El Frotis Sanguíneo Periférico en Pacientes de la Tercera Edad

El estudio del frotis de sangre periférica consiste en precisar e informar las alteraciones morfológicas de los elementos formes de la sangre. Este es un examen sencillo, poco costoso y rápido en la realización del informe de sus resultados. Sin embargo, requiere de mucho cuidado y experiencia, lo cual se logra con el tiempo e interés dedicado a su aprendizaje, así como a la calidad de la extensión y su tinción.

El estudio de la lámina periférica tiene como objetivo orientar al médico hacia el posible diagnóstico de varios síndromes y enfermedades, así como establecer una evaluación de su gravedad, evolución, potenciales complicaciones y recuperación. En la tercera edad, se presentan diversas enfermedades donde el estudio del frotis de sangre periférica es fundamental como orientación diagnóstica.

Valor del Frotis de Sangre Periférica en Medicina y Geriatría

Debido al uso cada vez más extendido de la automatización en hematología, la utilización del frotis periférico ha disminuido en proporción inversa, hasta el punto de obviarse en favor de las "alarmas" o señales que suministran los analizadores para indicar la existencia de posibles anomalías.

Estos autoanalizadores electrónicos permiten determinar con un grado de fiabilidad muy elevado todos los parámetros hematológicos de la sangre periférica, como el recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas; la determinación de la hemoglobina, del hematocrito, el volumen corpuscular o globular medio (VGM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM), el índice de distribución eritrocitaria o amplitud de distribución eritrocitaria (ADE), recuento de plaquetas, índices plaquetarios (volumen medio plaquetario, ancho de distribución de las plaquetas, plaquetocrito), recuento de reticulocitos, índices reticulocitarios y hemoglobina reticulocitaria, entre otros. El conteo global y la fórmula o conteo diferencial de leucocitos se obtienen mediante lectura automatizada que proporciona datos muy exactos.

Sin embargo, la información morfológica en ocasiones es insuficiente, ya que en los casos donde aparecen células patológicas, estos equipos las registran como "células atípicas" o activan una alarma. Por esta razón, el ojo humano sigue siendo insustituible en el hallazgo de las alteraciones morfológicas que se puedan presentar en una extensión de la sangre periférica, lo cual continuará siendo un complemento fundamental para el diagnóstico hematológico y clínico en general. Actualmente, algunos autoanalizadores tienen dispositivos de digitalización de imágenes del frotis sanguíneo.

Indicaciones del Estudio de la Extensión de Sangre Periférica

El frotis de sangre periférica se indica en diversas situaciones clínicas:

• Hallazgos clínicos que sugieren anemia, ictericia inexplicada o ambas.
• Signos sugestivos de drepanocitosis (siclemia), como dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros inferiores.
• Eventos que indican la presencia de trombocitopenia (petequias, equimosis o sangrado espontáneo).
• Frente a infecciones severas inesperadas que hacen sospechar neutropenia.
• Ante la posibilidad de un linfoma u otro trastorno linfoproliferativo (linfoadenopatías, lesiones de la piel, esplenomegalia, aumento de tamaño del timo u otros órganos linfoides, lesiones de la piel con signos de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos como el síndrome febril prolongado, sudoración, prurito y pérdida de peso).
• Sospecha de coagulación intravascular diseminada (CID).
• Hemorragias, exudados o signos de viscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.
• La posibilidad de enfermedad bacteriana, viral o parasitaria puede ser sugerida por un frotis de sangre periférica en un elevado porcentaje de los casos.
• Signos y síntomas que hagan sospechar la presencia de cáncer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolores óseos, etcétera).
• Paciente con hepatoesplenomegalia.
• Cualquier cuadro clínico que revele sospecha de enfermedad como malestar general, fiebre de origen inexplicable sugestiva de enfermedad inflamatoria o neoplásica.

El frotis de sangre periférica también tiene la ventaja de que puede guardarse y ser examinado tantas veces como sea necesario. Además, puede ser digitalizado y almacenado en formato electrónico para fines diagnósticos y educacionales, con la ventaja de que no requiere espacio.

Realización del Frotis Sanguíneo

Un frotis de sangre es una prueba que se usa para ayudar a diagnosticar y controlar una amplia variedad de trastornos de la sangre y otros problemas que afectan la sangre. La prueba analiza una muestra de sangre bajo un microscopio para ver si las células sanguíneas se ven normales.

Proceso de Preparación y Examen

Para hacer un frotis de sangre, una muestra de sangre se extiende sobre un portaobjetos de vidrio. El portaobjetos se trata con un tinte especial que facilita la observación de las células. Luego, un profesional de laboratorio mira el portaobjetos bajo un microscopio para verificar el tamaño, la forma y la cantidad de células en la muestra de sangre.

La prueba de frotis de sangre periférica funciona examinando las células sanguíneas de una manera más detallada y visual que los análisis de sangre automatizados típicos. El proceso es el siguiente:

1. Recolección de muestras de sangre: Se toma una muestra de sangre de una vena, generalmente del brazo, con una aguja pequeña. Después de insertar la aguja, se extrae una pequeña cantidad de sangre que se coloca en un tubo de ensayo o frasco. En ocasiones, la muestra de sangre se puede obtener al pinchar el dedo con una aguja.
2. Preparación del frotis: Una vez recogida la cantidad necesaria, se deben rellenar los botes dejando gotear por la pared sin movimientos agresivos. Para las extensiones sanguíneas se utiliza la sangre depositada previamente en los tubos de EDTA. La muestra de sangre se coloca en un portaobjetos de microscopio y se utiliza un segundo portaobjetos para esparcir la sangre por toda la superficie del portaobjetos en una capa fina y uniforme, creando así la "mancha". Es la extensión de una muestra con el fin de facilitar su observación microscópica.
3. Tinción: El portaobjetos se tiñe con colorantes especiales, generalmente con los colorantes Leishmann, May-Grunwald Giemsa o Wright. Se debe seguir un protocolo de tinción siempre. Además, hay que llevar un control de cuidado en los tintes: se deben filtrar para retirar los precipitados, cambiarlos cada cierto tiempo y limpiar los contenedores (dependiendo del uso).
4. Examinación microscópica: Una vez preparado el frotis, un especialista capacitado lo examina bajo el microscopio. El microscopio es un equipo muy utilizado en el laboratorio, por lo que se debe prestar atención a su cuidado y mantenimiento: siempre que se use el objetivo de inmersión (100x) hay que usar aceite. Al terminar: apagar la luz, colocar el objetivo más pequeño y bajar la platina. Se valora la distribución celular, cantidad de poblaciones, presencia o ausencia de artefactos y estructuras.
5. Presentación de informes: Los hallazgos se registran y se informan al médico.

Preparación y Riesgos

El frotis de sangre no requiere ningún preparativo especial. Si su profesional de la salud le pidió otros análisis, tal vez tenga que ayunar (no comer ni beber) por varias horas antes de la prueba. Los riesgos de un análisis de sangre son mínimos. La extracción de sangre puede provocar una leve molestia, hematomas o dolor en el lugar donde se insertó la aguja. Si bien es poco frecuente, siempre existe un pequeño riesgo de infección a causa de la aguja utilizada para extraer la muestra de sangre. En algunos casos, los resultados pueden no ser claros o requerir pruebas adicionales.

Alteraciones Morfológicas y Semicuantitativas de los Elementos Formes de la Sangre

Normalmente, los eritrocitos tienen forma y color similares y una anisocitosis fisiológica (diferentes tamaños, pues su diámetro oscila entre 6 y 8 micras). Una lámina periférica se considera normal cuando existe morfología normal de las células sanguíneas, conteo semicuantitativo y fórmula leucocitaria normales, y cifras de plaquetas adecuadas y bien agregadas.

Eritrocitos (Glóbulos Rojos)

Son las células más abundantes de la sangre. Son discos bicóncavos, de coloración rojiza y, dependiendo de la especie, una palidez central. Su tamaño medio es de unas 7 μm. Las variaciones morfológicas de los hematíes pueden ser de tamaño, de forma, de coloración, así como modificaciones generales, inclusiones intraeritrocitarias y parásitos como el plasmodio y la babesia.

Los términos generales más empleados en las alteraciones morfológicas de los eritrocitos incluyen:

• Anisocitosis: hematíes de diferentes tamaños.
• Poiquilocitosis: eritrocitos de diferentes formas.
• Anisopoiquilocitosis: hematíes de diferentes formas y tamaños.
• Anisocromía: eritrocitos de diferentes colores.
• Fenómeno de Roleaux: hematíes en pilas de moneda.
• Eritroblastos: eritrocitos nucleados (hematíes inmaduros).

El hematíe de tamaño, forma y color normal se le llama normocítico normocrómico. El rango normal de glóbulos rojos es de entre 4.5 y 5.5 millones de células por microlitro de sangre.

Leucocitos (Glóbulos Blancos)

Son las células de defensa del organismo. Su aumento (leucocitosis) puede estar relacionado con el aumento de todas las poblaciones celulares o solo de una. La leucocitosis más frecuente está provocada por neutrofilia por infecciones. En situaciones patológicas pueden observarse cambios semicuantitativos: como leucopenia o leucocitosis, aumento o disminución de alguna de las células que conforman el conteo diferencial, variaciones en la morfología de estas, que pueden ser (nucleares, citoplasmáticas y de tamaño) y presencia de células atípicas.

El rango normal de glóbulos blancos es de aproximadamente 4,000 a 11,000 por microlitro de sangre.

Tipos de Leucocitos

• Neutrófilos: Son los leucocitos más abundantes y la primera línea de defensa frente a los patógenos. Es una célula que mide entre 10 y 12 μm, es redonda con un núcleo lobulado y gránulos muy sutiles. El aumento se denomina "neutrofilia" y puede estar relacionada con excitación, estrés, infecciones o neoplasias, entre otros.
• Eosinófilos: Tienen un tamaño moderadamente mayor al de los neutrófilos. Su citoplasma es ligeramente rosado con un gran número de gránulos alargados de color rosa y el núcleo bilobulado. La eosinofilia se asocia a casos de hipersensibilidad alérgica, por parásitos o asma felino, por ejemplo.
• Basófilos: Tienen un tamaño superior al de los neutrófilos y eosinófilos. Su citoplasma es azul-grisáceo con gránulos de color azul oscuro y de tamaño variable. Son muy raros de encontrar.
• Monocitos: Son los leucocitos más grandes, su núcleo puede tener muchas formas, pero la más frecuente es la forma arriñonada.
• Linfocitos: Son células redondas, en su mayoría son ligeramente mayores que los eritrocitos, pero estos leucocitos pueden adquirir diversos tamaños: grandes, medianos y pequeños. Tienen un núcleo muy grande para el tamaño total de la célula, es redondo y suele ser excéntrico. La linfocitosis se asocia a neoplasias o estimulación del sistema inmunológico por ataques de patógenos, especialmente.

Plaquetas

Son porciones de una célula más grande, llamada megacariocito. Son fragmentos esféricos (inactivados) y con elongaciones (activadas) muy pequeñas, de color rojizo. En las plaquetas podemos encontrar alteraciones semicuantitativas (trombocitopenia o trombocitosis), morfológicas (anisocitosis plaquetaria, plaquetas fragmentadas, etcétera) y en la forma de agregarse.

Los niveles normales de plaquetas varían entre 150,000 y 450,000 por microlitro de sangre.

Síndromes Anémicos y Otras Afecciones en Ancianos

Los resultados de un frotis de sangre por sí mismos no diagnostican ningún problema médico, pero describirán la apariencia y el número de sus células sanguíneas. Si los resultados no son normales, su profesional de la salud puede solicitar más pruebas para ayudar a encontrar la causa.

Anemias Normocíticas Normocrómicas

Existen muchas enfermedades que cursan con anemia, pero en algunas de ellas, en sus inicios, los hematíes conservan su morfología normal. Sin embargo, en etapas avanzadas de estas afecciones aparecen varios cambios en su configuración producidos por diferentes causas. Estas anemias se presentan con frecuencia en el adulto mayor.

Las causas de anemias normocíticas normocrómicas incluyen:

• Aplasia eritrocitaria pura adquirida (en ocasiones puede presentar macrocitosis).
• Al inicio de la anemia de las enfermedades crónicas, pues en las fases avanzadas de estas, aparece anisocitosis, anisocromía (diferentes colores) e hipocromía.
• Insuficiencia renal crónica: normocromía y normocitosis en el período inicial, pero cuando avanza la enfermedad, se incorporan varios factores que incrementan la anemia y se presentan diversos cambios morfológicos.
• En las primeras etapas de la anemia ferropénica.
• Al principio de la anemia mieloptísicas por infiltración o metástasis medular.
• En el comienzo de las anemias poshemorrágicas.
• Al inicio de la anemia de la hepatopatía alcohólica.
• Anemia de algunas enfermedades endocrinas (enfermedad de Addison, a veces en el hipotiroidismo, aunque estas pueden presentar macrocitosis).
• En varias enfermedades agudas de origen bacteriano se produce anemia, pero esta es normocítica normocrómica, excepto en ciertas complicaciones como la hemólisis secundaria a una sepsis o la CID por shock séptico.

El término normocítica normocrómica se basa en dos aspectos:

1. Por las constantes corpusculares realizadas por medio de analizadores electrónicos donde el VGM aparece en sus valores normales (84 a 97 femtolitros), la HCM de 27 a 31 picogramos, la CHCM de 320 a 360 g/l, y el ADE 13±2%.
2. A través de la observación de la extensión de sangre periférica donde aparecen los eritrocitos de forma, color y tamaño normales.

Existen anemias que por las constantes corpusculares son normocíticas normocrómicas pero en el frotis periférico presentan alteraciones de la forma, color y tamaño de los eritrocitos como ocurre en la hemoglobinopatía SS, la eliptocitosis hereditaria, etcétera.

Anemia Ferropénica

La deficiencia de hierro es uno de los trastornos más prevalentes en humanos. El resultado de la lámina periférica está en dependencia de la causa de la anemia, su estadio y la intensidad de esta. Puede ser causada por deficiencia en la ingestión de alimentos proveedores de hierro al organismo o trastornos en la absorción de este.

Hallazgos en el Frotis Periférico

• Eritrocitos: En sus comienzos, esta anemia es normocítica y normocrómica, pero a medida que avanza, el frotis periférico revela hipocromía y microcitosis. Algunos eritrocitos son de tamaño uniforme, pero predomina la microcitosis. Se observa marcada anisopoiquilocitosis: eliptocitos, ovalocitos y eritrocitos en lágrima. Aparecen hematíes normocrómicos e hipocrómicos. La hipocromía se informa de una + a ++++ según la intensidad de esta. Se observan anulocitos (eritrocitos muy hipocoloreados), eritrocitos en diana (dianocitos) de uno a dos por ciento del total de los glóbulos rojos, a diferencia de otras anemias hipocrómicas como las hemoglobinopatías C, D, E, H y el síndrome talasémico donde se presenta un porcentaje elevado de estos eritrocitos. La anemia ferropénica es microcítica hipocrómica (VGM, HCM y CHCM disminuidos).
• Leucocitos: Discreta leucopenia con algunos pleocariocitos (neutrófilos con cinco o más lóbulos nucleares), pero de menor tamaño y más redondeados que los que se observan en la anemia megaloblástica. Además, aparece neutropenia y linfocitosis.
• Plaquetas: Puede haber discreta a moderada trombocitosis.

Es importante destacar que un frotis periférico con hipocromía marcada no siempre significa una anemia ferropénica, pues esta puede presentarse por otras causas como la intoxicación por plomo, las hemoglobinopatías C, D, E o H, el síndrome talasémico, ausencia o disminución de transferrina (atransferrinemia o hipotransferrinemia) que causa severa hipocromía, anemia sideroacréstica, anemia por bloqueo o atesoramiento del hierro en los tejidos, hemosiderosis pulmonar idiopática, las enfermedades crónicas de largo tiempo de duración, etcétera. Algunas de las enfermedades señaladas anteriormente se acompañan de otras alteraciones eritrocitarias junto con la hipocromía.

Anemia Poshemorrágica Aguda

Consiste en la pérdida de sangre que ocurre en corto lapso de tiempo y en cantidad suficiente para causar anemia. El primer cambio hematológico es una transitoria caída del conteo de plaquetas, el cual puede aumentar a niveles elevados dentro de una hora. Después se desarrolla una moderada leucocitosis neutrofílica con una desviación a la izquierda; un conteo máximo de leucocitos de 10 a 35x10⁹/l puede ocurrir en dos a cinco horas.

La hemoglobina y el hematocrito no descienden inmediatamente; la caída de ambos no puede revelar la cuantía de la pérdida de sangre hasta dos o tres días después de la hemorragia. La anemia que se produce al inicio es normocrómica y normocítica o una mínima anisocitosis y poiquilocitosis. El incremento de la secreción de eritropoyetina (EPO) estimula la proliferación eritroide en la médula y los reticulocitos comienzan a aumentar en la circulación en tres a cinco días, alcanzando un máximo por diez días o más. Durante esta fase, aparece una macrocitosis transitoria con policromatofilia y pueden aparecer normoblastos en la sangre periférica. Los leucocitos tardan alrededor de dos a cuatro días posterior a la pérdida de sangre para retornar a su cifra normal y alrededor de dos semanas para desaparecer los cambios morfológicos de la sangre periférica.

Anemia Ferropénica por Pérdida Crónica de Sangre

La intensidad de esta anemia depende del tiempo y la cuantía de la pérdida de sangre. En los casos en que es producida por parásitos, también guarda relación con la carga parasitaria, el tiempo de su padecimiento y del tipo de parásito. Esta anemia se observa con frecuencia en el anciano por sangrado digestivo.

Estudio de la Lámina Periférica por Pérdida Crónica de Sangre

• Eritrocitos: Además de la hipocromía, aparecen algunos macrocitos redondos y policromatófilos por la reticulocitosis (respuesta medular); es una anemia regenerativa.
• Leucocitos: Pueden estar normales en cifras o estar aumentados, como sucede en el parasitismo intenso donde se halla eosinofilia con eosinófilos degranulados y seudo-Pelger debido a la acción de estas células en su lucha contra los agresores.
• Plaquetas: Existe de discreta a moderada trombocitosis.

Anemia Megaloblástica

Esta anemia se produce por deficiencia de la vitamina B-12 y el ácido fólico (factores de la maduración), es secundaria a numerosas causas y se presenta con frecuencia en el anciano.

Lámina Periférica en la Anemia Megaloblástica

• Eritrocitos: Los cambios dependen de la causa, pero generalmente puede hallarse anisopoiquilocitosis y anisocromía: algunos eritrocitos normocíticos normocrómicos, macrocitos ovalados (macro ovalocitos), varios de ellos policromatófilos. Se observan megalocitos usualmente ovalados y policromatófilos. Los macrocitos preceden a la anemia durante meses e inclusive hasta años (son un indicador de diseritropoyesis); también aparecen eritrocitos en lágrima (dacriocitos), eliptocitos, ovalocitos y algunos fragmentocitos (esquistocitos o eritrocitos fragmentados), corpúsculos de Howell Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo. Pueden observarse eritrocitos nucleados.
• Leucocitos: Leucopenia variable y con pleocariocitosis, a menudo de gran tamaño y de morfología ovalada y se le denominan macropolicitos; los eosinófilos también aparecen aumentados de tamaño y ovalados. Puede verse algún juvenil o mielocito en periferia, neutrófilos seudo Pelger, deformidad de los mellizos (dos núcleos en una misma célula). El pleocariocito es uno de los primeros signos de la deficiencia de vitamina B-12 y ácido fólico, y más de un cinco % sugieren esta anemia y es uno de los últimos cambios morfológicos.

Otros Trastornos Detectables por el Frotis Sanguíneo

• Leucemia: Una cantidad anormal de glóbulos blancos o la presencia de glóbulos blancos inmaduros puede sugerir leucemia. Sí, la prueba puede ayudar a diagnosticar la leucemia al identificar cantidades o formas anormales de glóbulos blancos.
• Infecciones: Un frotis de sangre periférica puede ayudar a detectar infecciones como la malaria o la babesiosis al identificar los parásitos dentro de los glóbulos rojos.
• Trombocitopenia: Número de plaquetas inferior al normal.
• Trombocitosis: Número de plaquetas superior al normal causado por otra enfermedad o afección, como anemia o una infección.

En la mayoría de los casos, puede seguir tomando sus medicamentos. Si los resultados son anormales, su proveedor de atención médica puede recomendarle pruebas adicionales o derivarlo a un especialista. El frotis de sangre periférica es una herramienta invaluable para diagnosticar una variedad de trastornos sanguíneos, infecciones y afecciones sistémicas. Al examinar las células sanguíneas bajo un microscopio, los proveedores de atención médica pueden identificar anomalías que pueden indicar afecciones como anemia, leucemia o infecciones. Con una preparación mínima y pocos riesgos involucrados, el procedimiento es rápido, seguro y muy informativo.

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