El envejecimiento de la población es un fenómeno global que plantea retos significativos para las sociedades modernas. El Plan de Acción Internacional Madrid sobre el Envejecimiento 2002 describe y analiza estas dinámicas, proponiendo líneas de acción para las políticas nacionales e internacionales. Idealmente, la planificación y distribución de los servicios para los ancianos deben responder a sus necesidades específicas, incluyendo "servicios para el anciano relativamente sano e independiente, servicios para aquellos que experimentan limitaciones y requieren apoyos, y servicios para aquellos cuyas necesidades requieren cuidado institucionalizado" (O.P.S., 1994).
En este contexto, la comprensión de la edad funcional emerge como un pilar fundamental para abordar el bienestar del adulto mayor, trascendiendo la mera edad cronológica.
Antecedentes Demográficos y Envejecimiento Global
Un Panorama Demográfico en Crecimiento
En todo el mundo, las personas viven más tiempo que antes, y la mayoría de la población tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años. Todos los países están experimentando un incremento tanto de la cantidad como de la proporción de personas mayores en la población. Se prevé que para el 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más, y en 2050, la población mundial de personas de 60 años o más se habrá duplicado, alcanzando los 2100 millones. El número de personas de 80 años o más se triplicará entre 2020 y 2050, hasta alcanzar los 426 millones.
Este cambio, conocido como envejecimiento de la población, empezó en los países de ingresos altos (como Japón, donde el 30% de la población ya tiene más de 60 años), pero los cambios más importantes se están viendo actualmente en los países de ingresos bajos y medianos. Para 2050, dos tercios de la población mundial de más de 60 años vivirá en estas regiones. La esperanza de vida media en muchos lugares, como Estados Unidos, ha aumentado considerablemente durante el siglo pasado, aunque la longevidad máxima ha cambiado poco.
Varios factores influyen en la esperanza de vida, incluyendo la herencia y el estilo de vida. El crecimiento demográfico de adultos mayores presenta grandes desafíos que van más allá de la simple adición de años, adquiriendo dimensiones complejas y multifacéticas. El número de mujeres de edad supera al de los hombres, y esta proporción es más pronunciada en las edades más avanzadas. América Latina será el continente que más rápidamente envejecerá en los próximos años, enfrentando el desafío de envejecer aún siendo pobre. Se estima que el índice de envejecimiento se duplicará o triplicará en los próximos años.
La Situación del Adulto Mayor en Chile y la Visión Social
En Chile, la "Política Nacional del Adulto Mayor" de 1996 planteaba como objetivo principal "lograr un cambio cultural que dé un mejor trato a la población adulta mayor". Esto implica una percepción distinta del envejecimiento y la necesidad de crear medios para facilitar el desarrollo integral del adulto mayor, buscando el mantenimiento o recuperación de su funcionalidad.
Los gerontólogos han acuñado el término "edaismo" para referirse peyorativamente a las personas de edad avanzada (Butler y Lewis, 1982), implicando una visión tópica y despectiva que las considera diferentes en opiniones, afectos y necesidades. La vejez es una consecuencia biológica, pero también una construcción cultural (Beauvoir, 1970), donde las reacciones de los demás influyen en la autoimagen del individuo.
Es fundamental superar las limitaciones del paradigma biomédico, donde el propósito de los cuidados en salud es evitar que las limitaciones se conviertan en factores restrictivos para las actividades que el adulto mayor necesite o desee realizar. Se busca alcanzar el máximo desarrollo de las potencialidades psicológicas, sociales, culturales y espirituales para un óptimo desempeño personal y social de este grupo etario.
El Concepto de Funcionalidad en el Adulto Mayor
Definiciones y Evolución del Concepto
La idea de función se conceptualiza como la capacidad que poseen los seres humanos para llevar a cabo de manera autónoma actividades de un mayor o menor nivel de complejidad. Desde el punto de vista de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a un adulto mayor sano como aquel que es autónomo, siendo la autonomía el principal parámetro de salud en este grupo. En este concepto, la idea de funcionalidad está comprendida, y el estado de salud en las personas envejecidas debe definirse no en términos de déficit, sino de mantenimiento de la capacidad funcional. Así, el anciano sano es capaz de enfrentar el proceso de cambios con un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal (O.P.S./O.M.S.).
El concepto de salud ha evolucionado desde una noción negativa (ausencia de enfermedades) a una concepción más positiva: "un estado de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad". La OMS, a través de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), considera el funcionamiento como una relación compleja o interacción entre las condiciones de salud y los factores contextuales (ambientales y personales). Esta interrelación implica la integridad funcional y estructural del ser humano, actividades y participación, culminando en la capacidad para realizar tareas o el desempeño en un entorno real. Un sujeto puede tener deficiencia sin limitación en la actividad, o limitaciones en la actividad sin deficiencias evidentes, o problemas de participación sin deficiencias o limitaciones en la actividad, lo que demuestra la complejidad de la interacción entre diversos factores. La discapacidad es un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, indicando los aspectos negativos de la interacción entre el individuo y sus factores contextuales (sociales/ambientales).
Dimensiones Multidimensionales de la Funcionalidad
La funcionalidad es multidimensional e involucra no solo el aspecto médico, sino también los aspectos cognitivo, afectivo, medioambiental, de soporte social, económico y espiritualidad (Hazzard, 2007). Pérez del Molino (2008) refiere que la integración de las esferas física, mental y social resulta en la función o situación funcional de un sujeto, expresando su capacidad para vivir de forma independiente. Otros autores como Kirk y Mayfield (1998), y Pedrero y Pichardo (2009) también incluyen la situación económica en esta evaluación holística. Para la funcionalidad física, Rikli (en Lobo y cols., 2007) la define como "la capacidad fisiológica y/o física para ejecutar las actividades de la vida diaria de forma segura y autónoma, sin provocar cansancio". Cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana, se dice que la capacidad funcional está indemne.
Desde una perspectiva funcional, un adulto mayor sano es aquel que se mueve y toma sus propias decisiones, independientemente de las enfermedades que tenga, mientras que un anciano enfermo es el que deja de moverse y de tomar sus propias decisiones, volviéndose dependiente. La función también depende de aspectos relacionados con el paciente y su enfermedad, la gravedad, su impacto sobre el estado físico, la cognición o el ánimo, la motivación por mejorar y las expectativas personales.
Sosa Ortiz y cols. identifican la funcionalidad desde la capacidad del sujeto para movilizarse en su entorno, realizar tareas físicas para su autocuidado, mantener su independencia y relaciones sociales. Además, Rodríguez y Alfonso (2006) consideran que la capacidad funcional está influenciada por la evolución de patologías múltiples superpuestas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (incluyendo la polifarmacia y automedicación), así como la presencia de afecciones crónicas e invalidantes y factores sociales y psicológicos, más allá de los cambios propios del envejecimiento.
Evaluación de la Capacidad Funcional del Adulto Mayor
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI)
La valoración de la capacidad funcional se encuentra incluida dentro del concepto más genérico de Evaluación Geriátrica Integral (EGI), entendida como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar. Este proceso se dirige a las capacidades funcionales, médicas y psicosociales de un anciano, con el fin de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento. Va más allá del examen médico de rutina, enfatizando los aspectos funcionales y la calidad de vida, utilizando instrumentos estandarizados y equipos multidisciplinares.
La EGI tiene como objetivos mejorar la certeza diagnóstica, optimizar el tratamiento médico y los resultados evolutivos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, optimizar la ubicación del paciente, reducir la utilización innecesaria de servicios y permitir la gestión de casos. La capacidad funcional es el indicador más potente utilizado en la EGI, y desde fines de los años cuarenta se comenzó a usar el concepto, creando a principios de los sesenta los primeros instrumentos para su medición (como los de Kast y Barthel), que han sido corregidos y reformulados a lo largo del tiempo. Este concepto se utiliza como un indicador en el área de la epidemiología clínica para efectuar diferentes mediciones (clinimetría) en el grupo de los adultos mayores.
Niveles de Evaluación Funcional
El estado funcional puede ser evaluado en tres niveles (Hazzard y cols.):
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Aquellas actividades orientadas hacia el cuidado del propio cuerpo, como bañarse, vestirse, asearse, continencia, la alimentación y las transferencias. Cerca del 25% de los adultos mayores de 65 años y el 50% de los mayores de 85 años necesitan ayuda para estas actividades.
- Actividades Instrumentales o Intermedias de la Vida Diaria (AIVD): Se refieren a la capacidad de mantener un hogar independiente, realizar compras, conducir o usar transporte público, utilizar el teléfono, preparar comidas, tareas domésticas, lavar ropa, tomar medicamentos y manejar las finanzas.
- Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Se refieren a la capacidad para cumplir con roles sociales, comunitarios y familiares, como participar en actividades recreativas u ocupacionales.
La observación directa es el método más exacto para la evaluación funcional, pero el autoinforme o la información de un cuidador son comúnmente utilizados, siempre que se puedan corroborar. Todos los cambios en el estado funcional deben conducir a una nueva evaluación diagnóstica, ya que el deterioro funcional no debe atribuirse solo al proceso de envejecimiento, sino a posibles patologías subyacentes.
Deterioro Cognitivo y Funcionalidad
Existe una estrecha relación entre el estado funcional y el deterioro cognitivo. Estudios (Kasper, 1990) han comprobado que el deterioro cognoscitivo severo conlleva a dificultades de autocuidado. Es crucial identificar la diferencia entre el declive cognitivo normal del envejecimiento (como dificultad para aprender cosas nuevas, reducción del intervalo de atención y pérdidas de memoria más frecuentes) y un deterioro cognitivo de origen neuropatológico, como la demencia (Fernández-Ballesteros, 2009). El estado cognitivo es uno de los datos clave dentro de la discapacidad funcional del anciano, ya que ayuda a identificar qué partes de la exploración física necesitan atención especial (Rubenstein y cols., 2007).
Importancia de Mantener la Capacidad Funcional
Al margen del ineludible impacto sobre la calidad de vida, la dificultad o imposibilidad para llevar a cabo las acciones de los dominios de la actividad humana va más allá de lo meramente descriptivo. La capacidad funcional es un parámetro de salud y un descriptor de resultados evolutivos relevantes:
- Mortalidad: El riesgo de mortalidad se eleva conforme avanza el grado de discapacidad, como demuestran estudios poblacionales y de seguimiento.
- Consumo de recursos: La frecuentación hospitalaria (en número de ingresos, estancia media y reingresos), visitas médicas y utilización de fármacos se relacionan directamente con el grado de discapacidad.
- Institucionalización: El riesgo de utilizar una residencia se incrementa notablemente con el deterioro funcional.
- Utilización de recursos sociales: Los costos del cuidado personal y de ayuda doméstica para individuos mayores de 75 años aumentan conforme crece el nivel de dependencia.
- Futura discapacidad: La discapacidad es un estado dinámico que puede mejorar, mantenerse estable o empeorar. Las posibilidades de mejora disminuyen con la edad, aunque nunca desaparecen por completo, incluso en edades muy avanzadas.
#SVH | Capacidad funcional y calidad de vida en el adulto mayor
Clasificación del Adulto Mayor según su Funcionalidad
En Chile, se ha identificado una clasificación de adultos mayores según su nivel de funcionalidad o autovalencia:
- Adulto Mayor Autovalente: Representan el 57% del total de adultos mayores en Chile. Son independientes para realizar las actividades de la vida diaria, aunque una persona adulta puede ser independiente en ABVD y carecer de autonomía para decidir. Por lo general, viven en sus viviendas (con familiares, solos o allegados) y muchos están integrados a organizaciones de tercera edad, donde se reúnen con frecuencia en busca de compañía y esparcimiento.
- Adulto Mayor Frágil: Constituyen el 30% de la población adulta mayor. Sufren ciertas limitaciones que, a pesar de los tratamientos, no mejoran su descompensación. Requieren ayuda profesional para mantener su estado de salud y ayuda de terceros para realizar actividades de la vida diaria, que generalmente obtienen de familiares o centros de atención.
- Adulto Mayor Dependiente: Concentran entre el 3% y el 5% de la población adulta mayor. Son personas que requieren ayuda para todas sus actividades de la vida diaria, y su condición de invalidez los mantiene postrados, con un deterioro ostensible de su calidad de vida y la de su grupo familiar. Estos últimos, a menudo, carecen de preparación para asumir estas tareas y necesitan mayores recursos para hacer frente a la situación. Dependen de servicios especializados que incluyan cuidados continuos y de larga estancia, paliativos o curativos.
Una investigación actual realizada en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) de Chile busca evaluar la funcionalidad para aplicar un instrumento que mida eficientemente la funcionalidad del adulto mayor, utilizando una escala modificada de la Cruz Roja Española, cuya preevaluación se realizó en abril del año 2002.
Envejecimiento Saludable y el Rol del Personal Sanitario
Hacia un Envejecimiento Saludable
El término "envejecimiento saludable" hace referencia al aplazamiento o a la disminución de los efectos no deseados del envejecimiento. Sus objetivos son mantener la salud física y mental, evitar trastornos y continuar en un estado activo e independiente. Para la mayoría de las personas, mantener un buen estado general de salud requiere más esfuerzo a medida que aumenta la edad. Hay evidencia que sugiere que en Estados Unidos el envejecimiento saludable va en aumento, con una disminución en el porcentaje de personas con discapacidades y trastornos debilitantes.
Biologicamente, el envejecimiento es el resultado de la acumulación de daños moleculares y celulares que llevan a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales. Sin embargo, estos cambios no son lineales ni uniformes, y su vinculación con la edad cronológica es relativa. Más allá de lo biológico, el envejecimiento se asocia a transiciones vitales como la jubilación, el traslado de vivienda o el fallecimiento de seres queridos.
Para lograr una longevidad satisfactoria y un envejecimiento saludable, es fundamental adoptar ciertos hábitos a lo largo de la vida:
- Seguir una dieta nutritiva.
- Evitar fumar cigarrillos y consumir alcohol en exceso.
- Realizar actividad física con regularidad.
- Mantenerse mentalmente activo.
Cuanto antes se desarrollen estos hábitos, mejores serán los resultados. Los estudios de la Universidad de Harvard identificaron siete factores predictores de un envejecimiento saludable y feliz: el consumo moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, un matrimonio estable, el ejercicio, el peso adecuado, los mecanismos positivos para lidiar con las dificultades y la ausencia de depresión.
Envejecimiento Normal vs. Enfermedad
Es importante distinguir entre los cambios asociados al envejecimiento normal (también llamado envejecimiento natural o senescencia), que son esperados y generalmente inevitables (como el cristalino de los ojos volviéndose más delgado y rígido, dificultando el enfoque de objetos cercanos, conocido como presbicia), y los cambios resultantes de un trastorno. Aunque el envejecimiento normal hace a las personas más propensas a desarrollar ciertas condiciones, en muchos casos se pueden adoptar medidas preventivas. Por ejemplo, el deterioro leve de la capacidad mental es universal en la vejez y se considera normal, pero la demencia implica un deterioro mucho más grave que afecta las actividades cotidianas y la orientación.
El Rol de los Profesionales Sanitarios
En el sector salud, se produce un verdadero cambio de paradigma. Los adultos mayores deben constituir un objetivo primordial en la atención de todos los profesionales sanitarios, especialmente el personal de enfermería, quienes tienen una orientación particular hacia el cuidado de las personas. Deben esforzarse por disminuir el nivel de dependencia de este grupo etario y reducir las ocasiones en que necesiten ayuda asistencial.
Los programas que hoy son imprescindibles para el apoyo integral del anciano son aquellos orientados a la salud y los servicios sociales. Los expertos de la OPS han concluido que "en el siglo XXI, la salud de los adultos mayores será un elemento clave para el desarrollo económico y social de todos los países", por lo que han desarrollado planes de acción integrados. Sin embargo, en muchos países latinoamericanos, la prioridad de inversión en salud pública aún se centra en adolescentes y niños, a pesar de las recomendaciones de agencias internacionales como la ONU, OMS y OPS de promover el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de la población con énfasis en los grupos más postergados socialmente.
Medidas de Abordaje y Desafíos para la Funcionalidad
Para el logro del mantenimiento de la funcionalidad, el Ministerio de Salud ha iniciado programas de capacitación y sensibilización masiva en diferentes niveles asistenciales y equipos de salud. Es crucial propiciar la interacción espontánea y cordial, estimulando la amistad y colaboración entre todos. Si deseamos aumentar los niveles de funcionalidad de nuestros ancianos, debemos detectar de forma anticipada aquellas situaciones que coloquen en riesgo el mantenimiento de dicha funcionalidad.
Como seres sociales, los humanos intercambian experiencias y conocimientos a lo largo de toda la vida. Por lo tanto, el aprendizaje no está relegado solo a los jóvenes. Los programas educativos destinados a potenciar la funcionalidad entre los ancianos deberían contener actividades que les ayuden a fortalecer aquellas potencialidades en desuso, como la capacidad de crear, relacionarse, comunicar, aprender, autorrealizarse, dar y recibir afecto, preocuparse por otros, cultivar la espiritualidad y encontrar el sentido de la vida en esta etapa de su existencia.
Los entornos propicios, tanto físicos como sociales (vivienda, vecindario, comunidad, transporte accesible), facilitan que las personas puedan realizar actividades importantes para ellas a pesar de la pérdida de facultades. Una respuesta integral de salud pública debe atender las enormes diferencias que existen en las experiencias y necesidades de las personas mayores, combatiendo actitudes edadistas y adaptando políticas a las tendencias demográficas y tecnológicas.
El cambio epidemiológico observado predice que, si no se enfatiza en la prevención y en un envejecimiento saludable, habrá un incremento de la población portadora de enfermedades crónicas o limitantes que, por lo tanto, dependerán de otros en su cuidado. Idealmente, al mejorar las condiciones de vida y atención a la salud, debería ocurrir una "compresión de la morbilidad", es decir, que las enfermedades se presenten más tarde y por períodos más cortos. Sin embargo, el desplazamiento de enfermedades mortales prevenibles aumenta la incidencia de enfermedades crónicas no prevenibles (demencias, osteoartrosis, deterioro sensorial) que generan gran dependencia funcional. La repercusión funcional de la enfermedad es un indicador altamente significativo que debe ser considerado en la planeación asistencial y para la asignación de recursos.
La fragilidad de un individuo depende de su salud física, situación social y estado mental, gestándose a lo largo de décadas y resultando en dependencia en varios niveles: económica (amplia y autoestimulada), afectiva y eventualmente física, que puede llegar a comprometer el desempeño de las más elementales actividades de la vida cotidiana. La disminución de la capacidad funcional y la consiguiente dependencia conducen a un deterioro de la calidad de vida de los adultos mayores.
Para la OMS y OPS, los aspectos más importantes sobre el envejecimiento saludable son los hábitos de vida. Si bien la mayor parte de los adultos mayores pueden mantenerse libres de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable puede llevar a una vejez "patológica", donde una proporción creciente con la edad se vuelve frágil y necesita apoyo especializado, a menudo por el resto de sus vidas. La "salud" de un adulto mayor se mide en términos de función, más que de patología, definiéndose una buena salud y un envejecimiento satisfactorio por la "capacidad para funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado". La atención de salud de los adultos mayores consiste en ayudarlos a mantener un comportamiento saludable, promover su bienestar y salud general, dispensarle cuidados continuos que abarquen una amplia gama de posibilidades, como en las enfermedades agudas y de largo plazo, y reconfortarlos a la hora de la muerte. Los adultos mayores frágiles o en estado de necesidad demandan la especialización geriátrica de esta atención, por tener demandas de salud únicas y especiales, y deben ser evaluados por un médico geriatra y un equipo multidisciplinario con formación en gerontología.