Chile ha experimentado profundos cambios sociodemográficos, destacando el acelerado envejecimiento poblacional. Actualmente, el 11,4% de la población tiene 65 y más años, y la esperanza de vida al nacer (EVN) de 80 y 85 años para hombres y mujeres respectivamente, posiciona al país con la mayor EVN en Latinoamérica.
El Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)
La atención de las Personas Mayores (PM) en la Atención Primaria de Salud (APS) incluye, desde el año 2008, el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM). Esta prestación es universal y reconocida como una garantía explícita de salud (GES), lo que la convierte en una estrategia coherente con las orientaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto a la atención de las PM.
El Examen de Evaluación Funcional del Adulto Mayor (EFAM), implementado en Chile en 2004, es el núcleo central del actual EMPAM. Su objetivo principal es evaluar la salud integral y estimar el riesgo de pérdida de la capacidad funcional (CF) en las personas de 65 y más años. Además, busca identificar y controlar los factores de riesgo asociados a esta pérdida, y elaborar un plan de atención y seguimiento para ser ejecutado en la APS.
La medición del riesgo de pérdida de la CF, según el EFAM, clasifica a las PM en cuatro categorías de riesgo: dependiente, en riesgo de dependencia, y autovalente con y sin riesgo. Según esta clasificación, se evalúan los riesgos biopsicosociales y se definen las acciones preventivas de monitoreo, tratamiento y rehabilitación de las PM.
Evaluación de la Fragilidad en Personas Mayores
Actualmente, es necesario estimar la presencia de fragilidad en las PM, considerando que pueden presentar algún grado de esta condición, la cual aumenta con la edad. En Chile, la presencia de fragilidad en PM ha sido escasamente documentada; los primeros antecedentes fueron reportados para PM que residían en la Región Metropolitana y participaron en el estudio SABE en los años 1999-2000.
Aunque no existe un consenso único sobre la definición de fragilidad, cada vez hay más acuerdo en considerarla como un concepto multidimensional. Por ejemplo, el Manual de Geriatría para médicos de APS 2019 sugiere al EFAM como un instrumento para la detección de fragilidad en PM usuarias de la APS. Por ello, parece adecuado actualizar la evidencia sobre la medición del riesgo de pérdida de CF y fragilidad en PM usuarias de APS en Chile (PMAPS), indagando sobre los instrumentos utilizados y los resultados asociados, para así contribuir a estrategias que mejoren la salud funcional de las PM.
Metodología de Revisión
Se realizó una revisión narrativa de literatura científica nacional e internacional indexada. Los artículos fueron identificados mediante búsquedas bibliográficas en dos bases de datos: Pubmed y Scielo (hasta el 31 de agosto de 2021). Se filtró por idioma español o inglés y estudios en humanos. De los artículos potencialmente elegibles tras eliminar aquellos repetidos, dos revisores cribaron los estudios según la pertinencia del título y resumen. Cuando no hubo consenso, un tercer revisor dirimió. Posteriormente, los dos revisores excluyeron aquellos artículos que no aplicaron instrumentos o no tenían datos sobre CF o fragilidad, seleccionando los artículos para lectura a texto completo.
Tras eliminar los artículos repetidos, resultaron 81 potencialmente elegibles. Luego se cribaron 36 artículos según pertinencia del título y resumen, de los cuales 25 fueron seleccionados para su lectura a texto completo. Finalmente, esta revisión incluyó 12 artículos. La Tabla 1 presenta las principales características de los 12 artículos incluidos en esta revisión, como la definición, prevalencia y caracterización de la CFI y fragilidad en PM-APS.
Instrumentos y Resultados de Evaluación
Evaluación de la Capacidad Funcional (CF)
Los estudios incluidos evaluaron la CFI y/o fragilidad en PM usuarias de la APS en diversas regiones de Chile: Antofagasta, Coquimbo, Chillán Viejo, Santiago y Talca. La Tabla 2 describe los estudios según los instrumentos utilizados para evaluar la CF en PM de la APS.
Considerando que la mayoría de los estudios excluyen a PM dependientes, y según el EFAM, la prevalencia de PM usuarias de APS autovalentes sin riesgo (PM-ASR) varía entre el 23,5% y el 59,3%. Los instrumentos más utilizados para evaluar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e instrumentales de la vida diaria (AIVD) son, respectivamente, el Índice de Barthel y la Escala de Lawton. Según las ABVD, los rangos de independencia fluctúan entre el 37,1% y el 63%. En tanto, la Escala de Lawton y Brody se utiliza para evaluar las AIVD, donde se ha observado una media de 7,1 ± 1,4 (en una escala de 0 a máximo, donde un valor más alto indica mayor independencia).
| Instrumento | Tipo de Actividad Evaluada | Ejemplo de Resultado (Independencia) |
|---|---|---|
| Índice de Barthel | Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) | 37,1% - 63% |
| Escala de Lawton y Brody | Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) | Media 7,1 ± 1,4 (0 máx.) |
Evaluación de la Fragilidad
La Tabla 3 detalla los estudios e instrumentos que se han utilizado para evaluar la fragilidad en PM-APS. La prevalencia de fragilidad varía según la definición utilizada. Utilizando el Frailty Tilburg Indicator (FTI), la prevalencia fluctuó entre el 56,7% y el 80%. Utilizando los criterios de fragilidad de Fried, la prevalencia de PM frágiles fue del 73,5%, de las cuales el 4,5% fueron frágiles y el 69% pre-frágiles (con al menos un criterio de Fried).
El FTI evalúa tres dominios de fragilidad: fragilidad física (percepción de salud, pérdida de peso, dificultad al caminar, equilibrio), fragilidad cognitiva (cognición, memoria, aspectos psicológicos como síntomas depresivos, ansiedad y afrontamiento) y fragilidad social (vivir solo, relaciones sociales y apoyo social). Con una puntuación de 0 a 15, se considera frágil a la PM que tenga 5 puntos o más.
| Instrumento | Definición | Prevalencia de Fragilidad |
|---|---|---|
| Frailty Tilburg Indicator (FTI) | Multidimensional (física, cognitiva, social) | 56,7% - 80% |
| Criterios de Fried | Basado en 5 criterios (pérdida de peso, debilidad, baja actividad física, lentitud al caminar, agotamiento) | 73,5% (incluye pre-frágiles) |
En las PM que viven en comunidad se reportó una mayor prevalencia de PM-ASR y una disminución de PM dependientes respecto a las PM-APS en 2012. Esta mayor proporción de autovalencia pudiera ser resultado de las intervenciones tendientes a mantener la CFI de la PM y reducir o retrasar su dependencia, incluidas en el Programa Nacional de Salud para las PM.
Otros estudios evaluaron el desempeño de las PM en las AIVD, ámbito que puede ser un primer indicio de pérdida de CFI y mayor fragilidad. Las AIVD que presentaron mayor dificultad fueron “consumo de fármacos”, “ir de compras” y “transporte”, las cuales pueden repercutir en la evolución de salud de esas PM.
Desafíos y Propuestas para la Mejora del EMPAM
Dado la heterogeneidad en la definición de fragilidad, es necesario avanzar hacia un consenso conceptual reconocido por científicos, clínicos y tomadores de decisión, que incida sobre los instrumentos para evaluarla. La investigación sobre fragilidad en esta población es reciente, y son escasos los estudios realizados e instrumentos utilizados para evaluarla.
El EFAM no clasifica ni predice con suficiente sensibilidad algunos deterioros funcionales en las PM. Se ha propuesto medir la fuerza de prensión manual (FPM), ajustada por sexo e índice de masa corporal. Con ello se obtendría un valor capaz de “discriminar el riesgo de fragilidad”. Esta medida es considerada fácil de implementar en el marco del EMPAM y permitiría evaluar tanto la funcionalidad a través del EFAM como un tamizaje básico de fragilidad en las PM.
Técnica para la medición de la fuerza de prensión en personas de pie y acostadas
Estudios que relacionan funcionalidad y FPM en PM muestran que el desempeño en esa prueba disminuye con la edad en ambos sexos, y que las PM-ASR tienen mejor desempeño que las PM-ACR o en riesgo de dependencia. Ello refleja la importancia del desempeño en la FPM como indicador funcional. Dado que el desempeño en la prueba de FPM se relaciona con edad, género y funcionalidad, y considerando la facilidad de utilizarla clínicamente, su uso junto al EFAM permitirían mejorar la predicción de ambas pruebas en las PM.
Además, parece importante valorar conjuntamente otros componentes del EMPAM junto al EFAM, como las pruebas funcionales de equilibrio dinámico (Time-Up & Go o TUG) y estático (Estación Unipodal o EUP). Estas pruebas permiten valorar el riesgo de caída, movilidad y funcionamiento de extremidades inferiores, los que también se asocian con edad, género y funcionalidad.
Por otra parte, la evaluación del EMPAM-EFAM debiera considerar que, junto con ser una GES, es un indicador de gestión de la APS. Las cifras de prevalencia de funcionalidad y fragilidad reportados en esta revisión pudieran tener representatividad parcial y cierta imprecisión respecto a las condiciones reales de las PM a nivel nacional.
En este marco, para aumentar la cobertura del EMPAM parece necesario que el instrumento siga siendo simple, pero con mejor eficiencia y mayor capacidad predictiva, considerando el contexto epidemiológico y demográfico actual, y los emergentes sistemas de registros clínicos. Para ello se requiere evidencia sobre qué variables tienen mayor sensibilidad y especificidad para predecir lo que busca el EMPAM: detectar precozmente problemas de salud y/o factores de riesgo, evaluar la funcionalidad, el riesgo de pérdida de ésta (mediante el EFAM), y generar un plan de intervención y seguimiento.
El Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) es una evaluación gratuita incluida en el sistema público de salud chileno. Este chequeo es fundamental porque el envejecimiento trae consigo cambios que no siempre se notan de inmediato. Con el paso de los años, muchas señales de alerta aparecen de manera gradual. Pequeñas caídas, olvidos o cambios de peso suelen ser normalizados, pero a veces indican riesgos mayores. Además, abre acceso a programas de seguimiento dentro del sistema de salud y ayuda a planificar cuidados en casa.
El EMPAM está disponible de manera gratuita en consultorios y centros de atención primaria para todos los adultos mayores inscritos en el sistema público de salud. En los casos en que trasladarse sea complicado, este examen puede complementarse con atención en casa. El EMPAM no termina con la evaluación inicial; este proceso de categorización, definido por el Ministerio de Salud de Chile, asegura que cada adulto mayor reciba intervenciones ajustadas a su situación.
El examen de medicina preventiva del adulto mayor es una herramienta que permite anticiparse, detectar riesgos y reforzar hábitos que cuidan la salud. Con el fin de desarrollar competencias vinculadas con la ejecución del “Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor” (EMPAM) entre los equipos de salud que trabajan en Atención Primaria, se han organizado capacitaciones para funcionarios de la red, incluyendo Kinesiólogas(os), Enfermeras(os), Nutricionistas, Fonoaudiólogas(os), Terapeutas Ocupacionales, Asistentes Sociales y Técnicos de Nivel Superior. La meta es generar un enfoque de salud familiar y comunitaria que permita implementar un plan de cuidados multidisciplinario.
