Evaluación de la Discapacidad Visual a lo Largo de las Edades

La visión es un sentido fundamental que influye en todos los aspectos y etapas de nuestra vida. Cuando un trastorno ocular reduce la capacidad de ver con claridad, se habla de discapacidad visual. Comprender y evaluar esta condición en sus diversas manifestaciones y a lo largo de las diferentes edades es crucial para proporcionar una atención adecuada y mitigar sus consecuencias.

Conceptos Clave y Clasificación de la Discapacidad Visual

La terminología en torno a la discapacidad visual puede generar confusión, por lo que es esencial definir los conceptos principales.

Definición de Discapacidad Visual y Baja Visión

La baja visión se define como una pérdida de la capacidad visual que no mejora con lentes correctoras, tratamientos farmacológicos o cirugía, y que, en consecuencia, limita la realización de tareas cotidianas como la lectura, la escritura, el reconocimiento facial o la movilidad.

Se considera que una persona tiene baja visión cuando, tras aplicarle la mejor corrección óptica, su agudeza visual es inferior a 0,3 (30% de visión) en el mejor de los ojos, o tiene un campo visual inferior a 20º.

Parámetros de Medición: Agudeza y Campo Visual

Para medir la función visual se utilizan dos parámetros fundamentales:

• Agudeza Visual (AV): Es la capacidad del ojo para reconocer la forma de los objetos e identificar las imágenes que llegan a nuestro cerebro a través del nervio óptico. Se mide con optotipos, paneles con letras o figuras geométricas de tamaño decreciente. Su expresión es numérica y constituye una evaluación de la fóvea central. La edad del paciente, especialmente a partir de los 45 años, es un factor fisiológico que puede influir en la agudeza visual.
• Campo Visual (CV): Es la extensión del espacio que el ojo puede percibir mientras mira fijamente un punto central. Se evalúa mediante pruebas de campimetría. Un campo visual normal abarca 90º por cada ojo, con una amplitud de 180º en el plano horizontal y 140º en el vertical.

Tipos y Grados de Discapacidad Visual según la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una clasificación de los diferentes tipos o grados de discapacidad visual, considerando la visión en el mejor ojo con la mejor corrección de lentes posible:

• Visión casi normal (Pérdida de visión leve): Agudeza visual de 20/30 a 20/60.
• Discapacidad visual moderada (Baja visión moderada): Agudeza visual de 20/70 a 20/160. Según otros patrones, se considera visión moderadamente baja entre 0.3 y 0.150.
• Discapacidad visual grave (Baja visión severa): Agudeza visual de 20/200 a 20/400. Esto se relaciona con dificultades severas que hacen imprescindible el uso de técnicas de adaptación.
• Discapacidad visual casi total (Ceguera casi total): Agudeza visual de 20/500 a 20/1000.
• Ceguera total: Falta de percepción de la luz.

En el contexto de la agudeza visual, la OMS también clasifica a una persona con ceguera total como aquella con una agudeza visual máxima inferior a 1/50 (0,02) o sin percepción de luz. Para aquellos con una agudeza visual máxima entre 1/20 (0,05) y 1/10 (0,1), pueden usar ayudas especiales para mejorar la resolución visual, como ayudas no ópticas, ópticas y electrónicas.

Ceguera Legal vs. Ceguera Total

Es importante diferenciar estos conceptos:

• La ceguera total implica una pérdida completa de visión, donde solo se perciben zonas difusas de iluminación y sombra, o nada en absoluto (categoría B1).
• La ceguera legal no implica una pérdida completa, sino una pérdida muy acusada. Por ejemplo, en España, se considera "legalmente ciega" a una persona con una agudeza visual menor o igual a 0.1 (10/100) y/o un campo visual menor o igual a 10 grados. Esto significa que muchas personas legalmente ciegas pueden ver, pero con grandes limitaciones.

Más allá de estas clasificaciones, la deficiencia visual puede ser parcial o total, adquirida o congénita, y su manifestación implica aspectos fisiológicos, sensoriomotor, perceptivos y psicológicos.

Discapacidad Visual Congénita y Adquirida

Una persona con discapacidad visual congénita es aquella que nació ciega o con baja visión. En contraste, la discapacidad adquirida se desarrolla a lo largo de los años, habiendo la persona experimentado la visión durante un tiempo. Estas diferencias son cruciales, ya que las formas de aprendizaje y contacto con el ambiente se distinguen significativamente, lo que demuestra la heterogeneidad de la población con discapacidad visual.

Causas y Prevalencia Global de la Discapacidad Visual

La discapacidad visual es un problema de salud global con una alta prevalencia y consecuencias significativas.

Principales Causas

Las principales causas de discapacidad visual y ceguera en el mundo son los errores de refracción no corregidos y las cataratas. Otras causas importantes incluyen la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con la edad.

Las causas varían entre países y regiones según la disponibilidad de servicios oftalmológicos, su costo y el nivel de conocimiento de la población. Por ejemplo, en países de ingresos bajos y medianos, las cataratas no operadas son una causa más común, mientras que en países de ingresos altos predominan el glaucoma o la degeneración macular. En niños, las cataratas congénitas son una causa principal en países de ingresos bajos, y la retinopatía del prematuro en países de ingresos medianos.

El ojo vago o ambliopía es la causa más común de pérdida de visión entre niños y jóvenes en países desarrollados, afectando casi al 3% de la población. Se debe a una disminución de la agudeza visual sin perturbación estructural del ojo, generalmente provocada por la falta de estímulos visuales adecuados durante el período crítico del desarrollo visual. Puede ser por estrabismo, refractiva o por privación.

Impacto por Edad y Región

Al menos 2200 millones de personas en el mundo presentan deterioro de la visión. De estos, al menos 1000 millones de casos podrían haberse evitado o aún no se han tratado. Aunque la pérdida de visión puede afectar a todas las edades, la mayoría de las personas con discapacidad visual y ceguera tienen más de 50 años. El crecimiento y el envejecimiento de la población están aumentando el riesgo de que la discapacidad visual afecte a un número cada vez mayor de personas.

Consecuencias de la Discapacidad Visual

Impacto en el Desarrollo Personal

La discapacidad visual tiene consecuencias graves a lo largo de la vida:

• En niños pequeños con discapacidad grave e irreversible de aparición temprana, puede haber retrasos en el desarrollo motor, lingüístico, emocional, social y cognitivo, con efectos duraderos.
• En la etapa escolar, afecta el rendimiento académico.
• En adultos, impacta en la calidad de vida, aumentando el desempleo, la depresión y la ansiedad.
• Entre las personas mayores, favorece el aislamiento social, dificulta la movilidad, aumenta el riesgo de caídas y fracturas, y puede llevar al ingreso prematuro en residencias.

Impacto Económico

La discapacidad visual comporta una carga económica mundial muy considerable, estimándose una pérdida anual de productividad de alrededor de 411 000 millones de USD.

Desafíos y Métodos de Evaluación Específicos por Edad

La evaluación de la discapacidad visual, especialmente en niños y en personas con discapacidades múltiples, presenta desafíos únicos. Los tests convencionales a menudo se basan en la integridad de otros aspectos del desarrollo, lo que puede no ser adecuado para estas poblaciones.

Evaluación en la Atención Temprana (0-6 años)

La atención temprana es crucial para niños con discapacidad visual. Existen diversas escalas y programas de estimulación:

Escalas de Desarrollo General y Psicomotor

• Escala para la Evaluación del Comportamiento Neonatal (NBAS) de T. B. Brazelton y J. K. Nugent (1997): Valora capacidades, competencias y comportamiento interactivo del bebé de 0 a 2 meses.
• Escala Brunet-Lezine de O. Brunet e I. Lezine (1997): Mide el desarrollo psicomotor en la primera infancia.
• Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (BSID) de N. Bayley.
• Escala de la Inteligencia Sensoriomotriz de I. Casati e I. Lezine.
• Inventario de Desarrollo Batelle (BDI) de J. Newborg, J. R. Stock y L. Wnek (1984): Evalúa el desarrollo de niños de 0 a 7 años (y con pluridiscapacidades) en cinco áreas: personal/social, adaptativa, motora, comunicación y cognitiva.
• Proyecto Oregón de Brown, Simmons y Methvin (1978): Evalúa el desarrollo general y ofrece programas para niños con ceguera de 0 a 6 años en áreas como comunicación, lenguaje, cognición, motricidad y socialización.

Escalas Específicas para Ceguera/Baja Visión

• Escala Leonhardt de Desarrollo para Niños con Ceguera de M. Leonhardt (1992): Para niños de 0 a 2 años, diferencia la evolución correcta de dificultades específicas.
• Guía de Desarrollo "En los Zapatos de los Niños Ciegos" de R. Lucerga y E. Gastón (2004): Dirigida a padres y profesionales para niños de 0 a 3 años.
• Guía para la Observación Cualitativa de la Conducta en Niños Ciegos de Rosa Lucerga (1993): Para detección de "desviaciones del desarrollo" en niños ciegos de 0 a 5 años, incluyendo aspectos como disposición a tocar, interés por objetos, autonomía, etc.
• Escala de Desarrollo para Niños Pequeños con Severos Déficit Visuales de J. Reynell y P. Zinkin (1986): Diagnostica el desarrollo mental y motriz de niños con discapacidad visual de 0 a 5 años y medio.
• Escalas Callier-Azusa de Stillman (1978): Para niños con sordoceguera de 0 a 6 años.
• Escala Illinois de Cronin (1974): Para el conocimiento corporal y sensorial de niños con discapacidad visual.
• Manual VAP-CAP de D. C. Blanksby (1993): Para valoración visual de niños de 0 a 3 años y medio.
• Programa para Desarrollar la Eficiencia en el Funcionamiento Visual de N. Barraga (1975): Dirigido a edades de desarrollo visual desde 1-3 meses a siete años.
• Proyecto IVEY (Increasing Visual Efficiency) de A. J. Smith y K. Shane Cote (desde 0 años): Valora el funcionamiento visual, la motivación y las preferencias del niño.
• Kit de Estimulación Visual Leonhardt «La Visión» de M. Leonhardt (1992): Materiales para niños a partir de 0 años con baja visión o déficit visual cerebral.
• Caja de Luz (Light Box) de S. Frere (0-6 años): Guía de materiales y actividades para enseñar habilidades visuales básicas y complejas.

Evaluación de la Visión Funcional

Se ha desarrollado una prueba de valoración de la visión funcional para personas que no colaboran con el examinador (ONCE, 2008), que permite al observador interpretar los signos que emite el niño ante estímulos visuales, enfocándose en sus capacidades. Esto se basa en la idea de que la visión debe evaluarse en términos de su importancia funcional, no solo oftálmica.

Evaluación en Niños con Discapacidades Profundas y Múltiples

La evaluación en niños con discapacidades profundas y múltiples es particularmente compleja, ya que la mayoría de los tests presuponen la integridad de otros aspectos del desarrollo. Los déficits sociales, intelectuales, motores y sensoriales pueden afectar interactivamente los resultados. Instrumentos como la tabla oftálmica de Snellen, que requiere reconocer letras, no son adecuados. En su lugar, se utilizan tests como los Tests de Visión de Stycar (Sheridan, 1976), procedimientos de respuesta por movimientos oculares (como el Catford Drum), o métodos que utilizan estímulos básicos como alimentos de tamaños decrecientes, que resultan motivadores para la mayoría de los niños, independientemente de su capacidad intelectual.

Evaluación de la Agudeza Visual en Niños Mayores y Adultos

Para niños con una edad de desarrollo de cinco años o más, las técnicas de ópticos y oftalmólogos suelen ser más adecuadas. El Test de Inteligencia para Niños con Dificultades Visuales de Williams (1956), basado en el WISC, se aplica a niños con ceguera o deficiencia visual desde los tres años y medio hasta los 16 años. El Test de Desarrollo de la Percepción Visual de M. Frostig (3-9 años) evalúa cinco facultades de la percepción visual que influyen en el aprendizaje.

Evaluación de la Inteligencia en Niños con Discapacidad Visual (EPIC-DV)

Dada la escasez de instrumentos de evaluación psicológica validados para personas con discapacidad visual, se han desarrollado iniciativas como la Escala de Inteligencia de Niños con Discapacidad Visual (EPIC-DV). Esta escala, elaborada a partir del modelo CHC de Inteligencia, evalúa habilidades específicas en niños de 7 a 12 años a través de la percepción de profesionales con al menos tres meses de contacto con el niño. Se divide en cuatro áreas:

• Razonamiento Verbal: Evalúa la comprensión de dominios verbales y la capacidad de establecer relaciones entre palabras y frases.
• Memoria: Enfocada en la capacidad de memorizar y recordar conceptos a corto plazo.
• Razonamiento Numérico.
• Razonamiento Lógico: Evalúa la capacidad para comprender relaciones deductivas e inductivas.

Los estudios realizados con la EPIC-DV sugieren que, aunque no se encontraron diferencias significativas en el rendimiento cognitivo entre niños con ceguera y baja visión, los profesionales tienden a percibir a los niños con baja visión como más hábiles. En cuanto al tipo de deficiencia (congénita vs. adquirida), se observaron diferencias significativas en el Razonamiento Verbal, donde los niños con deficiencia congénita obtuvieron medias más altas, lo que subraya la importancia de considerar estas particularidades.

Estrategias y Respuesta Global

Existen intervenciones eficaces de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para atender las necesidades asociadas a las afecciones oculares y a la discapacidad visual. La detección temprana y el tratamiento oportuno son fundamentales para evitar una pérdida irreversible de la visión en muchas afecciones, como la retinopatía diabética. La corrección de errores de refracción mediante gafas y la cirugía de cataratas son dos de las intervenciones de salud más costo-eficaces.

La rehabilitación visual es un componente esencial que permite a las personas con una reducción irreversible de la visión aprovechar al máximo sus capacidades funcionales, mejorar su calidad de vida y participar plenamente en la sociedad.

La labor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se guía por las recomendaciones del Informe Mundial sobre la Visión (2019) y propone que la atención oftálmica integrada y centrada en la persona se convierta en el modelo de atención de referencia universal.

Proceso de Evaluación de la Discapacidad Visual en España

En España, la evaluación de la discapacidad visual sigue criterios normativos para determinar el grado de afectación y las posibles ayudas o adaptaciones necesarias.

Variables Clave y Procedimiento

La función visual se valora a través de la Agudeza Visual (AV) y el Campo Visual (CV). El proceso de valoración incluye:

1. Evaluación oftalmológica: Un especialista realiza un examen detallado de AV y CV con la mejor corrección óptica posible.
2. Determinación de la deficiencia visual: Se asigna un porcentaje de deficiencia basado en los resultados de AV y CV mediante tablas específicas.
3. Cálculo del grado de discapacidad: El porcentaje de deficiencia visual se convierte en un grado de discapacidad, que puede incrementarse por factores sociales complementarios.

Actualización del Baremo de Discapacidad

Es relevante que en 2022 se aprobó en España un nuevo baremo para la valoración de la discapacidad (Real Decreto 888/2022). Este baremo actualiza los criterios por primera vez en más de 20 años, integrando un enfoque centrado en los derechos humanos y considerando factores médicos, psicosociales y ambientales, además de los parámetros visuales fundamentales.

Organismos Responsables y Beneficios

La valoración del grado de discapacidad es realizada por los Equipos de Valoración y Orientación (EVO) de las Comunidades Autónomas, compuestos por profesionales de la medicina, psicología y trabajo social. Un reconocimiento oficial del grado de discapacidad visual permite acceder a beneficios y recursos como prestaciones económicas y servicios sociales.

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