Tratamiento Integral de Fracturas en Adultos Mayores

La Realidad de las Fracturas en la Tercera Edad: Un Problema de Salud Global

Las fracturas en adultos mayores son uno de los problemas de salud más comunes y preocupantes en la tercera edad, transformándose en un verdadero problema mundial. A medida que el organismo envejece, los huesos se vuelven más frágiles y propensos a sufrir fracturas ante pequeños golpes o caídas. Una fractura nunca es ideal, pero para los adultos mayores de 65 años, una fractura no es solo una rotura; puede cambiarles la vida.

Las personas mayores con fractura de cadera tienen un aumento del riesgo de mortalidad de 5 a 8 veces por todas las causas, y un riesgo mucho mayor de institucionalización por pérdida funcional. Además, el riesgo de muerte en una persona mayor que ha sufrido una fractura de cadera aumenta en comparación con otra de la misma edad que no la haya tenido. Solo el 50% de los pacientes que sobreviven, recuperan la actividad de la vida diaria previa a la fractura, lo que puede causar una gran pérdida de independencia y movilidad.

En Chile, se estima que para el año 2030, habrá más de 17.000 fracturas de cadera al año en el grupo etario de 60 y más años, debido al aumento de la esperanza de vida, especialmente en los mayores de 75 años, quienes tienen mayor riesgo de fractura de cadera. Las intervenciones para prevenir dichos resultados, incluyendo una segunda fractura, se convierten en el objetivo principal en estos pacientes.

Factores de Riesgo y el Binomio Fragilidad-Fractura

La principal causa de la fragilidad ósea es la osteoporosis, una enfermedad que debilita el tejido óseo, reduciendo su densidad y resistencia. Con los años, el cuerpo absorbe más calcio del que repone, haciendo que los huesos se vuelvan más porosos y frágiles. El hueso en sí es anormal y más blando que antes, por lo que este factor debe tenerse en cuenta al planificar el tratamiento.

Otros factores que aumentan la posibilidad de las fracturas en ancianos son la pérdida de equilibrio, la disminución de la masa muscular y problemas visuales. Ciertos medicamentos producen efectos secundarios como debilidad o mareos, incrementando el riesgo de caídas. Las actividades cotidianas pueden representar un riesgo si no se adaptan al estado físico del anciano, por ejemplo, subir escaleras sin apoyo, utilizar alfombras sueltas o caminar por superficies resbaladizas incrementa las posibilidades de caída y, con ello, de fractura.

Los adultos mayores con fractura de cadera pueden considerarse un paradigma de la fragilidad, definida como un síndrome con múltiples funciones fisiológicas reducidas que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar una mayor dependencia, institucionalización y muerte. Existe una fuerte asociación entre la fragilidad y la fractura por fragilidad, que son aquellas fracturas causadas por traumatismos de baja energía, como consecuencia de una caída desde la propia altura o una altura menor. La densidad mineral ósea es significativamente menor en los pacientes frágiles, tanto en los sitios lumbares como femorales, y tienen una masa corporal magra más baja, lo que aumenta el riesgo de osteo-sarcopenia.

Sin caídas, no hay fracturas, por lo que la prevención de caídas es un elemento determinante. Los metaanálisis muestran un riesgo dos veces mayor de caídas en sujetos frágiles en comparación con los no frágiles. Durante los meses posteriores a la fractura de cadera, el riesgo de caídas aumenta, observando que más de la mitad de los pacientes experimentan una nueva caída al año y aproximadamente un tercio sufre una lesión relacionada con una caída. El miedo a caer, que puede afectar hasta al 50% de los pacientes después de una fractura de cadera, puede ser otro factor de riesgo independiente para caídas recurrentes.

Tipos Comunes de Fracturas en Ancianos

Las fracturas en mayores no tienen siempre el mismo origen ni las mismas consecuencias. En función del hueso afectado y de la gravedad de la rotura, el impacto sobre la movilidad, la autonomía y la calidad de vida puede variar considerablemente.

Fractura de Cadera: La Más Preocupante

La fractura de cadera es, sin duda, la más temida y frecuente, y es una de las patologías más demandantes en el adulto mayor, debido al impacto que genera desde el punto de vista personal como familiar. Ocurre normalmente tras una caída, especialmente en el entorno del hogar. Se produce por una ruptura en la parte superior del fémur o hueso del muslo, justo bajo la unión de las caderas. Su tratamiento debe considerarse una urgencia, ya que al pasar el tiempo solo irá en desmedro de la condición del paciente. Las expectativas de vida están aumentando, así como también los mecanismos involucrados en los traumatismos de alta energía, por lo que las fracturas de cadera están aumentando.

Clasificación de Fracturas de Cadera

• Fracturas Intertrocantéricas: Se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las más frecuentes del fémur proximal y habitualmente ocurren en pacientes de mayor edad. Se caracterizan por ser fracturas extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza, por lo tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento quirúrgico precoz tiene en general buenos resultados. Se clasifican en estables e inestables, lo que tiene relación con el grado de conminución de la fractura, más el compromiso que exista o no de la pared posteromedial de la cadera.
• Fracturas de Cuello Femoral: Son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos, por lo tanto, mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis.
• Fracturas de Cabeza Femoral (Fracturas de Pipkin): Resultan de impactos de alta energía, pueden asociarse a luxofractura, luxación de la cadera, fractura de cuello o de cotilo. Es importante tener presente que junto con esta fractura puede haber compromiso de otro segmento u órgano del organismo.

Otras Fracturas Frecuentes en Ancianos

• Fracturas de Muñeca (Fractura de Colles): Se producen cuando la persona, al caer, intenta frenar el golpe con las manos, afectando habitualmente al radio distal, el hueso más largo del antebrazo. Es una lesión muy común que se da al momento de meter la mano para protegerse de la caída.
• Fracturas Vertebrales: Son particularmente silenciosas y peligrosas. No siempre requieren un traumatismo externo, ya que el propio debilitamiento del hueso puede provocar el colapso de las vértebras (aplastamiento). El paciente puede notar dolor intenso en la espalda, pérdida de estatura y curvatura progresiva del tronco (cifosis).
• Fracturas de Hombro (Húmero Proximal): Son habituales en caídas laterales y dificultan levantar el brazo, peinarse o vestirse.
• Fracturas de Pelvis: Aunque menos visibles, son especialmente incapacitantes, ya que comprometen la estabilidad y la marcha.
• Fracturas de Costillas: Suelen producirse tras caídas o incluso después de un fuerte golpe de tos en personas con osteoporosis.

En todos los casos, estas lesiones limitan la movilidad del adulto mayor y favorecen la aparición del síndrome de inmovilidad. Además, una fractura previa es uno de los principales factores de riesgo para sufrir una segunda rotura, debido al miedo a caerse, la pérdida de masa muscular y el deterioro funcional que sigue al reposo prolongado.

Enfoque Terapéutico: Evaluación y Tratamiento

El tratamiento de las fracturas en personas mayores depende del tipo y gravedad de la rotura. Para tratar adecuadamente las lesiones, es fundamental una evaluación exhaustiva que considere todos los aspectos de la salud del paciente. La historia clínica es esencial para entender los factores de riesgo de cada paciente. Una evaluación física completa permite identificar la extensión de la lesión y cualquier daño secundario que pueda haberse producido.

Evaluación Perioperatoria Multidisciplinaria

Previo a la cirugía, el paciente será evaluado por especialistas en anestesia y geriatría. De ser necesario, solicitarán exámenes u otras evaluaciones médicas para completar su estudio. Es crucial que el paciente informe sobre todos sus medicamentos y dosis de uso habitual. En adultos mayores, factores como el estado cognitivo y la capacidad de moverse sin ayuda son cruciales para el tratamiento. Un número importante de pacientes con fractura de cadera se presentan con alguna descompensación clínica o de laboratorio al momento del ingreso hospitalario. Sin embargo, la mayoría de ellos se corrigen fácilmente y no deben contraindicar ni retrasar los procedimientos quirúrgicos, considerando que la mortalidad aumenta al diferir la cirugía por más de 72 horas posterior a la fractura, debido a complicaciones del aparato respiratorio, cardiovascular, sepsis, insuficiencia renal, hemorragias digestivas y tromboembolismo pulmonar, entre otros.

Los factores de riesgo se clasifican como mayores y menores según si aumentan o no el riesgo de complicaciones postoperatorias. Los riesgos mayores deben corregirse antes de la cirugía, mientras que los riesgos menores no justifican un retraso quirúrgico. Con un tratamiento médico rápido, probablemente más del 90% de los pacientes mejoran lo suficiente después de 24 a 48 horas para permitir la cirugía. La neumonía y reagudización de enfermedades pulmonares crónicas pueden aparecer en un 10% y son más frecuentes y graves en pacientes con demencia avanzada. La información detallada por medio de la valoración geriátrica integral y la correcta coordinación del equipo multidisciplinario es fundamental para detectar los factores de riesgo y construir un plan individualizado.

Tratamiento Quirúrgico para Fracturas de Cadera

Para intervenir la fractura se debe realizar un estudio radiológico con una radiografía AP y axial de la cadera, más una radiografía de la diáfisis femoral proximal, por si es necesario conocer la anatomía del sector para colocar un clavo y evitar contratiempos en el intraoperatorio. Para fracturas más severas, especialmente en cadera y columna, puede ser necesario realizar una cirugía de reconstrucción ósea.

Fracturas Intertrocantéricas

Se intentará realizar una fijación interna precoz, efectuando en primera instancia sobre una mesa ortopédica, una reducción cerrada con intensificador de imágenes que permita ver la proyección AP y axial de la fractura. Una vez que está reducida se procede a estabilizarla de diferentes maneras.

• Sistema DHS (Dynamic Hip Screw): Es un sistema de osteosíntesis que intenta colocar una aguja guía lo más cercano posible al tercio proximal de la cadera y que se ubique exactamente en el centro, tanto en la proyección AP como axial. La aguja guía debe tener una colocación exacta chequeada con radiografía en dos planos.

• Clavo Proximal Femoral (PFN): Junto con el DHS, existe la posibilidad de colocar un clavo proximal femoral en todas aquellas fracturas en que hay mayor compromiso e inestabilidad por conminución, dando así una configuración mucho más estable. Esta técnica está indicada en fracturas inestables y conminutas. La forma de hacerlo es abordar por la zona del trocánter mayor.

Fracturas de Cuello Femoral

En pacientes jóvenes la reducción anatómica abierta y fijación estable con tornillos disminuyen el riesgo de necrosis avascular, considerándose una urgencia quirúrgica. También es importante realizar una capsulotomía cuando hay un hematoma intracapsular para poder descomprimir los vasos subperiósticos que van hacia la cabeza, ya que el hematoma impide su adecuada irrigación. La idea es colocar estos tornillos, dejando al paciente sin carga hasta lograr la consolidación, teniendo en cuenta las posibles complicaciones de no-unión y necrosis avascular de la cabeza del fémur.

El tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, el nivel de actividad prelesional, la calidad ósea, las enfermedades asociadas y la expectativa de vida:

• Si el paciente tiene menos de 65 años, sin patologías de importancia asociada y un buen stock óseo, lo más recomendable es una reducción abierta y fijación interna de urgencia dentro de las primeras horas de la fractura, para prevenir la necrosis.
• Si la persona tiene más de 65 años y una proyección de vida prolongada, se le ofrecerá una endoprótesis total de cadera, que se prefiere sobre la prótesis parcial, la cual ha ido quedando en desuso debido a la mayor sobrevida poblacional actual.
• La osteosíntesis con tornillos canulados de 7,0 y 7,3 mm es el tratamiento de elección para todos aquellos pacientes jóvenes o ancianos que tienen una excelente actividad funcional prelesional.

Fracturas de Cabeza Femoral (Fracturas de Pipkin)

Si existe fractura de la cabeza asociada a una luxación, la emergencia es evidente y se debe reducir de inmediato bajo anestesia general. Si se está frente a una fractura pequeña, menor de un centímetro, se extraerá por vía artroscópica el fragmento. Si el fragmento es de mayor tamaño, sobre un centímetro, se hará una reducción y fijación interna con tornillos de pequeño fragmento (3,5 o 2,7 mm) o canulados (3,0 mm) que permiten hacer una osteosíntesis estable.

Fracturas Subtrocantéricas

Son producidas por traumatismos de alta energía. Una forma de clasificarlas es según el nivel de la fractura: tipo 1 (trocánter menor); tipo 2 (a 2,5 centímetros distales); y tipo 3 (entre 2,5 a 6 centímetros distales al trocánter menor). El tratamiento de las fracturas simples consiste en reducción anatómica con una fijación interna extramedular, es decir, una placa con estabilidad absoluta efectuando compresión interfragmentaria.

En aquellas fracturas complejas que demuestran mayor inestabilidad, se hace una reducción y alineación indirecta, con una estabilización con placa puente o con un clavo femoral proximal (que en realidad ofrecen una estabilidad relativa). Un tipo es el DCS, que es una placa similar al DHS. Otra opción es la placa condílea de 95°, de poco uso pero alta exigencia técnica.

Junto con las placas, está el uso de clavos intramedulares. Se trata de una osteosíntesis interna intramedular, indicada para fracturas inestables o con escaso stock óseo, y la forma de anclarse en la cabeza femoral puede ser a través de una placa helicoidal sin necesidad de estar sacando con la fresa mucho material del cuello y de la cabeza.

Consideraciones sobre el Tratamiento Conservador

Existen algunas posibilidades de no realizar la cirugía, como en la fractura no desplazada o subcapital impactada en valgo (fractura en abducción) que por su estabilidad mecánica puede ser susceptible de tratamiento ortopédico, pero es discutible, ya que en el tiempo se aprecia que existe un desplazamiento secundario con alto riesgo de necrosis. La otra opción de no realizar cirugía en la fractura de cadera es que haya contraindicación absoluta de tipo médico, pero en general, se intervienen quirúrgicamente todas las fracturas de cadera. Para lesiones menos graves, como esguinces o fracturas sin desplazamiento, la terapia conservadora suele ser la primera opción. La herida debe mantenerse sin movimiento, por lo que es usual utilizar una férula o un yeso para estabilizar la fractura.

Cuidados Postoperatorios y Rehabilitación Temprana

Después de la cirugía, el paciente ingresará al Servicio de Recuperación para su monitorización y evaluación continua por el equipo de enfermeras y anestesia.

• Manejo del dolor: Se utiliza analgesia continua para favorecer la rehabilitación oportuna y precoz. Si es necesario, se puede usar analgesia de rescate.
• Atención integral: El equipo de geriatría vigilará la recuperación de la salud en forma integral, por ejemplo, ritmo de sueño, alimentación, fármacos habituales, salud ósea, entre otros.
• Cuidados de enfermería: Se realiza una evaluación constante del estado de salud. Es muy importante mantener una comunicación activa y siempre avisar en caso de alguna emergencia.
• Rehabilitación: Iniciará la rehabilitación al día siguiente de la cirugía, según condición de salud y previa indicación médica. En el postoperatorio es fundamental intentar la marcha precoz entre el primer y segundo día con la ayuda de bastón o andador. Si esto no es posible, por lo menos se debe sentar al borde de la cama, pero si se logra dentro de las 48 horas poner al paciente de pie al borde de la cama, se previenen las complicaciones. La fisioterapia temprana es esencial para prevenir el debilitamiento muscular y mantener la movilidad articular. La fisioterapia incluye ejercicios de fortalecimiento muscular, entrenamiento para caminar y técnicas para prevenir el dolor.

Los problemas médicos son muy comunes en la fase postoperatoria y pueden afectar significativamente los resultados. Alrededor del 50% de los pacientes pueden requerir nuevas intervenciones farmacológicas debido a problemas clínicos que surgen durante los primeros días postoperatorios. Las complicaciones más frecuentes son delirium e infección del tracto urinario, mientras que las causas predominantes de mortalidad intrahospitalaria son sepsis y enfermedades cardíacas. Los pacientes con la mayor comorbilidad y dependencia funcional previa a la fractura de cadera tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones clínicas después de la operación. Los periodos de inmovilidad pueden provocar úlceras por presión, neumonía, coágulos de sangre y otras afecciones de difícil recuperación, como trombosis venosa y problemas respiratorios.

El Modelo de Atención Ortogeriátrica: Un Equipo para la Recuperación

El modelo de atención de ortogeriatría es un enfoque multidimensional para los pacientes que sufren una fractura de cadera. Este modelo ha demostrado mejorar el retorno a la función previa y la disminución de la mortalidad, con un costo reducido o un aumento de utilidad expresada en calidad de vida, siendo la atención más rentable para estos pacientes.

Un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas junto a una adecuada coordinación, objetivos y protocolos compartidos, se vuelven esenciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo después de una fractura de cadera. Las competencias geriátricas incluyen un enfoque integral y holístico, habilidades médicas especializadas, evaluación de problemas psicosociales y familiaridad con la fragilidad.

El modelo elemental de atención en ortogeriatría es aquel que se encuentra gestionado conjuntamente por geriatras y traumatólogos, donde comparten las responsabilidades y otorgan la atención combinada al paciente desde el ingreso hasta el alta. El papel de la geriatría se relaciona principalmente con el tratamiento médico perioperatorio, para distinguir a los pacientes que se beneficiarían de la cirugía temprana de los que requerirían un breve retraso para la optimización de su condición médica, como la decisión de no operar. El rol del traumatólogo es seleccionar el tipo de cirugía más apropiado tras los argumentos enfrentados por el geriatra y realizarlo con la máxima exactitud.

El equipo multidisciplinario incluye, entre otros, a anestesistas capacitados en geriatría, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, nutricionistas, farmacéuticos clínicos y enfermeros. Este equipo de enfermería se centra en la función premórbida del paciente, la cognición y las comorbilidades, permitiendo crear un plan individualizado para ser monitorizado y asegurar su cumplimiento durante los primeros dos años después de la fractura.

Plan de Alta y Adaptación del Entorno

Habitualmente, el alta hospitalaria se programará desde el tercer día postoperado. Antes del alta es necesario:

• Contar con un cuidador que asista al paciente día y noche, durante las primeras 2 a 4 semanas.
• Mantener tratamiento de prevención de trombosis venosa.
• Contar con bastones o andador (burrito) para su movilización.

Para continuar en forma óptima la rehabilitación, el hogar debe adaptarse para prevenir nuevas caídas:

• Quitar alfombras, muebles u objetos que dificulten el desplazamiento.
• Instalación de barandas o soporte en el baño.
• Uso de alza retrete.
• Mantener mascotas fuera del hogar, ya que pueden generar obstáculos.

Dentro de la tina, nunca debe afirmarse de las jaboneras o perchas para colgar la toalla, porque no soportarán su peso. La mayoría de las caídas y fracturas ocurren en la propia casa: al salirse de la ducha, en las escaleras, etcétera.

Seguimiento a Largo Plazo y Prevención Secundaria

La recuperación continúa mucho después de retirar el yeso o el cabestrillo. El seguimiento regular es importante para supervisar la curación y la movilidad de los huesos, ya que la curación lleva más tiempo a medida que envejecemos. El seguimiento postoperatorio incluirá controles con el traumatólogo y el geriatra, kinesioterapia en domicilio y curación de la herida quirúrgica en domicilio, además de un seguimiento telefónico al sexto mes postoperado.

Tras una fractura, es fundamental aplicar medidas preventivas para evitar nuevas caídas y fracturas. El tratamiento de la osteoporosis con suplementos de calcio y vitamina D, así como con medicamentos específicos como los bifosfonatos, es clave para fortalecer los huesos y prevenir fracturas futuras. Se recomienda realizar ejercicio para mantener la masa muscular. Sus proveedores revisarán sus medicamentos recetados para detectar cualquier medicamento que pueda aumentar el riesgo de caídas o retardar la curación.

La rehabilitación en adultos mayores es un proceso integral que debe iniciarse de inmediato después del tratamiento para evitar complicaciones. Los ejercicios de fortalecimiento y equilibrio ayudan a recuperar la movilidad y a reducir el riesgo de caídas futuras. Muchos adultos mayores desarrollan inseguridades al caminar después de una lesión. La nutrición es clave en la recuperación, asegurándose de obtener suficiente calcio, vitamina D y proteínas.

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