Las fracturas de cadera se encuentran entre las lesiones más graves que pueden enfrentar tanto personas mayores como individuos más jóvenes debido a accidentes. En el caso de los adultos mayores, estas fracturas no solo provocan dolor intenso, sino que también pueden afectar significativamente la calidad de vida y la movilidad de quienes las sufren, presentando un impacto profundo tanto a nivel personal como familiar.
Prevalencia e Impacto de las Fracturas de Cadera en Ancianos
La fractura de cadera es una de las patologías más demandantes en el adulto mayor. Se ha transformado en un verdadero problema mundial, no solo por su alta prevalencia, sino también por las graves consecuencias que conlleva. Las personas mayores que sufren una fractura de cadera tienen un aumento del riesgo de mortalidad de 5 a 8 veces por todas las causas al año. Además, enfrentan un riesgo mucho mayor de institucionalización debido a la pérdida funcional, ya que solo el 50% de los pacientes que sobreviven recuperan la actividad de la vida diaria previa a la fractura.
En países como Chile, se estima que para el año 2030, habrá más de 17.000 fracturas de cadera al año en el grupo etario de 60 y más años. Esto es una consecuencia directa del aumento de la esperanza de vida, a expensas del crecimiento porcentual de los mayores de 75 años, quienes presentan un mayor riesgo de sufrir este tipo de fractura.
Tipos y Causas de las Fracturas de Cadera
Una fractura de cadera se refiere a cualquier ruptura en el área de la cadera, que incluye la cabeza del fémur, el cuello femoral o el trocánter. La fractura de cadera consiste en la rotura parcial o total del hueso que comprende la zona proximal del fémur. Existen principalmente dos tipos de fracturas: las intracetabulares y las extracetabulares. La clasificación exacta es importante para determinar el tratamiento adecuado.
Factores de Riesgo y Causas Directas
Las fracturas de cadera suelen ocurrir como resultado de caídas o traumatismos en la región de la cadera. Son especialmente comunes en personas mayores, que pueden tener huesos más débiles debido a la osteoporosis. La osteoporosis y la osteopenia, así como otras enfermedades que debilitan el hueso, son causas subyacentes fundamentales. Además, la pérdida de capacidades físicas con el envejecimiento, como la flexibilidad, los reflejos y la densidad ósea, aumenta el riesgo de caídas que acaban en fracturas.
Otros factores de riesgo incluyen:
- Problemas de visión y equilibrio: La disminución de la visión y la falta de estabilidad contribuyen a un mayor riesgo de caídas.
- Sarcopenia: La pérdida de masa muscular o sarcopenia debilita el cuerpo y afecta la estabilidad.
- Patologías crónicas: Enfermedades que afectan la movilidad y la salud general.
- Consumo de ciertos fármacos: Medicamentos que pueden provocar mareos o hipotensión, multiplicando la probabilidad de tropiezos.
Las caídas son la causa más común y directa de estas fracturas. En la tercera edad, la coordinación y el equilibrio pueden verse comprometidos, aumentando la probabilidad de una caída. Si el hueso está debilitado, incluso caídas leves o desde la propia altura pueden desencadenar la fractura.
Fragilidad: Un Binomio Determinante en los Resultados Clínicos
Los adultos mayores con fractura de cadera pueden considerarse un paradigma de la fragilidad, representando a uno de los pacientes más complejos y difíciles de tratar. La fragilidad se ha definido como un síndrome con múltiples funciones fisiológicas reducidas que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar una mayor dependencia, institucionalización y muerte.
La detección de la fragilidad es crucial para clasificar a los pacientes. Existen herramientas operativas para medirla, como el modelo “fenotípico” propuesto por Fried y colaboradores, o como un índice que cuenta el número de déficits acumulados. Aproximadamente un 30% a 50% de los pacientes con fractura de cadera pueden clasificarse como frágiles con alto riesgo de resultados negativos.
Fracturas por Fragilidad y Riesgo de Caídas
Las fracturas por fragilidad son aquellas causadas por traumatismos de baja energía, como consecuencia de una caída desde la propia altura o una altura menor. Existe una fuerte asociación entre la fragilidad y la fractura por fragilidad, especialmente con la fractura de cadera. Esto se debe a que los pacientes frágiles tienen una densidad mineral ósea significativamente menor y una masa corporal magra más baja. El mayor riesgo de fractura se relaciona principalmente con el aumento del riesgo de caídas; sin caídas, no hay fracturas, por lo que es un elemento determinante a intervenir para la prevención primaria y secundaria.
Durante los meses posteriores a la fractura de cadera, el riesgo de caídas aumenta, observándose que más de la mitad de los pacientes experimentan una nueva caída al año y aproximadamente un tercio sufre una lesión relacionada con una caída. El miedo a caer, que puede afectar hasta al 50% de los pacientes después de una fractura de cadera, puede ser otro factor de riesgo independiente para caídas recurrentes.
Diagnóstico de la Fractura de Cadera
Reconocer rápidamente los indicios de una posible fractura de cadera puede marcar la diferencia en la evolución del adulto mayor. El diagnóstico generalmente comienza con una evaluación médica que incluye un examen físico y la revisión de los síntomas.
Síntomas Clave
El síntoma más frecuente es un dolor intenso en la cadera o la ingle, que puede irradiarse hacia la pierna. Otros signos incluyen:
- Incapacidad para apoyar el peso en la pierna afectada.
- Deformidad visible o acortamiento de la extremidad.
- Dificultad para moverse.
Algunos adultos mayores pueden no manifestar un dolor muy agudo debido a problemas de sensibilidad o demencia; en estos casos, es esencial observar signos como resistencia a caminar, cambios bruscos de humor o posturas anómalas. El médico puede solicitar radiografías para visualizar el estado de la cadera y confirmar el diagnóstico.
Tratamiento de la Fractura de Cadera
El tratamiento de las fracturas de cadera puede ser quirúrgico o no quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la fractura, la localización de la rotura y la salud general del paciente.
Evaluación Perioperatoria
Un número importante de pacientes con fractura de cadera se presentan con alguna descompensación clínica o de laboratorio al momento del ingreso hospitalario. Sin embargo, la mayoría de ellos se corrigen fácilmente y no deben contraindicar ni retrasar los procedimientos quirúrgicos. Es crucial considerar que la mortalidad aumenta al diferir la cirugía por más de 72 horas posterior a la fractura, debido a complicaciones del aparato respiratorio, del sistema cardiovascular, sepsis, insuficiencia renal, hemorragias digestivas y tromboembolismo pulmonar, entre otros. Con un tratamiento médico rápido, más del 90% de los pacientes mejoran lo suficiente después de 24 a 48 horas para permitir la cirugía.
Opciones de Tratamiento
Se opta por un tratamiento conservador cuando la fractura no está desplazada o el estado del paciente aconseja evitar la operación. Este enfoque puede incluir reposo controlado, inmovilización o el uso de dispositivos de apoyo (andadores o bastones). Sin embargo, es importante iniciar la movilización suave lo antes posible para prevenir la pérdida de masa muscular y complicaciones respiratorias o circulatorias.
La cirugía de cadera en ancianos suele recomendarse cuando la fractura está desplazada, afecta zonas críticas del fémur o cuando se ve comprometida la irrigación sanguínea en la cabeza del fémur. La intervención es a menudo necesaria para estabilizar la fractura, que puede incluir la colocación de tornillos, placas o una prótesis parcial o total, dependiendo de la complejidad de la rotura. Aunque la operación conlleva riesgos, es esencial para recuperar la movilidad y prevenir complicaciones mayores.
El Modelo de Atención Orto-Geriátrica
Las intervenciones para prevenir resultados negativos, incluyendo una segunda fractura, se transforman en el objetivo principal en estos pacientes. El modelo de atención de ortogeriatría es un enfoque de atención multidimensional para los pacientes que sufren una fractura de cadera, que por lo general, es secundario a una caída desde su propia altura, conocida como fractura por fragilidad.
Este modelo de atención, desarrollado por geriatras y traumatólogos con la asistencia de un equipo multidisciplinario, incluye una evaluación integral perioperatoria y un equipo de enfermería centrada en la función premórbida del paciente, la cognición, las comorbilidades, lo que permite crear un plan individualizado, para ser monitorizado y asegurar su cumplimiento durante los primeros dos años después de la fractura. Este esquema de trabajo ha demostrado mejorar el retorno a la función previa y la disminución de la mortalidad, con un costo reducido o un aumento de utilidad expresada en calidad de vida, por lo que es la atención más rentable para los pacientes que sufren una fractura de cadera.
¿Cómo es la fractura de cadera en los adultos mayores?
Un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas junto a una adecuada coordinación, objetivos y protocolos compartidos, se vuelven esenciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo después de una fractura de cadera. Las competencias geriátricas incluyen un enfoque integral y holístico, habilidades médicas especializadas, evaluación de problemas psicosociales y familiaridad con la fragilidad.
El modelo elemental de atención en ortogeriatría es aquel que se encuentra gestionado conjuntamente por geriatras y traumatólogos, donde comparten las responsabilidades y otorgan la atención combinada al paciente desde el ingreso hasta el alta. El papel de la geriatría se relaciona principalmente con el tratamiento médico perioperatorio, para distinguir a los pacientes que se beneficiarían de la cirugía temprana de los que requerirían de un breve retraso para la optimización de su condición médica, así como la decisión de no operar; recordando que la fractura de cadera es una patología de resolución quirúrgica, a menos que exista una contraindicación médica o anestésica que lo impida.
Rehabilitación Tras la Fractura de Cadera
La recuperación de una fractura de cadera no solo implica la curación del hueso, sino también la rehabilitación de la función de la cadera. Esto incluye restaurar la movilidad, la fuerza y la capacidad para llevar a cabo actividades diarias. La rehabilitación es esencial para restaurar la movilidad y la fuerza. La fisioterapia es fundamental en el proceso de recuperación tras una fractura de cadera.
Fisioterapia y Ejercicios
Los fisioterapeutas trabajan con los pacientes para desarrollar un programa de ejercicios que les ayude a mejorar la fuerza y la movilidad. Esto puede incluir ejercicios de fortalecimiento, equilibrio y coordinación, así como la enseñanza de técnicas adecuadas para caminar y moverse. Las series de ejercicios de rehabilitación para fractura de cadera se estudiarán caso por caso, teniendo en cuenta el tipo de fractura, si al paciente se le ha implantado o no una prótesis de cadera y sus condiciones de salud generales.
Por lo general, los ejercicios de rehabilitación se comienzan ya después de la operación, con modificaciones a lo largo de la rehabilitación hasta la completa recuperación. Es posible que al paciente se le indiquen los primeros ejercicios ya en el hospital tras la cirugía de cadera. Algunos ejercicios comunes incluyen:
- Deslizar el pie en la cama: Con las rodillas dobladas y ambos pies apoyados en la cama, se desliza un pie con control hasta estirar completamente la pierna.
- Flexión de cadera: Tumbados boca arriba en la cama con las rodillas dobladas y los pies apoyados en la cama, se realizan flexiones suaves.
A medida que las condiciones del paciente evolucionan, el fisioterapeuta ajustará las series de ejercicios para incluir movimientos que trabajen la musculatura y la movilidad, incluyendo ejercicios de carga en cuanto sea posible.
El Síndrome Post-Caída
Es frecuente que aparezca el síndrome post-caída, en el que la persona mayor desarrolla miedo a caminar por temor a volver a caerse. Este miedo puede ser un factor de riesgo independiente para caídas recurrentes, y debe ser abordado durante la rehabilitación.
Cuidados Perioperatorios y al Alta
La fractura de cadera es una lesión seria que requiere un enfoque cuidadoso y profesional para asegurar una recuperación adecuada. La atención se extiende desde antes de la cirugía hasta el seguimiento postoperatorio en el hogar.
Recomendaciones Preoperatorias
Previo a la cirugía, el paciente será evaluado por especialistas en anestesia y geriatría. De ser necesario, solicitarán exámenes u otras evaluaciones médicas para completar su estudio. Es importante informar todos los medicamentos y dosis de uso habitual. Las indicaciones incluyen:
- Ayuno previo de 8 horas.
- Firma de consentimiento informado de la cirugía y anestesia.
- El cirujano marcará la piel del lado de la cadera a operar.
Después de la cirugía, el paciente ingresará al Servicio de Recuperación para su monitorización y evaluación continua por el equipo de enfermeras y anestesia.
Cuidados Postoperatorios en el Hospital
Los problemas médicos son muy comunes en la fase postoperatoria y pueden afectar significativamente los resultados. Alrededor del 50% de los pacientes pueden requerir nuevas intervenciones farmacológicas debido a problemas clínicos que surgen durante los primeros días postoperatorios. Las complicaciones más frecuentes son el delirium y la infección del tracto urinario. Un manejo detallado por medio de la valoración geriátrica integral y la correcta coordinación del equipo multidisciplinario es fundamental.
- Manejo del dolor: Se utiliza analgesia continua para favorecer la rehabilitación oportuna y precoz.
- Atención integral: El equipo de geriatría vigilará la recuperación de la salud de forma integral, incluyendo ritmo de sueño, alimentación, fármacos habituales y salud ósea.
- Cuidados de enfermería: Se realiza una evaluación constante del estado de salud. Es importante mantener una comunicación activa y avisar en caso de alguna emergencia.
- Rehabilitación temprana: Se iniciará la rehabilitación al día siguiente de la cirugía, según condición de salud y previa indicación médica, para prevenir complicaciones respiratorias y el riesgo de trombosis venosa.
Planificación del Alta y Cuidados en el Hogar
Habitualmente, el alta se programará desde el tercer día postoperado. Antes del alta es necesario:
- Contar con un cuidador que asista día y noche durante las primeras 2 a 4 semanas.
- Mantener tratamiento de prevención de trombosis venosa.
- Contar con bastones o andador (burrito) para su movilización.
Para continuar la rehabilitación de forma óptima y prevenir complicaciones y nuevas caídas, el hogar deberá estar adaptado a las nuevas exigencias:
- Quitar alfombras, muebles u objetos que dificulten el desplazamiento.
- Instalación de barandas o soporte en el baño.
- Uso de alza retrete.
- Mantener mascotas fuera del hogar.
Complicaciones y Prevención
Las fracturas de cadera pueden conllevar varios riesgos y complicaciones, tanto a corto como a largo plazo. Una persona mayor con este tipo de fractura puede enfrentar complicaciones que hacen vital un diagnóstico precoz, un plan de tratamiento adecuado y una rehabilitación personalizada.
Riesgos y Complicaciones
- Complicaciones inmediatas: Infecciones, trombosis venosa profunda y problemas con la curación del hueso.
- Complicaciones a largo plazo: Pérdida de movilidad, debilidad muscular y, en algunos casos, la necesidad de una cirugía de revisión.
- Efectos de la inactividad: Úlceras por presión, infecciones respiratorias y pérdida de masa muscular debido a la inactividad prolongada.
- También aumenta el riesgo de depresión y aislamiento si la persona se siente incapacitada.
- Los efectos secundarios de una operación de cadera pueden incluir dolor postoperatorio, riesgo de infección, trombosis venosa y dislocación de la prótesis.
Estrategias de Prevención
La prevención de fracturas de cadera se centra en reducir el riesgo de caídas y fortalecer los huesos. Mantener un estilo de vida activo, realizar ejercicios de equilibrio y fuerza, y asegurarse de que la casa sea segura son pasos cruciales. Además, una dieta rica en calcio y vitamina D es fundamental para mantener huesos saludables.
Para prevenir caídas, conviene asegurar una correcta iluminación en casa, retirar objetos sueltos o resbaladizos, utilizar calzado con suela antideslizante y contar con barras de apoyo en el baño.
Tiempo de Recuperación y Seguimiento
El tiempo de recuperación tras una fractura de cadera varía significativamente según la gravedad de la fractura, el tipo de tratamiento y la salud general del paciente. La evolución de estos traumas varía mucho en base a la persona y al tipo de fractura, siendo difícil indicar los tiempos exactos debido a la posibilidad de complicaciones.
En términos generales, una recuperación completa puede extenderse de varios meses hasta un año. Con un tratamiento adecuado y constancia en la rehabilitación, muchas personas mayores retoman una vida relativamente independiente. Es crucial buscar atención médica inmediata si se sospecha una fractura de cadera, especialmente después de una caída.
Seguimiento Postoperatorio
Es importante seguir con el médico para chequeos regulares y monitorear la recuperación. El seguimiento postoperatorio incluye controles con traumatólogo y geriatra, así como kinesioterapia y curación de herida quirúrgica en domicilio. Se realiza seguimiento telefónico, por ejemplo, al sexto mes postoperado.