiente como parte de un equipo multidisciplinario, fomentando la comunicación eficaz. Se espera que la enfermera o enfermero promueva un liderazgo efectivo en la gestión de los equipos de trabajo y proponga programas de evaluación y mejoramiento continuo del cuidado, incentivando la investigación en el ámbito de la gestión del cuidado.
Smith y Durán de Villalobos postulan que "el foco central del saber y hacer de la enfermería es el cuidado; no existe otra profesión que esté tan comprometida con el proceso de cuidar, las acciones de cuidado y con una relación interpersonal de cuidado". El cuidado es su concepto nuclear, define e identifica la disciplina, da cuenta del compromiso social de la profesión y acota el área de responsabilidad. Por ello es importante una formación sistemática, rigurosa y especializada en los ámbitos del saber, hacer y ser, que asegure a la población un cuidado de la más alta calidad, donde los nuevos profesionales asuman la responsabilidad del cuidado como un bien que enriquezca a la disciplina. La formación universitaria incorpora contenidos éticos propios, de forma que el futuro profesional, además de ser un experto, esté en condiciones de actuar con base en criterios éticos, desarrollando una dimensión ética individual y social.
Documental Florence Nightingale, 12 de mayo día internacional de la enfermería
La Esencia del Cuidado en la Enfermería Moderna
Aún en medio de grandes dificultades y en continua lucha, la enfermería se consolida como una disciplina profesional. Se ha afirmado que el cuidado humano es la esencia de enfermería, y aunque los cuidados han existido desde siempre como garantía para la sobrevivencia de las especies, es necesario observar su evolución para hacer conciencia de lo meritorio en los logros de la disciplina, valorar más objetivamente su esencia y entender el origen de muchos de los comportamientos, valores y percepciones que forman parte del ser enfermera. Las enfermeras, al prestar cuidados, no deben perder de vista al individuo como un ser holístico, por lo que no solo deben prestar atención a lo biológico, sino también saber escuchar con atención, lo que constituye la fase inicial del diálogo y permite la comunicación con la persona. Es más, el enfermero o enfermera debe ser capaz de respetar los derechos de los pacientes durante su cuidado, incluyendo la confidencialidad, el derecho a la información y la compañía. La historia demuestra que la vocación de servicio ha sido la constante, desde el cuidado intuitivo hasta la disciplina rigurosa y especializada de hoy.