Entendiendo la Vulnerabilidad en el Ámbito Sanitario
La etimología del concepto de vulnerabilidad alude a la mayor probabilidad de un sujeto de sufrir lesión o daño, ya sea físico o moral. Esta definición puede ser aplicable tanto a una persona individual, cuya vulnerabilidad puede deberse a circunstancias personales o factores genéticos, como, de forma colectiva, afectando a una población o un sector poblacional específico.
Diversos informes identifican grupos de población que, por la interacción de múltiples factores de riesgo, se ven afectados por situaciones de vulnerabilidad. Desde la perspectiva de la Atención Primaria, Riquelme-Heras y otros autores han identificado a personas que, por sus interacciones con el ámbito sanitario y por su estado de salud, podrían considerarse pacientes vulnerables.
Para responder a estos desafíos, se hace necesario un enfoque que contemple los determinantes sociales de la salud y responda de manera colectiva a las necesidades específicas de la población vulnerable.
La Atención Primaria de Salud (APS): Pilar para Poblaciones Vulnerables
El concepto de Atención Primaria de Salud (APS) ha sido reinterpretado y redefinido en múltiples ocasiones desde 1978. Con miras a coordinar las labores futuras en materia de APS a nivel mundial, nacional y local, la OMS y UNICEF han elaborado una definición clara y sencilla:
«La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de las personas tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas» (OMS y UNICEF, A vision for primary health care in the 21st century: Towards UHC and the SDGs).
La APS tiene tres componentes interdependientes y sinérgicos: un conjunto de servicios de salud integrados e integrales que engloban la atención primaria y los bienes y funciones de salud pública como elementos centrales; distintas políticas y actuaciones multisectoriales encaminadas a abordar los determinantes generales de la salud más amplios; y la movilización y el empoderamiento de las personas, las familias y las comunidades para lograr una mayor participación social y mejorar la autoasistencia y la autosuficiencia en materia de salud.
La APS hunde sus raíces en el compromiso con la justicia social, la equidad, la solidaridad y la participación, basándose en el reconocimiento de que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinciones. El primer nivel de atención se establece como el más cercano a la población y la puerta de entrada al sistema de salud, donde se resuelven aproximadamente el 85% de los problemas de salud prevalentes mediante actividades de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Importancia de la Atención Primaria de Salud
Los Estados Miembros se han comprometido a renovar y aplicar la Atención Primaria de Salud como piedra angular de un sistema de salud sostenible que permita lograr la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la salud y la seguridad sanitaria. Se calcula que la atención primaria de salud puede servir para alcanzar el 75% de los progresos en la esfera de la salud previstos en los ODS.
La APS es el enfoque más inclusivo, equitativo, costoeficaz y efectivo para mejorar la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social. Ampliar las intervenciones en atención primaria de salud en los países de ingreso bajo y mediano podría salvar 60 millones de vidas y aumentar la esperanza de vida en 3,7 años para 2030. Además, en 2022 había más de 1000 millones de personas en todo el mundo que corrían el riesgo de caer en la pobreza o de empobrecerse más por los gastos directos en atención de salud.
Criterios para la Identificación de Pacientes Vulnerables en Atención Primaria
Un estudio realizado por Héctor Riquelme-Heras, Celina Gómez-Gómez, Raúl Gutiérrez-Herrera, Félix Martínez-Lazcano e Irasema Sierra-Ayala en 2013, se propuso establecer criterios para designar pacientes vulnerables en Atención Primaria y determinar su porcentaje en la consulta del Primer Nivel.
El estudio descriptivo y prospectivo se basó en las visitas a consultorios de médicos de familia y los registros médicos en la consulta externa de un hospital universitario en México durante un periodo de cuatro meses.
Criterios Consensuados para Designar Pacientes Vulnerables
Un grupo de expertos determinó por consenso los siguientes criterios para identificar a un paciente ambulatorio en atención primaria como "paciente vulnerable":
- Pacientes con múltiples visitas de orden médico (hiperfrecuentadores).
- Pacientes con dos o más diagnósticos en la historia clínica en el último año.
- Pacientes con diagnósticos inespecíficos (MUS: Medical Unexplained Symptoms).
- Pacientes con una enfermedad crónica mal controlada.
- Pacientes con síntomas psicológicos predominantes (depresión, angustia).
- Pacientes como cuidadores de un miembro con enfermedad crónica o discapacidad.
Se enfatiza que el término "vulnerable" no implica necesariamente un riesgo inminente de muerte, sino que indica al médico de Atención Primaria la necesidad de un esfuerzo terapéutico mayor y una atención integral con prioridad.
Resultados Clave del Estudio
Durante el periodo establecido, se brindó asistencia médica a un total de 460 pacientes, generando 746 visitas al consultorio. El criterio de "paciente vulnerable" se aplicó en 228 visitas (30,5 %), correspondientes a 88 pacientes.
Entre los diagnósticos predominantes en pacientes que cumplieron uno o más criterios, se encontraron: DM2 mal controlada (4,96 %), Hipertensión mal controlada (4,16 %), DM2 + hipertensión (3,75 %), Trastornos del estado de ánimo (2,95 %), Osteoartritis mal controlada (2,55 %), Artritis Reumatoide mal controlada (1,88 %), Hipertrofia prostática benigna (1,74 %) y Depresión (1,61 %). Algunos pacientes con un solo diagnóstico como AR, HPB, IRC o Cirrosis eran hiperfrecuentadores, o consultaban por dos o más enfermedades.
De los 88 pacientes identificados como vulnerables, el 76,2 % eran mujeres; el 43 % estaban casados y el 54 % tenían educación media superior. Su ocupación más frecuente fue ama de casa (55 %), seguida por empleados (27 %). La religión predominante era católica (93 %) y el 79 % de los pacientes eran de origen local. El rango de edad de los pacientes vulnerables se ubicó en adultos de mediana edad, con una media de 56 años. El número medio de visitas al consultorio por paciente fue de 2,5, con un rango de 1 a 8 sesiones.
Estos resultados demuestran que el concepto de "paciente vulnerable" en Atención Primaria incorpora diagnósticos y problemas comunes, y resalta que algunos pacientes o familias buscan ayuda médica para problemas sin resolver, parcialmente resueltos, o asociados con su estado emocional.
Abordaje Integral y el Rol del Equipo de Salud
El tratamiento integral debe ser proporcionado a todos los pacientes, pero a los pacientes vulnerables se les debe dar una mayor atención dirigida a objetivos específicos. Los médicos de familia son los profesionales que brindan atención integral de salud a sus pacientes en el ámbito biopsicosocial, basándose en el modelo formulado por Engel.
En este grupo de pacientes, además del tratamiento farmacológico estrechamente vigilado por el personal de salud, se deben implementar otras medidas terapéuticas. Teniendo en cuenta su diagnóstico, los médicos de familia deben proporcionar una intervención psicoeducativa como una estrategia de atención integral de salud.
El trabajo del médico de la familia no es solo para ver la enfermedad y establecer un diagnóstico y un tratamiento farmacológico, sino también para ir más allá, identificando los sentimientos de los pacientes y la dinámica familiar para implementar técnicas de intervención que mejoren la terapia o la situación familiar.
El papel de la enfermería se centra en la provisión de cuidados y recursos, pero también en la promoción de la salud, entendida como 'proceso de capacitación de las personas para ejercer mayor control de su salud y mejorarla'. La capacitación en el proceso de cuidado y autocuidado posibilita que las personas y pacientes vulnerables se conviertan en activos responsables de su salud, con capacidad de autogestión sobre su enfermedad y para la toma de decisiones sobre aquellas cuestiones que afecten a su salud.
Otra de las dimensiones centrales es la atención y cuidados prestados en el entorno domiciliario. El Servicio Andaluz de Salud ha identificado pacientes o familias susceptibles de vivir situaciones de vulnerabilidad en su domicilio, especialmente en el tránsito de un medio hospitalario al domicilio particular. La provisión de cuidados en el domicilio del paciente vulnerable se lleva a cabo a partir de una valoración integral soportada en modelos como el de necesidades de Virginia Henderson o los patrones funcionales de Marjory Gordon, o bien otras escalas que permitan la valoración del grado de autonomía de la persona.
Política de Atención Integral en Salud (PAIS)
Fortalecimiento de la APS para Atender a las Poblaciones Vulnerables
La Atención Primaria de Salud (APS) es fundamental para que los sistemas de salud sean más resilientes en situaciones de crisis, sean más dinámicos en la detección de los primeros signos de epidemias y estén más preparados para actuar de forma temprana en respuesta a los aumentos en la demanda de servicios. Además, las inversiones en APS mejoran la equidad y el acceso a los servicios de salud, el desempeño de la atención médica, la rendición de cuentas de los sistemas de salud y los resultados de salud.
Esferas Estratégicas de la OMS para Fortalecer la APS
La OMS está ayudando a los países a reorientar sus sistemas de salud hacia la APS como un medio clave para lograr la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), el ODS 3 y la seguridad sanitaria. Para ello, ha definido tres esferas estratégicas de trabajo:
- Proporcionar un servicio de apoyo de ‘ventanilla única’ a los Estados Miembros para la aplicación de la APS en función de su contexto y prioridades, aprovechando oportunidades de inversión y aplicando el principio de reconstruir para mejorar los sistemas de salud.
- Generar soluciones innovadoras y datos probatorios sobre la APS, prestando una mayor atención a las personas que se quedan atrás. Este trabajo se basa en datos probatorios existentes, orientaciones de mejores prácticas y soluciones para la puesta en práctica, con el fin de impulsar soluciones innovadoras.
- Promover la renovación de la APS mediante el liderazgo en políticas, la promoción y las asociaciones estratégicas con gobiernos, organizaciones no gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil, asociados para el desarrollo, organismos hermanos de las Naciones Unidas, donantes y otras partes interesadas a nivel mundial, regional y de país.
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