Hiperglucemia en Ancianos: Tratamiento de Urgencia y Manejo Hospitalario

La hiperglucemia, o niveles elevados de glucosa en sangre, es una complicación significativa en pacientes diabéticos, especialmente en la población anciana. Si bien la diabetes tipo 2 es una condición crónica, su descompensación puede derivar en síndromes hiperglucémicos agudos que requieren atención inmediata y especializada, como el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH). La prevalencia de la diabetes mellitus aumenta con la edad, y la hiperglucemia no causa síntomas hasta que los valores de glucosa superan los 180-200 mg/dl y se mantienen elevados durante días.

Comprendiendo la Hiperglucemia y sus Causas

La hiperglucemia se produce cuando el cuerpo tiene muy poca insulina o no puede utilizarla adecuadamente. Hay diversos factores que pueden provocarla:

• En diabetes tipo 1, puede deberse a una administración insuficiente de insulina.
• En diabetes tipo 2, el cuerpo puede producir suficiente insulina, pero esta no es tan efectiva como debería.
• Consumo de alimentos en mayor cantidad o menor ejercicio del planificado.
• Estrés provocado por una enfermedad (como un resfriado o gripe) u otros factores (conflictos familiares).
• El "fenómeno del amanecer", un aumento de hormonas que el cuerpo produce diariamente entre las 4:00 a. m. y 5:00 a. m.

Síntomas de la Hiperglucemia

Los signos y síntomas incluyen:

• Nivel alto de glucosa en sangre y en la orina.
• Micción frecuente.
• Aumento de la sed.

Es fundamental controlar el nivel de glucosa en sangre con la frecuencia recomendada por el proveedor de atención médica y tratarlo de manera temprana para evitar problemas asociados con la hiperglucemia.

Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH): Una Emergencia Médica

El SHH es una emergencia médica que se caracteriza por niveles extremadamente altos de azúcar en la sangre sin la presencia significativa de cetonas. Esta condición es una complicación de la diabetes tipo 2 y se observa con frecuencia en personas que no tienen la enfermedad bien controlada, o incluso en aquellos que no han sido diagnosticados previamente.

Características del SHH

• Nivel extremadamente alto de azúcar en la sangre: Los niveles de glucosa pueden superar hasta diez veces la cantidad normal, a veces por encima de 600 mg/dl.
• Falta de agua extrema (deshidratación): La pérdida de agua es severa, lo que conduce a una sangre más concentrada de lo normal, conocida como hiperosmolaridad (concentración alta de sal, glucosa y otras sustancias en la sangre).
• Disminución de la conciencia o del estado de alerta: En muchos casos, los pacientes experimentan confusión, somnolencia o, en casos graves, coma.
• Acumulación de cetonas: Aunque es inusual y generalmente leve en comparación con la cetoacidosis diabética, puede ocurrir.

Causas del Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar

Diversos factores pueden desencadenar el SHH, entre los que se incluyen:

• Infecciones: Una infección activa (como neumonía o gripe) puede desestabilizar los niveles de glucosa.
• Otras enfermedades: Eventos agudos como un ataque cardíaco o un derrame cerebral son desencadenantes potenciales.
• Medicamentos: Ciertos fármacos pueden disminuir la efectividad de la insulina o aumentar la pérdida de líquidos.
• Aumento de la pérdida de líquidos: Condiciones o medicamentos que provocan deshidratación.
• Incumplimiento del tratamiento: No tomar los medicamentos recetados para la diabetes o quedarse sin ellos.

Mecanismo Fisiopatológico

Los riñones normalmente intentan compensar los altos niveles de glucosa excretándola a través de la orina. Sin embargo, este proceso también conlleva una pérdida significativa de agua. Si la ingesta de líquidos es insuficiente o se consumen bebidas azucaradas, la deshidratación se agrava. Cuando la deshidratación es severa, los riñones pierden su capacidad para eliminar el exceso de glucosa, lo que eleva aún más los niveles en sangre. La hiperosmolaridad resultante extrae agua de otros órganos, incluido el cerebro.

Factores de Riesgo para el SHH en Ancianos

La población anciana presenta una mayor vulnerabilidad a desarrollar SHH debido a:

• Eventos estresantes: Infecciones, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o cirugías recientes.
• Insuficiencia cardíaca.
• Alteración de la sed: La percepción de la sed puede disminuir con la edad.
• Acceso limitado al agua: Especialmente en personas con demencia o postradas en cama.
• Edad avanzada.
• Función renal deficiente.
• Manejo inadecuado de la diabetes: No seguir el plan de tratamiento prescrito.
• Suspensión o interrupción de medicamentos para la diabetes.

Síntomas del SHH

Los síntomas pueden desarrollarse gradualmente a lo largo de días o semanas y variar en su presentación:

• Síntomas iniciales: Aumento de la sed y la micción (en las primeras etapas).
• Síntomas generales: Debilidad, náuseas, pérdida de peso, sequedad de boca y lengua, fiebre.
• Síntomas neurológicos: Confusión, convulsiones, coma.
• Otros síntomas: Pérdida de sensibilidad o actividad muscular, problemas de movimiento, deterioro del habla.

Si los niveles altos de glucosa no se tratan, podría producirse una afección llamada cetoacidosis (coma diabético). La cetoacidosis se desarrolla cuando el cuerpo no tiene suficiente insulina, lo que lleva a la descomposición de grasas y la producción de cetonas, las cuales se acumulan en la sangre.

Diagnóstico y Tratamiento de Urgencia del SHH

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, los síntomas del paciente y pruebas específicas. En una mujer de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo 2 de 6 años de evolución que consulta por fiebre, expectoración purulenta y dolor en costado derecho, con una glucemia de 348 mg/dl, urea 70 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl y HbA1c 8,4%, junto con una condensación en el lóbulo inferior derecho en la radiografía de tórax, la hiperglucemia es un hallazgo relevante que requiere manejo inmediato.

Pruebas Diagnósticas

• Examen físico y entrevista clínica: El proveedor de atención médica evaluará los síntomas y el historial médico.
• Cultivos de sangre y orina: Para detectar posibles infecciones.
• Electrocardiograma (ECG): Para evaluar la función cardíaca.
• Pruebas de COVID-19 y gripe: Para descartar infecciones respiratorias comunes.
• Tomografía computarizada (TC) de la cabeza: Para evaluar el estado neurológico.
• Prueba de hemoglobina glucosilada A1c: Este análisis de sangre indica el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a 3 meses. Un nivel de 7% o menor indica un buen control, mientras que un nivel superior a 7% (como el 8,4% en el caso descrito) sugiere que la glucosa estuvo por encima de un rango saludable.

Manejo de Emergencia del Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar

El manejo del SHH es una emergencia médica que requiere intervención inmediata para corregir la deshidratación y normalizar los niveles de glucosa. El paciente puede requerir tratamiento en la sala de emergencias o ingreso hospitalario.

Objetivos del Tratamiento Inicial

El objetivo principal al inicio del tratamiento es corregir la pérdida de agua para mejorar la presión arterial, la producción de orina y la circulación. Esto, a su vez, ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre.

Intervenciones Terapéuticas

• Sustitución de líquidos: Se administran líquidos, normalmente por vía intravenosa, hasta que el cuerpo tenga los líquidos que necesita. Esto reemplaza los líquidos perdidos a través de la orina y ayuda a diluir el azúcar adicional en la sangre.
• Sustitución de electrolitos: Los electrolitos son minerales necesarios para el correcto funcionamiento de los tejidos. La falta de insulina puede disminuir su nivel en la sangre, por lo que se administran por vía intravenosa para ayudar a que el corazón, los músculos y las células nerviosas funcionen como deberían.
• Terapia de insulina: La insulina revierte los procesos que provocan la acumulación de cetonas en el cuerpo y disminuye el nivel de glucosa en la sangre hasta alcanzar un rango normal. Se puede administrar por vía intravenosa en infusión continua, especialmente si la glucemia es ≥ 250 mg/dL. Para una glucemia de 300 mg/dL en un paciente de 70 kg, se calcularía una infusión de 0,1 UI/Kg/hora, lo que equivale a 7 UI/hora.

Manejo de la Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado no Crítico

En pacientes no críticos ingresados en plantas de medicina o cirugía general, la hiperglucemia conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y mayores tasas de infección, incapacidad tras el alta y muerte. Los niveles elevados de glucemia inducen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune, disfunción endotelial, aumento de la respuesta inflamatoria y del estrés oxidativo y facilitan un estado protrombótico.

Objetivos de Glucemia

Se considera hiperglucemia en el medio hospitalario cualquier glucemia mayor de 140 mg/dl, requiriendo tratamiento si persiste por encima de esta cifra. La hipoglucemia se define como una glucemia menor de 70 mg/dl, siendo severa si es menor de 40 mg/dl.

• La American Diabetes Association (ADA) recomienda que la glucemia preprandial sea menor de 140 mg/dl y cualquier glucemia al azar menor de 180 mg/dl, si estas cifras pueden alcanzarse de forma segura.
• Para evitar la hipoglucemia, se aconseja revisar las pautas de insulina si la glucemia cae por debajo de 100 mg/dl, siendo necesario reajustar la pauta si llega a cifras menores de 70 mg/dl.
• En pacientes críticamente enfermos, se recomienda mantener la glucemia no mayor a 180 mg/dL, preferiblemente entre 140 y 180 mg/dL, usando terapia con insulina.
• En pacientes no críticamente enfermos, los valores de glucemia pre-comidas seguros son alrededor de 140 mg/dL, y glucemias casuales menores a 180 mg/dL.

Alternativas Terapéuticas

Antidiabéticos Orales

No hay datos concluyentes sobre la eficacia y seguridad de los antidiabéticos orales o los análogos de GLP-1 inyectables en el paciente hospitalizado. La metformina, por ejemplo, es problemática debido a las frecuentes contraindicaciones (insuficiencia renal, inestabilidad hemodinámica) durante la estancia hospitalaria, que pueden favorecer la acidosis láctica. Podrían mantenerse en pacientes clínicamente estables con buen control previo y una ingesta regular, sin nuevas contraindicaciones.

Insulina

La insulina es el tratamiento de elección en el diabético hospitalizado y el único válido en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o insulinodeficiencia. Las pautas de insulina empleadas tradicionalmente, como las escalas móviles ("sliding scales"), no simulan la secreción fisiológica de insulina, tratan la hiperglucemia en lugar de prevenirla y provocan grandes fluctuaciones. Estas pautas solo tendrían sentido en casos puntuales de diabéticos controlados con dieta, como sistema de corrección ocasional.

Pautas de Insulina Subcutánea Programada

Para el paciente no crítico con ingestas regulares, la insulina subcutánea programada es el tratamiento más adecuado. Los componentes recomendados incluyen un componente basal, un componente nutricional (o prandial) y un componente de corrección.

• Insulina Basal: Se utiliza una insulina de acción intermedia o larga (NPH, NPL, detemir o glargina), administrada una o dos veces al día, para suprimir la liberación de glucosa del hígado durante el ayuno y entre comidas.
• Insulina Prandial (Nutricional): Se administra insulina de acción rápida (regular o análogos como lispro, aspart o glulisina) antes de las comidas para evitar la hiperglucemia postprandial.
• Insulina de Corrección: Una pauta suplementaria del mismo tipo que la insulina prandial, añadida para compensar posibles hiperglucemias inesperadas. La dosis puede variar de 1 a 4 U por cada 50 mg/dL por encima de 150 mg/dL.

Esta pauta, denominada basal-bolo, es la que más se asemeja a la secreción fisiológica de insulina y ha demostrado ser superior a las pautas de insulina regular a demanda en el control de la glucemia en pacientes hospitalizados. La dosis inicial de insulina diaria puede estimarse en función del peso y la glucemia al ingreso (de 0,3 a 0,6 U/kg/día), con un reparto generalmente del 50% para la basal y el 50% para la prandial. Los controles recomendados son cuatro al día (antes de cada comida y al acostarse) para ajustar las dosis.

Manejo de la Hiperglucemia Secundaria a Corticoides

En diabéticos con insulina y buen control previo, se debe calcular un incremento medio de 1,5 a 2 veces la dosis previa. En aquellos con hipoglucemiantes orales o debutantes, pueden usarse con seguridad dosis iniciales de insulina subcutánea de 0,3-0,5 UI/Kg/día.

Manejo Perioperatorio del Paciente Diabético Tipo 2

Para el control glucémico en preoperatorio y postoperatorio inmediato, o en eventos cardiovasculares que ameriten ayuno, se utilizan soluciones con o sin insulina. Si la glucemia es ≥ 121 mg/dL y ≤ 180 mg/dL, se puede usar una solución polarizante (glucosa, insulina regular y potasio). Si la glucemia es ≥ 250 mg/dL, se recomienda una infusión de insulina.

Pronóstico y Complicaciones

Si el SHH no se trata de manera adecuada e inmediata, puede llevar a complicaciones graves como convulsiones, coma, shock, formación de coágulos de sangre, hinchazón del cerebro (edema cerebral), aumento del nivel de ácido en la sangre (acidosis láctica) y la muerte. Este padecimiento es una emergencia médica, y es crucial acudir a la sala de emergencias o llamar al número de emergencias local si se presentan síntomas de este síndrome.

Prevención de la Hiperglucemia y el SHH en Ancianos

La prevención es clave y se centra en el control de la diabetes y la identificación temprana de signos de alarma:

• Control adecuado de la diabetes tipo 2: Seguir rigurosamente el plan de tratamiento.
• Reconocimiento temprano de signos de deshidratación e infección.
• Plan para días de enfermedad: Tener un plan de manejo para cuando no se pueda comer bien.
• Educación diabetológica: Tanto para el paciente como para los cuidadores.
• Revisiones médicas periódicas: Incluyendo control de glucemia, función renal y visión.
• Identificación médica: Muchas personas con diabetes, especialmente aquellas que usan insulina, deben llevar consigo una identificación médica en todo momento. En caso de una emergencia, la identificación médica puede proporcionar información crítica sobre el estado de salud.

Diabetes y Deterioro Cognitivo en Ancianos

El manejo de la diabetes en pacientes ancianos, especialmente aquellos con deterioro cognitivo o demencia, presenta desafíos únicos. La disfunción cognitiva empeora la calidad de vida y dificulta el autocuidado de la diabetes. Existe una relación bidireccional entre la demencia y los episodios de hipoglucemia; los pacientes con demencia tienen un riesgo mayor de sufrir hipoglucemias, y viceversa.

Estrategias de Manejo en Pacientes con Deterioro Cognitivo

• Individualización de objetivos glucémicos: Ajustar los objetivos en función de la situación médica, funcional y cognitiva.
• Uso de hipoglucemiantes orales con bajo riesgo de hipoglucemia.
• Régimen de tratamiento simplificado: Para mejorar la adherencia y reducir el riesgo de errores.
• Rol fundamental de los cuidadores: Son clave en la educación diabetológica y el reconocimiento/tratamiento de hipoglucemias.
• Evitar modificaciones frecuentes del tratamiento.

La detección precoz de la fragilidad y la sarcopenia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Los objetivos de control glucémico deben basarse en el estado funcional, evitando un control estricto que pueda aumentar el riesgo de hipoglucemias. Se prefieren fármacos con menor riesgo de hipoglucemia, que preserven la funcionalidad y mejoren la calidad de vida.

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