Efecto del Ácido Úrico en Personas Mayores

La gota es un trastorno caracterizado por la acumulación de depósitos de cristales de ácido úrico en las articulaciones, resultado de concentraciones elevadas de ácido úrico en sangre, condición conocida como hiperuricemia. Estos depósitos cristalinos provocan brotes de inflamación dolorosa en y alrededor de las articulaciones, que pueden causar dolor e inflamación intensos de forma intermitente.

La hiperuricemia generalmente se define por niveles de ácido úrico superiores a 6,5 o 7 mg/dl en varones y > 6 mg/dl en mujeres. Los estudios epidemiológicos recientes han mostrado un incremento en la prevalencia de la gota, particularmente en personas de edad avanzada, lo que sugiere un aumento paralelo en la incidencia de hiperuricemia en este grupo demográfico.

Epidemiología y Características de la Gota en Ancianos

La gota es la artritis inflamatoria más común en el adulto mayor, con una prevalencia en aumento debido a la mayor duración de la hiperuricemia y a enfermedades asociadas como la hipertensión, obesidad, dislipidemia y el uso de medicamentos como diuréticos y ASA. Mientras que en hombres jóvenes la relación es de 4:1, en mayores de 65 años esta relación disminuye a 3:1. La prevalencia máxima ocurre entre los 75 y 84 años, y en mujeres continúa aumentando para presentarse casi exclusivamente por encima de los 85 años.

Factores de Riesgo y Comorbilidades

Los pacientes ancianos con gota son un grupo clínicamente distinto, ya que presentan con más frecuencia comorbilidades como insuficiencia renal o cardíaca, hipertensión y patología vascular. El 87% de los pacientes estudiados presentaba comorbilidad, incluyendo enfermedad vascular (63%), insuficiencia renal (71%), cardiopatía (40%), diabetes (23%) y neumopatía (23%). Además, un 45,7% recibía diuréticos y un 22,8% anticoagulantes como el acenocumarol.

La gota en ancianos es con mayor frecuencia secundaria a insuficiencia renal, asociada o no al empleo de diuréticos, afecta por igual a varones y mujeres, puede ser poliarticular y tofácea, y aparece asociada a artrosis. En una serie, el 84% de los pacientes con ataques agudos de gota durante la hospitalización eran mayores de 65 años, con alta incidencia de fiebre, antecedentes de úlceras, hipertensión, insuficiencia cardíaca y renal, y uso de anticoagulantes.

Causas de la Gota

La gota está causada por niveles altos de ácido úrico en la sangre, una afección hereditaria llamada hiperuricemia. Esto ocurre cuando los riñones eliminan poca cantidad de ácido úrico o cuando el organismo produce demasiado. Aunque algunos alimentos contienen purinas, la mayor parte del ácido úrico no proviene de la dieta. Los niveles sanguíneos de ácido úrico también tienden a ser altos en personas con síndrome metabólico, caracterizado por obesidad abdominal, hipertensión, resistencia a la insulina y niveles anómalos de colesterol y otros lípidos.

El ácido úrico es un subproducto de la degradación de los ácidos nucleicos (ARN y ADN). Las concentraciones anormalmente altas en sangre se deben a:

• Disminución de la eliminación renal o gastrointestinal del ácido úrico (lo más frecuente).
• Consumo excesivo de alimentos ricos en purinas (mariscos, carnes rojas) y/o alcohol, especialmente cerveza.
• En raras ocasiones, por la producción excesiva de ácido úrico.

Las condiciones que pueden afectar la capacidad renal para eliminar el ácido úrico incluyen algunos tipos de enfermedad renal y ciertos fármacos. La combinación de dietas ricas en purinas con alcohol o bebidas con jarabe de maíz rico en fructosa puede empeorar el problema, ya que aumentan la producción de ácido úrico y dificultan su eliminación.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la gota en ancianos difieren de las de adultos más jóvenes. Solo el 50% de los adultos mayores experimentan un ataque agudo monoarticular. El resto presenta un cuadro oligo o poliarticular, frecuentemente afectando las articulaciones de las manos. Es común la presencia rápida de tofos en sitios de formación previa de nódulos de Heberden y Bouchard. En cambio, los cálculos de ácido úrico son raros en esta población.

Síntomas y Evolución

Durante un brote, el dolor intenso aparece de repente, a menudo por la noche, en una o más articulaciones. El dolor empeora progresivamente, volviéndose insoportable, y la articulación se inflama, se hincha, se calienta y la piel se vuelve rojiza o purpúrea, tirante y brillante. Otros síntomas incluyen fiebre, taquicardia y malestar general. Los primeros brotes suelen afectar una sola articulación y duran de 7 a 10 días, con remisión espontánea de los síntomas.

Si la gota progresa sin tratamiento, los brotes tienden a ser más prolongados, frecuentes y a afectar múltiples articulaciones, pudiendo durar hasta 3 semanas y llevar a deformación articular permanente y restricción de la movilidad. Los nódulos duros de cristales de ácido úrico (tofos) se depositan primero en la membrana sinovial, cartílago u hueso cercano a las articulaciones, y más tarde bajo la piel, incluso en el riñón y otros órganos. Los cálculos pueden obstruir el tracto urinario, causando dolor y, si no se trata, infección y lesión renal. La gota con lesión articular aumenta el riesgo de desarrollar artrosis, arteriopatía coronaria y síndrome metabólico.

Diagnóstico

Los médicos sospechan gota basándose en síntomas característicos como podagra (hinchazón repentina, dolor y enrojecimiento del dedo gordo del pie), inflamación recurrente del empeine, y un historial de brotes súbitos que se resuelven espontáneamente. El diagnóstico definitivo se confirma al identificar cristales de ácido úrico en una muestra de tofo o líquido sinovial, observados con un microscopio de luz polarizada. Las radiografías, ecografías o tomografías computarizadas especiales también pueden mostrar lesión articular y la presencia de tofos.

Tratamiento y Manejo en Ancianos

El tratamiento de la gota tiene como objetivos aliviar el dolor de los brotes agudos, prevenir futuros brotes y controlar la gota a largo plazo para eliminar el exceso de reservas de ácido úrico. Esto implica una combinación de medicamentos, cambios en la dieta y pérdida de peso.

Enfoque Terapéutico en Ancianos

Algunos autores recomiendan un abordaje conservador del tratamiento de la gota en ancianos debido a la presencia de condiciones concomitantes. Sin embargo, los estudios demuestran que el tratamiento hipouricemiante es muy satisfactorio. El 85% de los pacientes con tofos no los tenían al final del seguimiento, y el aclaramiento de creatinina mejoró, pasando de 63 ± 27 a 70 ± 26 ml (p = 0,037).

Los resultados de un estudio en una cohorte de 52 pacientes mayores de 70 años mostraron una reducción significativa de la uricemia de 8,84 ± 1,41 a 4,70 ± 0,91 mg/dl (p < 0,001), con un 97% de pacientes con cifras de urato inferiores a 6 mg/dl. El número de ataques por paciente y año se redujo de 3,14 ± 1,35 a 0,17 ± 0,3 (p < 0,001).

Antes del tratamiento, 10 pacientes habían presentado efectos adversos graves, mientras que durante el tratamiento hipouricemiante solo 4 presentaron efectos adversos leves. La percepción de los pacientes fue muy positiva: el 66% se sentía "mucho mejor", el 31% "mejor", y el 97% creía que su problema había sido mejor controlado desde la consulta especializada.

Se concluye que la gota en ancianos, más compleja por la comorbilidad, debe ser abordada por especialistas, y los resultados, tanto objetivos como desde la perspectiva de los pacientes, son muy satisfactorios.

Medicamentos para la Gota

El tratamiento de la gota en pacientes con y sin ERC sigue cuatro principios: disminuir el ácido úrico, administrar profilaxis durante la disminución de este, tratar el ataque agudo de gota y aplicar medidas no farmacológicas higiénico-dietéticas. El objetivo es mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dl (5 mg/dl en caso de gota tofácea) para disminuir la frecuencia y duración de los ataques.

Alivio de los Brotes Agudos

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Eficaces para el dolor e hinchazón, pero deben usarse con precaución en ancianos debido a irritación gástrica, interacciones con anticoagulantes y disminución temporal de la función renal.
• Colchicina: Tradicionalmente usada, puede reducir el dolor en 12-24 horas. Puede causar diarrea y, en raras ocasiones, recuentos sanguíneos bajos.
• Corticosteroides (como la prednisona): Útiles para reducir la inflamación articular, especialmente si hay intolerancia a otros fármacos. Pueden inyectarse directamente en la articulación afectada.
• Fármacos inmunodepresores/antiinflamatorios (como anakinra): Administrados en casos de intolerancia a los tratamientos habituales.

Se recomienda continuar el tratamiento con AINE, colchicina u corticosteroides durante varios días después de la remisión del brote para prevenir recaídas.

Fármacos Hipouricemiantes

Los fármacos hipouricemiantes incluyen:

• Inhibidores de la xantina-oxidasa (XO): Bloquean el metabolismo de las purinas, reduciendo la producción de ácido úrico. El alopurinol es el más utilizado, ajustándose la dosis a la función renal. Febuxostat es otro potente inhibidor no purínico de la XO, más eficaz en la reducción del ácido úrico frente a dosis bajas de alopurinol.
• Uricosúricos: Aumentan la excreción renal de ácido úrico. La benzbromarona es un potente uricosúrico, efectivo en diferentes grados de enfermedad renal. Lesinurad es un inhibidor de URAT1 y OAT4 que debe ser administrado junto con un IXO.
• Uricasa: Oxida el urato a alantoína, una molécula más soluble. La pegloticasa es una uricasa porcina pegilada, indicada para gota refractaria, aunque no está aprobada en España. La rasburicasa se usa para prevenir el síndrome de lisis tumoral.

Las últimas guías recomiendan iniciar el tratamiento con fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota en pacientes con ERC con estadio mayor o igual a 2, debido a sus opciones de tratamiento limitadas.

Dieta y Estilo de Vida

Una alimentación para ayudar a controlar la gota incluye mantener un peso saludable, buenos hábitos de alimentación y reducir los alimentos con purina. Se recomienda una dieta similar a la mediterránea o la dieta DASH, enfocándose en:

• Pérdida de peso: Puede disminuir los niveles de ácido úrico y la cantidad de ataques.
• Carbohidratos complejos: Frutas, verduras y cereales integrales. Limitar los jugos de frutas.
• Hidratación: Beber suficiente agua.
• Grasas más saludables: Reducir las grasas saturadas de carnes rojas y productos lácteos altos en grasa.
• Proteínas magras: Carnes magras, aves, productos lácteos bajos en grasa y legumbres.

Alimentos a Limitar

• Carnes de órganos y glándulas (hígado, riñón, mollejas): Alto contenido de purinas.
• Carnes rojas (res, cordero, cerdo): Limitar el tamaño de las porciones.
• Pescados y mariscos (anchoas, sardinas, bacalao): Algunos tipos tienen mayor contenido de purinas.
• Alcohol (especialmente cerveza y licores destilados): Evitar durante los ataques y limitar entre ellos.
• Azúcar (especialmente jarabe de maíz alto en fructosa): Limitar alimentos endulzados con este ingrediente.

Suplementos y Bebidas

• Vitamina C: Puede ayudar a disminuir los niveles de ácido úrico; consultar al profesional de atención médica.
• Café: Algunas investigaciones sugieren un menor riesgo de gota; consultar al médico sobre la cantidad adecuada.
• Cerezas: Algunos estudios muestran que el consumo de cerezas puede reducir el riesgo de ataques de gota.
• Verduras con alto contenido de purinas (guisantes, espárragos, espinacas): No aumentan el riesgo de gota.

Ácido Úrico como Marcador de Mortalidad en Ancianos

Existe una evidencia creciente del papel del ácido úrico como factor de riesgo cardiovascular y renal. En un estudio prospectivo de 5 años en una cohorte de 80 pacientes ancianos (mediana de edad 83 años), se analizó la asociación entre los niveles basales de ácido úrico y la mortalidad global.

Los pacientes con ácido úrico superior a la mediana (5,85 mg/dl) tenían un filtrado glomerular (FG) significativamente menor y una mortalidad a los 5 años más elevada. En el análisis de Cox para mortalidad global, los niveles de ácido úrico fueron el único predictor independiente de mortalidad (riesgo relativo: 1,35; p = 0,000).

Relación con Comorbilidades

Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca tenían niveles de ácido úrico significativamente mayores (7,00 ± 1,74 vs. 5,90 ± 1,71 mg/dl; p = 0,031). La hiperuricemia se ha relacionado con diversas enfermedades como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus y enfermedad renal crónica (ERC). En el estudio, los ancianos con mayores niveles de ácido úrico presentaban significativamente peor grado de función renal.

Los diuréticos, ampliamente utilizados para tratar la HTA, incrementan el ácido úrico por estimulación de la reabsorción de sodio y urato en el túbulo proximal. La elevación de ácido úrico también se ha observado en estados de hipoxia (enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardíaca congestiva). En el estudio, los niveles de ácido úrico fueron similares entre quienes recibían diuréticos y quienes no.

Mecanismos de Daño Renal

La hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable que incluye artritis gotosa aguda, gota tofácea, nefrolitiasis úrica, nefropatía aguda y crónica por ácido úrico. El ácido úrico se elimina en sus dos terceras partes por el riñón; cuando el filtrado glomerular disminuye, los niveles de ácido úrico aumentan.

Estudios experimentales demuestran que la hiperuricemia a largo plazo produce cambios hemodinámicos e histológicos a nivel renal, como glomeruloesclerosis, arteriolopatía y fibrosis intersticial, que pueden conducir al desarrollo o aceleración de la enfermedad renal crónica, independientemente del depósito de cristales.

Grandes estudios prospectivos en Japón han evidenciado que tener un ácido úrico por encima de 8,5 mg/dl aumenta significativamente el riesgo de desarrollar ERC. La incidencia de ERC fue mayor en hombres con úrico >7 mg/dl y mujeres con >6 mg/dl.

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