Introducción a las Fracturas de Clavícula
Las fracturas de clavícula son lesiones relativamente comunes, constituyendo el 4% del total de las fracturas del adulto y abarcando el 35% de las lesiones de la cintura escapular. La clavícula conecta el omóplato al esternón y es fundamental para la movilidad del hombro. Las causas frecuentes de una fractura de clavícula incluyen caídas, incidentes deportivos y accidentes viales. Si bien estas lesiones suelen afectar principalmente al tercio medio de la diáfisis, abarcando entre el 69% y el 82% de las fracturas de clavícula, y su incidencia más alta se observa en varones jóvenes, las fracturas en el tercio lateral representan aproximadamente el 18% del total.
Aunque muchas fracturas de clavícula, especialmente las distales, son consideradas banales y a menudo se resuelven con tratamiento conservador, en la población geriátrica existen consideraciones especiales que pueden influir en el diagnóstico, pronóstico y elección del tratamiento.
Factores de Riesgo en Adultos Mayores
En los adultos mayores, especialmente en mujeres mayores de 80 años, la osteoporosis y la consiguiente pérdida de hueso esponjoso y cortical aumentan la vulnerabilidad a fracturas ante traumatismos que no se considerarían significativos en una población más joven. Este fenómeno es un dato relevante en la génesis de estas lesiones en la vejez.
Estudios post mortem han identificado una pérdida significativa de mineralización a nivel de los extremos de la clavícula en personas mayores. Esto sugiere que el riesgo de una fractura patológica en el adulto mayor es más alto y que estas fracturas tienden a afectar con mayor frecuencia los fragmentos distales del hueso.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
La sospecha clínica de una fractura de clavícula surge tras un traumatismo en el hombro o el brazo. El paciente típicamente presenta dolor en el área acromioclavicular (AC), inflamación y equimosis. También es común observar impotencia funcional y, ocasionalmente, asimetría, movilidad anormal o crepitación en el tercio lateral de la clavícula afectada. La gran mayoría de los pacientes cursarán con una deformidad evidente y dolorosa, acompañada de sensibilidad localizada sobre el lugar de la fractura.
El diagnóstico es básicamente clínico, asociado a un antecedente traumático o, en su defecto, a alguna alteración ósea subyacente como la osteoporosis. La confirmación diagnóstica se consigue con un estudio radiológico simple, que incluye una proyección estándar anteroposterior (AP) de clavícula y, ocasionalmente, proyecciones especiales. Si se considera necesario, el estudio de imagen puede ampliarse mediante una tomografía computarizada (TC) y una reconstrucción 3D, fundamentalmente en los casos que puedan precisar cirugía, para una evaluación más detallada de la anatomía y severidad de la fractura.
Clasificación de las Fracturas de Clavícula Distal
Existen varias clasificaciones para las fracturas de clavícula, siendo fundamentales para determinar la estabilidad de la lesión y la necesidad de intervención quirúrgica. La clasificación clásica de Allman, por ejemplo, sitúa las fracturas del tercio lateral de la clavícula dentro del Grupo II.
Es trascendental conocer el tipo y la localización del trazo de la fractura y, sobre todo, su relación con la anatomía del área clavicular, en particular la integridad y funcionalidad de los ligamentos coracoclaviculares (CC). Estos ligamentos, el conoide y el trapezoide, son cruciales para la estabilidad. El ligamento trapezoide es posterior respecto al conoide, con una inserción en la apófisis coracoides que es la mitad de ancha que en el borde inferior de la clavícula. El ligamento conoide, anterior y de dirección vertical, es biomecánicamente el más importante.
La clasificación descrita por Neer define las fracturas distales de clavícula como aquellas localizadas lateralmente a la inserción más medial del ligamento trapezoide, subdividiéndolas en tres tipos:
- Tipo I: Fracturas no desplazadas, con los ligamentos CC intactos que estabilizan el fragmento medial. Son fracturas estables con buen pronóstico.
- Tipo II: Fracturas desplazadas en las que el fragmento medial asciende, aumentando el riesgo de seudoartrosis. Estas suelen requerir tratamiento quirúrgico y se subdividen en:
- Tipo IIA: La fractura es medial a ambos ligamentos CC.
- Tipo IIB: La fractura es lateral pero asocia rotura del ligamento conoide.
- Tipo III: Fracturas intraarticulares que afectan la articulación AC, atravesándola o asociando luxación. Estos casos pueden ser quirúrgicos; si el fragmento distal es pequeño y doloroso, se puede considerar su exéresis quirúrgica (abierta o artroscópica).
En el caso de las fracturas tipo II, el segmento medial se desplaza craneal y posteriormente debido a la tracción de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, mientras que el segmento lateral se desplaza inferior y medial por el efecto del peso de la extremidad y la rotación de la escápula. Esta inestabilidad es un factor clave en la decisión de tratamiento.
Opciones de Tratamiento
El manejo de las fracturas de clavícula tiene dos posibilidades principales: el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico. La elección entre ambos depende de múltiples factores, incluyendo el tipo de fractura, el desplazamiento, la edad del paciente, su nivel de actividad física y la calidad ósea.
Tratamiento Conservador
Para la mayoría de las fracturas de clavícula, el tratamiento conservador es efectivo, llevando a una buena consolidación con el tiempo. Esto implica el uso de hielo, analgésicos, inmovilización con un cabestrillo o vendaje en ocho, seguido de fisioterapia. Aunque las fracturas distales de clavícula suelen ser tratadas de manera conservadora mediante inmovilización y posterior recuperación funcional tras la consolidación ósea, las fracturas desplazadas (tipo II de Neer) e inestables tienen una tasa de seudoartrosis del 33% con tratamiento conservador, en comparación con solo el 6% en los casos intervenidos.
Sin embargo, es importante destacar que solamente en pacientes de avanzada edad y con baja actividad física, el manejo conservador de las fracturas desplazadas puede ser efectivo desde el punto de vista funcional. Este enfoque busca la resolución de la superposición de los muñones y la limitación del acortamiento clavicular.
Históricamente, muchos autores han defendido el tratamiento conservador incluso en presencia de un desplazamiento sustancial, debido a la alta tasa de consolidación de la fractura y los resultados clínicos exitosos. No obstante, una revisión sistemática ha puesto de manifiesto los riesgos de seudoartrosis con este manejo en fracturas desplazadas. Además, estudios indican que una parte de los pacientes manejados de forma incruenta pueden experimentar dolor residual persistente, requiriendo en algunos casos cirugías por seudoartrosis sintomática o mala unión.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es necesario en fracturas desplazadas e inestables (principalmente las tipo II de Neer), o en aquellas que presumiblemente no consolidarán adecuadamente o lo harán de forma viciosa, a la vista del desplazamiento y la imposibilidad de una reducción ortopédica. La cirugía se basa en la reducción abierta y la fijación interna.
Se han descrito diversos sistemas de fijación, aunque ninguno se ha catalogado como "gold standard".
Fijación con Agujas de Kirschner y Cerclajes
Este método, aparentemente sencillo, ha mostrado resultados mediocres, con el riesgo añadido de migración del material. Una opción más completa es la reducción abierta y fijación con dos agujas lateromediales transacromiales asociadas a un cerclaje alámbrico en ocho. Esta es una técnica clásica y muy utilizada, con buenos resultados en pacientes sin conminución en el foco de fractura y con una adecuada calidad ósea. Sin embargo, requiere un protocolo postoperatorio funcional conservador y una nueva intervención quirúrgica para la extracción del material de osteosíntesis una vez completada la consolidación, antes de la rehabilitación definitiva.
Fijación con Placas Atornilladas
Este método debería considerarse el de elección, ya que proporciona una mayor estabilidad inicial en comparación con las agujas, no atraviesa la articulación AC y permite una rehabilitación más precoz, con resultados funcionales similares a otros métodos. Los resultados suelen ser buenos, aunque se han descrito casos de fracaso del material, movilización, pérdida de reducción o intolerancia, que requieren su retirada o incluso una nueva osteosíntesis.
Es importante considerar que el extremo distal de la clavícula es esponjoso, lo que puede dificultar el agarre de los tornillos de la placa. Se requieren al menos 2-3 tornillos en el fragmento distal para una estabilidad suficiente. Esto es técnicamente desafiante con las placas estándar de clavícula, por lo que se han usado placas de otras localizaciones, como las de radio distal. Las nuevas placas específicas en T con tornillos bloqueados permiten añadir hasta seis tornillos laterales, mejorando los resultados.
Se han diseñado placas atornilladas con una prolongación en forma de gancho (placas en gancho de AO), utilizadas principalmente para lesiones AC y fracturas del tercio distal, especialmente cuando el fragmento distal es pequeño. Aunque proporcionan estabilidad, el gancho se apoya bajo el acromion, ocupando parte del espacio subacromial y generando en más del 25% de los casos compromiso subacromial y osteólisis en el acromion. Dada la rigidez del implante, este material suele retirarse unos tres meses después de su colocación, generalmente bajo anestesia general.
Otros Sistemas de Fijación
- Fijación coracoclavicular con tornillo: Utilizado desde 1941, pero actualmente prácticamente abandonado debido a su dificultad técnica y el alto índice de fracaso en el agarre, causado por el movimiento rotacional de la clavícula.
- Cerclajes: Pueden utilizarse de forma aislada o como complemento a otros sistemas, aplicándose a la articulación AC, a los extremos de la fractura o a los ligamentos CC, con suturas, alambre o injertos.
- Sistemas de fijación de apoyo cortical: Como el tipo "Endobutton" entre clavícula y coracoides, que no precisan extracción posterior.
Posibilidades de la Artroscopia
Desde 2007, se han descrito enfoques artroscópicos para el manejo de fracturas distales e inestables de clavícula. Los sistemas artroscópicos de fijación CC, como las suturas de alta resistencia y los sistemas dobles de apoyo cortical, se emplean de forma aislada o en combinación con placas atornilladas para tratar este tipo de lesiones.
Fractura de clavícula: tipos de fracturas y tratamientos
Complicaciones Potenciales
Si bien la mayoría de las fracturas de clavícula se curan sin dificultades, pueden surgir diversas complicaciones:
- Lesiones en los nervios o vasos sanguíneos: En raras ocasiones, los bordes irregulares de una clavícula fracturada pueden lesionar nervios y vasos sanguíneos cercanos.
- Retraso en la recuperación del hueso o recuperación deficiente (seudoartrosis o mala unión): Una fractura grave de clavícula podría curarse con lentitud o de forma incompleta, especialmente en fracturas desplazadas tratadas conservadoramente.
- Bulto en el hueso: Como parte del proceso de recuperación, en el lugar donde se consolida el hueso se forma un bulto óseo. Este bulto es fácil de ver porque se encuentra cerca de la piel.
- Osteoartritis: Puede desarrollarse como una complicación a largo plazo.
- Dolor residual: Se ha reportado que un porcentaje significativo de pacientes, incluso aquellos con buena evolución, refieren dolor persistente tras el tratamiento conservador.
- Complicaciones quirúrgicas: Incluyen el fracaso o movilización del material de fijación, pérdida de reducción, intolerancia al implante (requiriendo su retirada o una nueva osteosíntesis), complicaciones relacionadas con la disección de tejidos blandos, riesgo de lesión de nervios supraclaviculares, y resultados estéticos insatisfactorios. La prominencia del implante puede también motivar su retirada.