Coma en Ancianos: Causas, Síntomas, Tratamiento y Pronóstico

El coma es un estado prolongado de pérdida de conocimiento, considerado una emergencia médica que requiere una actuación rápida para preservar la vida y la función cerebral. Este estado se caracteriza por una profunda inconsciencia donde la persona no percibe lo que ocurre a su alrededor y parece estar dormida, aunque no es sinónimo de muerte cerebral. En la mayoría de los casos, un estado de coma no suele durar más de unas semanas.

Definición y Tipos de Trastornos de la Conciencia

La conciencia es la facultad que permite al ser humano tomar conocimiento de sí mismo y del medio circundante, gracias a procesos intelectuales y afectivos que generan pensamientos y sentimientos para producir una respuesta. El estado de alerta depende del sistema reticular activador ascendente (SARA), una red de centros nerviosos y fibras de conducción localizada en el mesencéfalo, ampliamente conectada con vías y centros sensitivos, sensoriales y motores, que transmiten información al diencéfalo. Con estos elementos, el coma se define como la depresión o abolición de la conciencia.

Existen distintos tipos de trastornos de la conciencia o estados similares al coma:

• Estado vegetativo persistente: El individuo está alerta, con los ojos abiertos y patrones de sueño-vigilia, pero sin actividad intelectual, con escasa o nula afectividad. Puede reaccionar mecánicamente a estímulos dolorosos con movimientos automáticos, pero no habla ni comprende. Este estado suele suceder al coma tras una lesión cerebral significativa. Un estado vegetativo que dura más de un mes se considera persistente.
• Mutismo acinético: Aparece cuando el paciente "despierta" del coma y tiene características similares al estado vegetativo, pero sin motilidad espontánea ni provocada. El paciente está despierto pero no habla, no se mueve ni comprende, aunque puede emitir sonidos que no constituyen vocablos.
• Síndrome del cautiverio (Locked-in Syndrome): No es un estado de coma porque el paciente está despierto y tiene función mental. Sin embargo, debido a una tetraplejia con abolición de los movimientos cervicales, de la laringe, faringe y labios, no puede comunicarse verbalmente.
• Inconsciencia (Coma) Psicógeno: El paciente está acinético y en mutismo, pero con actividad mental. Voluntariamente, no habla ni se mueve.
• Demencia: Es la pérdida lenta y progresiva de la función intelectual que, al final, conduce a la ausencia de contenido de la conciencia. Se instala de forma primaria y no después de una pérdida del estado de alerta, terminando en un estado apálico o de mutismo acinético.
• Estupor: El paciente puede ser despertado solo mediante un estímulo físico enérgico.
• Obnubilación o embotamiento: Un nivel reducido de alerta o conciencia.
• Letargo: Implica fatiga y falta de energía.
• Delirium: Difiere del coma en que los trastornos cognitivos (atención, cognición y nivel de conciencia) son más variables y suele ser reversible. Se considera una pérdida aguda de la función mental previa.

Fisiopatología del Coma

La conservación del estado de alerta requiere la función intacta de los hemisferios cerebrales y la preservación de los mecanismos de despertar en el sistema activador reticular (SARA). Por lo tanto, el deterioro de la conciencia debe involucrar la disfunción de ambos hemisferios cerebrales o del SARA. Para afectar la conciencia, la disfunción cerebral debe ser bilateral; los trastornos hemisféricos cerebrales unilaterales no son suficientes, aunque pueden causar déficits neurológicos graves. Sin embargo, una lesión hemisférica focal masiva unilateral, si el hemisferio contralateral ya está afectado o si produce compresión del mismo, puede deteriorar la conciencia.

La disfunción del SARA puede ser consecuencia de trastornos con efectos difusos, como alteraciones tóxicas o metabólicas (hipoglucemia, hipoxia, uremia, sobredosis de sustancias). También puede ser causada por isquemia focal, hemorragia o interrupción mecánica directa. Cualquier trastorno que aumente la presión intracraneal puede disminuir la presión de perfusión cerebral y conducir a isquemia encefálica secundaria, afectando el SARA o ambos hemisferios cerebrales.

Cuando el daño cerebral es extenso, puede ocurrir una herniación cerebral, lo que contribuye al deterioro neurológico al comprimir directamente el tejido encefálico, bloquear el suministro de sangre, aumentar la presión intracraneal y desplazar estructuras cerebrales. Además de los efectos directos del aumento de la presión intracraneal, pueden activarse las vías celulares de apoptosis y autofagia, que son formas de muerte o destrucción celular programada. Las vías del gen que codifica el ritmo circadiano también controlan la supervivencia y muerte de las células cerebrales y supervisan sistemas como el flujo sanguíneo, la oxigenación y el metabolismo cerebral, que pueden afectar el pronóstico.

Causas del Coma en Ancianos

El riesgo de entrar en estado de coma aumenta con la edad. El coma o el deterioro de la conciencia pueden ser el resultado de trastornos estructurales (que suelen producir daño focal) o no estructurales (que con mayor frecuencia provocan daño difuso). Más del 50% de los casos de coma se deben a traumatismos craneales o problemas con el flujo sanguíneo al cerebro. El aumento de la presión, el sangrado, la pérdida de oxígeno o la acumulación de toxinas pueden provocar lesiones cerebrales.

Las causas comunes incluyen:

• Lesiones cerebrales traumáticas (LCT): Golpes fuertes en la cabeza que pueden causar hemorragia o hinchazón cerebral. El líquido del cerebro presiona contra el cráneo a medida que se hincha, o una hemorragia interna puede desplazar el cerebro, dañando el tronco encefálico y el sistema nervioso central.
• Accidentes cerebrovasculares (ACV): Especialmente cuando son masivos o destruyen áreas críticas del cerebro como el bulbo raquídeo o el tálamo.
• Tumores cerebrales: Pueden aumentar la presión intracraneal, desplazar estructuras cerebrales o dañar directamente el tejido.
• Falta de oxígeno (Daño cerebral anóxico): Un paro cardíaco repentino, ahogamiento inminente, enfermedades pulmonares graves o cualquier causa de hipoxia cerebral, donde unos minutos sin oxígeno provocan la muerte de las células del tejido cerebral.
• Infecciones: Como encefalitis y meningitis, que causan hinchazón del cerebro, la médula espinal o los tejidos circundantes.
• Convulsiones: El coma rara vez es causado por una única convulsión, pero episodios continuos pueden inducirlo.
• Problemas metabólicos:
  • Diabetes: Niveles de azúcar en sangre extremadamente altos (hiperglucemia) o muy bajos (hipoglucemia) pueden llevar al coma. Este tipo de coma suele ser recuperable una vez que el nivel de azúcar en sangre se estabiliza.
  • Uremia: Acumulación de toxinas en la sangre debido a insuficiencia renal.
  • Hepatopatías: Enfermedades hepáticas que impiden la eliminación adecuada de toxinas como el amoniaco.
  • Hipotermia o hipertermia extrema: Temperaturas corporales muy bajas o insolación.
• Toxinas y drogas: Intoxicaciones por alcohol, depresores del sistema nervioso (barbitúricos, opiáceos, neurolépticos), monóxido de carbono, metales pesados o sobredosis de medicamentos para convulsiones, depresión, psicosis, etc.
• Hemorragias infratentoriales: Procesos destructivos o expansivos que lesionan el tronco cerebral directamente.

Diagnóstico del Coma

El diagnóstico del deterioro de la conciencia se realiza cuando los estímulos repetidos despiertan a los pacientes solo brevemente o no lo hacen en absoluto. Si la estimulación desencadena movimientos reflejos primitivos (rigidez de descerebración o decorticación), el deterioro de conciencia puede profundizarse hasta el coma. Es una emergencia médica, por lo que el diagnóstico y la estabilización inicial (vía aérea, respiración y circulación) deben realizarse simultáneamente.

Los profesionales de la salud se basan en indicios físicos y en la información de familiares y amigos, quienes pueden aportar detalles cruciales sobre incidentes o síntomas previos. La anamnesis detallada es fundamental e incluye:

• Establecimiento y evolución temporal del problema (convulsiones, dolor de cabeza, vómitos, traumatismo cefálico, ingestión de sustancias, rapidez de los síntomas, curso progresivo o con remisiones).
• Estado mental basal del paciente.
• Infecciones recientes o exposición a las mismas.
• Viajes recientes, ingestas de comidas inusuales, problemas psiquiátricos.
• Antecedentes de medicamentos, uso de alcohol o drogas ilícitas.
• Enfermedades sistémicas previas y concurrentes (insuficiencia cardíaca, arritmias, trastornos respiratorios, infecciones, enfermedades metabólicas, hepáticas o renales).
• La última vez que el paciente estaba en su estado mental basal y "corazonadas" sobre la posible causa (sobredosis oculta, traumatismo encefálico oculto).

Examen Físico y Neurológico

El examen físico debe ser focalizado y eficiente, incluyendo una evaluación detallada de la cabeza y el rostro (ej. ojos de mapache, signo de Battle, hemotímpano, inestabilidad del maxilar), la piel (ej. marcas de aguja, mordedura de lengua), las extremidades y los signos vitales (temperatura, presión arterial, pulso, respiración). La presencia de hipotermia o hipertermia, fiebre con erupciones, hipotensión o dificultad respiratoria pueden sugerir causas específicas.

El examen neurológico es crucial para determinar si el tronco encefálico está intacto y localizar la lesión dentro del sistema nervioso central. Se enfoca en:

• Nivel de conciencia: Evaluado intentando despertar al paciente con órdenes verbales, estímulos no nocivos y, si es necesario, estímulos nocivos (presión del reborde supraorbitario, lecho ungueal o esternón). La Escala de Coma de Glasgow es una herramienta estandarizada para cuantificar la profundidad del coma, asignando puntos según la respuesta ocular, verbal y motora a los estímulos, permitiendo monitorear la evolución del paciente.
• Ojos: Se evalúan las pupilas (tamaño, simetría, reflejo fotomotor directo y consensual), movimientos oculares espontáneos y reflejos (oculocefálico y oculovestibular). Las alteraciones pupilares (midriasis, miosis, arreflexia) y la ausencia de vagabundeo ocular o estrabismo pueden indicar la ubicación y extensión del daño. Por ejemplo, lesiones hipotalámicas pueden causar un síndrome de Bernard-Horner homolateral, mientras que lesiones protuberanciales afectan el sistema simpático descendente.
• Función motora: Se observa la presencia de flacidez, hemiparesia, asterixis, mioclonías, rigidez de decorticación o de descerebración, que indican el nivel de disfunción cerebral.
• Reflejos osteotendinosos.

Pruebas Diagnósticas Complementarias

Para identificar la causa subyacente del coma, se realizan diversas pruebas:

• Pruebas de laboratorio:
  • Oximetría de pulso y medición de glucosa capilar.
  • Análisis de sangre y orina: Panel metabólico, pruebas de función hepática, análisis toxicológico y nivel de alcohol en sangre.
  • Punción lumbar: Para detectar signos de infección en el sistema nervioso (meningitis o encefalitis) o hemorragia subaracnoidea.
• Neuroimágenes inmediatas:
  • Tomografía computarizada (TC): Utiliza rayos X para crear imágenes detalladas del cerebro, revelando sangrado, tumores, accidentes cerebrovasculares e hinchazón.
  • Resonancia magnética (RM): Usa ondas de radio y un campo magnético para una vista detallada del cerebro, detectando sangrado, daño tisular por ACV isquémico y otras afecciones.
  • Tomografía por emisión de positrones (PET) o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT): Pueden indicar el funcionamiento cerebral.
• Electroencefalografía (EEG): Mide la actividad eléctrica cerebral mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo, útil para detectar convulsiones, patrones de ondas anormales o para identificar conciencia encubierta.
• Medición de la presión intracraneal: En casos seleccionados.

Tratamiento del Coma

El tratamiento del coma es una emergencia médica y se inicia con la estabilización inmediata del paciente, lo que incluye la revisión de las vías respiratorias para asegurar la ventilación y la circulación. Una vez estabilizado, el tratamiento específico depende de la causa subyacente.

Medidas de Soporte Vital y Cuidados Intensivos

Los pacientes en coma deben ser internados en un servicio de Cuidados Intensivos (UCI), donde con frecuencia necesitan soporte vital completo. Las primeras acciones son verificar y apuntalar la función respiratoria y circulatoria si fuera necesario.

• Asistencia respiratoria: Muchos pacientes requerirán ventilación mecánica, especialmente si hay trastornos respiratorios severos o paro respiratorio.
• Soporte circulatorio: Manejo de la presión arterial con drogas vasoactivas si hay hipotensión marcada.
• Control de la temperatura: Tratamiento inmediato de hipotermia o hipertermia.
• Control de la glucemia: Corrección inmediata de niveles bajos o altos de azúcar en sangre.
• Manejo de la presión intracraneal: Si el coma es causado por hinchazón cerebral, pueden ser necesarios procedimientos o medicamentos para aliviar la presión, incluso cirugía para extirpar tumores o reducir la compresión.

Tratamiento Específico de la Causa

• Infecciones cerebrales: Administración de antibióticos.
• Coma diabético: Administración de glucosa o insulina para estabilizar los niveles de azúcar en sangre.
• Sobredosis de drogas o alcohol: Se administran medicamentos para contrarrestar los efectos de las sustancias.
• Convulsiones: Medicamentos anticonvulsivos para controlarlas.
• Lesiones estructurales: En algunos casos, puede ser necesaria una cirugía.

Coma Inducido Farmacológicamente

En ciertas situaciones, los profesionales médicos pueden inducir un coma breve o sueño profundo administrando una cantidad controlada de anestesia. Este coma inducido se utiliza para proteger el cerebro, reducir el consumo de oxígeno y energía cerebral, evitar la inflamación y dar tiempo al cuerpo para recuperarse. Es frecuente en pacientes con lesiones cerebrales que provocan aumento de la presión intracraneal, ventilación mecánica prolongada o que necesitan reposo absoluto. El tiempo que se puede mantener a una persona en coma inducido depende del paciente y de la causa, pudiendo ser días o meses.

Cuando el cerebro empieza a responsabilizarse adecuadamente de la respiración y de mantener la presión sanguínea correcta, y se comprueba una mejoría en el estado del paciente, las dosis de sedantes pueden empezar a disminuirse para ir despertando al paciente. El proceso de despertar puede durar varios días. Los riesgos del coma inducido incluyen la formación de coágulos, el desarrollo de infecciones pulmonares y la formación de escaras por inmovilidad.

Cuidados a Largo Plazo y Rehabilitación

Para el coma prolongado, el tratamiento coadyuvante incluye:

• Nutrición: Se proporciona una buena nutrición a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago (alimentación enteral) o directamente al estómago/intestino delgado.
• Prevención de complicaciones de la inmovilización:
  • Úlceras por presión: Cambiar frecuentemente la posición del paciente y usar almohadillas.
  • Contracturas: Ejercicios pasivos de amplitud de movimiento realizados por fisioterapeutas o inmovilización con férulas.
  • Trombosis venosa profunda: Fármacos anticoagulantes, compresión o elevación de las piernas, y movimiento de las extremidades.
• Higiene: Mantener la piel limpia y seca, especialmente si el paciente es incontinente. Si hay retención urinaria, puede ser necesaria una sonda vesical.
• Rehabilitación: Una vez que el paciente va saliendo del coma, se inicia un proceso de rehabilitación con fonoaudiólogo, psicólogo y kinesiólogo para abordar las secuelas neurológicas, físicas, intelectuales y psicológicas que puedan quedar.

Pronóstico del Coma

El pronóstico de una persona en coma depende de la causa subyacente y la extensión del daño cerebral. Cuanto más tiempo la persona presente una disminución o alteración del estado de conciencia, peor será el pronóstico. Sin embargo, muchas personas pueden despertar del coma después de varias semanas.

• Causas y edad:
  • El coma provocado por traumatismos craneales suele tener un porcentaje de recuperación mayor que el causado por falta de oxígeno, un accidente cerebrovascular o una parada cardíaca.
  • Es más probable cierta recuperación si la causa es una anomalía metabólica reversible (como niveles bajos de azúcar en sangre) o una sobredosis de medicamentos/drogas.
  • Las personas más jóvenes pueden recuperar en mayor grado el uso de sus músculos que las personas mayores, aunque las diferencias en la recuperación de la función mental, la conducta y el habla no son significativas.
• Duración:
  • Si un estado vegetativo dura más de unos pocos meses (más de un mes si el daño cerebral no es traumático y más de 12 meses si es traumático), es poco probable que la persona recupere la conciencia o que lo haga con importantes discapacidades.
  • Al cabo de 3-5 años, un pequeño porcentaje de afectados recupera la capacidad de comunicarse y entender, pero pocos pueden vivir de manera independiente, y ninguno funciona normalmente.
• Secuelas: Al despertar del coma, los pacientes pueden presentar una serie de complicaciones físicas, intelectuales y psicológicas que requerirán atención especializada. La recuperación suele ser gradual; algunos recuperan progresivamente la capacidad de respuesta, mientras que otros quedan con limitaciones.
• Mortalidad: La mayoría de las personas en estado vegetativo mueren dentro de los 6 meses siguientes al daño cerebral original. La causa de muerte suele ser una infección nosocomial (respiratoria, urinaria) o insuficiencia multiorgánica.

Es fundamental que la decisión sobre la agresividad del tratamiento y el soporte vital se discuta entre médicos, familiares y, si es posible, el comité de ética del hospital, considerando los deseos previos del paciente.

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