Disminución de Incapacidades Laborales y Subsidios

La gestión y regulación de las incapacidades laborales es un área crucial para la seguridad social y la salud pública, tanto en el sector público como en el privado. Este artículo explora los aspectos regulatorios, estadísticos y procesales relacionados con las licencias médicas y los subsidios por incapacidad laboral, incluyendo los procesos de apelación y las condiciones de pago.

Marco Regulatorio y Tipos de Incapacidad

El subsidio por incapacidad laboral es el monto de dinero que reemplaza la remuneración del trabajador mientras este se encuentra con licencia médica, con un tope de 60 UF. El reglamento de licencias médicas detalla las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden adoptar para una correcta autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas. Estas medidas incluyen la solicitud de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador al empleador.

Existen diferentes tipos de incapacidades laborales, que pueden derivarse de accidentes laborales o enfermedades profesionales, y se rigen por la Ley 16.744. En estas situaciones, es posible acceder al pago de una indemnización o pensión, dependiendo del grado de incapacidad permanente que el problema provoque.

Accidente Laboral

Cuando un trabajador sufre un accidente laboral, debe recibir la atención y tratamiento médico que por ley le corresponden. Si, agotadas estas instancias, la persona queda con alguna secuela de salud, el caso es evaluado por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI) de cada mutualidad. La ACHS, por ejemplo, cuenta con una comisión central en Santiago y comisiones zonales, conformadas por médicos de rehabilitación, traumatólogos, psiquiatras, abogados, enfermeros y otros profesionales.

Esta Comisión evalúa la secuela una vez que se ha recibido el alta médica, y no el diagnóstico ni el accidente o enfermedad que la causó. De acuerdo con parámetros específicos, se establece el nivel de incapacidad y el tipo de ayuda económica correspondiente.

Enfermedad Profesional

Por ley, las mutualidades como la ACHS evalúan únicamente los casos de accidentes laborales. Las enfermedades profesionales, en cambio, se derivan a la Comisión de la Seremi de Salud, que depende del Ministerio de Salud. Esta comisión evalúa las secuelas basándose en la misma normativa legal que la CCEI, estableciendo el nivel de incapacidad y el tipo de prestación económica.

Determinación del Grado de Incapacidad y Beneficios

La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades se basa en el Decreto Supremo 109 para determinar el grado de incapacidad de una persona. Esta normativa establece un porcentaje de incapacidad específico según el tipo de secuela, oficio, edad, género y otros parámetros del trabajador.

Las comisiones pueden resolver lo siguiente:

• Indemnización: Si la incapacidad es entre un 15% y un 37,5%, se establece el pago de una indemnización equivalente al porcentaje de incapacidad, que puede ir desde 1,5 a 15 sueldos base del trabajador. Este pago se realiza por una sola vez.
• Pensión: Cuando la resolución indica una incapacidad del 40% o más, se determina el pago de una pensión según la siguiente escala:
  • Entre 40% y 65%: Invalidez parcial, con un monto equivalente al 35% del sueldo base del trabajador.
  • Igual o superior a 70%: Invalidez total, con un monto correspondiente al 70% del sueldo base del empleado.

Si la Comisión declara al trabajador como gran inválido, al pago del 70% de su sueldo base se le suma un suplemento de un 30%. Las pensiones se mantienen vigentes hasta que la persona cumple la edad de jubilación legal (60 años para mujeres y 65 para hombres).

Proceso de Apelación y Trámites

Los pacientes que requieran apelar a la determinación entregada por la Comisión Central de Incapacidades tienen un plazo de 90 días hábiles para interponer reclamo ante la Comisión Médica de Reclamos, un ente fiscalizador externo.

Para apelar a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) en caso de rechazo o reducción de una licencia médica, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Ingresar al sitio web de la SUSESO con la ClaveÚnica.
2. Seguir los pasos indicados y revisar el resumen de la apelación.
3. Aceptar las condiciones de ingreso y seleccionar si se desea recibir la notificación por correo electrónico.
4. Presionar “Siguiente”. El sistema indicará el folio o número de ingreso, el cual debe guardarse para hacer seguimiento al caso.

El estado del trámite puede consultarse en un plazo aproximado de 30 días. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual el cotizante debe ponerse en contacto. El cotizante de Isapre, ante un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente a su domicilio registrado en el contrato de salud.

Documentación y Cálculo de Subsidios

Para acceder al beneficio de subsidio por incapacidad laboral, tanto el empleador como el trabajador deben presentar una serie de documentos.

Documentación a presentar por el empleador:

• Copia del contrato de trabajo actualizado o certificado que informe el monto de la remuneración imponible (trabajadores del sector público).
• Liquidaciones de sueldo de los 3 meses calendarios más próximos al mes en que se inicia el reposo laboral, anteriores al accidente o diagnóstico médico de la enfermedad profesional.
• Copia del FUN de la ISAPRE, si corresponde, ante cualquier cambio en el precio del plan de salud.
• En caso de reingreso, un certificado de vigencia laboral que respalde los días sin reposo.

Documentación a presentar por el trabajador:

• Certificado de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva, correspondiente a los 3 meses calendarios más próximos a la fecha de inicio del reposo.
• Comprobante de pago de subsidio por accidente o enfermedad de origen común (si aplica).
• Finiquito con otro empleador, si hubo dentro de los 3 meses previos al inicio del reposo.
• Copia del nuevo FUN ante cualquier cambio en el plan de salud de la ISAPRE.
• Antecedentes que respalden días no trabajados dentro de los 3 meses previos al reposo.

La documentación del empleador puede ser enviada a través de la plataforma web de empresas de la ACHS. Los trabajadores deben acudir a la sucursal ACHS más cercana.

Cálculo del Subsidio

Para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, no se consideran las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como aguinaldos o bonos pagados en fechas específicas.

Para efectos del cálculo, se toman en cuenta tanto el límite máximo como el mínimo imponible de la remuneración mensual. Además, los montos se deben amplificar cuando, en alguno de los meses considerados, corresponden a un número menor de días que los pactados, para que las cifras sean equivalentes a las que habría obtenido el beneficiario si hubiese trabajado el tiempo completo.

Excepciones y Pago de Aportes Previsionales

Una excepción importante se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, quienes deben contar con un período mínimo de afiliación de 6 meses y al menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores a la fecha inicial de la licencia.

Si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado con licencia médica, los beneficios (con excepción de prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las excluidas de cobertura) seguirán siendo de cargo de esa Institución.

Durante los períodos de subsidio, la ACHS paga directamente los aportes relacionados con el fondo de pensiones y salud a las instituciones previsionales, tomando como base la renta imponible previa al reposo. En contratos indefinidos, se retiene el 0,6% del monto del subsidio para el aporte del trabajador al seguro de cesantía. Los aportes del seguro de invalidez y supervivencia, las cotizaciones de cargo del empleador del seguro de cesantía y la asignación familiar deben ser pagados íntegramente por el empleador.

Pagos y Posibles Incidencias

La ACHS genera el pago mediante vale vista del Banco Santander o transferencia bancaria a la cuenta registrada por el empleador. Los pagos se realizan los días cercanos al 15 y 30 de cada mes. Si el empleador entrega la documentación fuera de plazo, el pago se efectuará en la siguiente fecha.

El pago del subsidio puede verse afectado por las siguientes razones:

• Entrega tardía o incompleta de documentos por parte del empleador.
• No asistencia a un control médico, lo que finaliza automáticamente el reposo y el pago del subsidio.
• Cuando el paciente es calificado y su accidente o enfermedad no es acogida por la Ley 16.744.

Evolución y Análisis del Gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral

El tema de las licencias médicas y el gasto en subsidios por incapacidad laboral ha sido de constante preocupación para el Gobierno. Esto no solo se debe a las fiscalizaciones de la Contraloría General de la República (CGR), sino también a la afectación de la carga de trabajo de quienes permanecen en sus puestos y al desprestigio de la función pública por el abuso de licencias.

La mesa interinstitucional SUSESO, Superintendencia de Salud y FONASA ha reunido y consolidado estadísticas de licencias médicas y subsidios por incapacidad laboral curativos de origen común para los años 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 y 2024. Estos informes y estudios incluyen:

• Análisis de la evolución del gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de los seguros previsionales de salud y del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios (FUPFS).
• Indagación sobre el gasto en Subsidios por Enfermedad Común y Medicina Curativa, Maternal y por Enfermedad Grave del Hijo(a) Menor de Un Año, buscando explicaciones para el aumento del gasto.
• Comportamiento de las licencias médicas Curativas y por Enfermedad Grave del Hijo Menor de un año (EGHM) tramitadas por el Sistema Isapre en relación a diagnósticos, gasto incurrido y diagnósticos más frecuentes.
• Análisis de la cantidad de licencias y su evolución, intensidad de uso por trabajadores, duración promedio, indicadores sobre días reducidos y rechazados, y distribución de licencias por EGHM según sexo.

Estudios específicos como el de la CAEC en Isapre para el año 2016, ofrecen información detallada sobre número de casos por Isapre, cobertura y gasto, casos por principales grupos de diagnósticos (CIE-10), monto facturado, evolución de casos, gasto por trasplantes, y distribución por tramos de edad y prestadores privados.

Propuesta de Homologación de Licencias Médicas

Un proyecto de ley, presentado por el ministro de Hacienda, Mario Marcel, y la ministra de Salud, Ximena Aguilera, busca modificar el período de carencia del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) por accidente o enfermedad común e introducir cambios en su aplicación al sector público (Boletín N° 17678-11). Esta iniciativa propone establecer en dos días el período de carencia en el pago del SIL para licencias médicas por accidente o enfermedad común, independiente de su duración.

La propuesta avanza hacia una homologación entre trabajadores del sector público y del sector privado, ya que los primeros actualmente mantienen una remuneración completa sin carencia. Esta medida podría generar un menor gasto por remuneraciones durante las licencias en el sector público. Además, el proyecto establece un fortalecimiento de las facultades fiscalizadoras de la Compin, permitiendo la detección de conductas incompatibles con el reposo médico a través del tratamiento de datos, incluyendo la solicitud de antecedentes al Servicio de Impuestos Internos (SII) para confirmar la emisión de boletas de honorarios.

Las organizaciones de trabajadores del sector público han reconocido el problema del ausentismo y el abuso de licencias, conscientes de la mayor carga de trabajo para quienes permanecen en sus puestos y el desprestigio para la función pública. En este contexto, se han implementado medidas como la formación del Comité Nacional de Ausentismo, la constitución de comités locales de ausentismo y el inicio de procesos disciplinarios ante el incumplimiento de reposo.

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