La discapacidad es un fenómeno complejo que refleja la interacción entre las características del organismo humano y el entorno social en el que vive. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe mundial de discapacidad (2013), estimó que más de 1000 millones de personas conviven con alguna discapacidad, lo que representa el 15% de la población mundial. Esta situación ha impulsado iniciativas como la creación de la Asociación Latinoamericana de Odontología para Personas con Discapacidad-Necesidades Especiales (ALODES), que busca fomentar la atención igualitaria y un enfoque en la salud bucal como parte integral de la salud del paciente.
En Colombia, el 6,3 % de la población posee algún tipo de discapacidad (DANE, 2005), y los datos del Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD) de 2013 indican que las personas mayores de 60 años (500.736) son el grupo de edad con mayor discapacidad. En Chile (2004), se estimó que 2 millones de personas vivían con algún grado de discapacidad, pero solo 6 de cada 100 tenían acceso a programas de rehabilitación. En Argentina, el 7,1% de la población presenta discapacidad, y la Asociación Argentina de Odontología para Personas con Discapacidad (AAODi) ha trabajado desde 1998 en la mejora de la atención de este grupo de pacientes.
Definición y Clasificación de la Discapacidad
La OMS define la discapacidad como un término genérico que engloba deficiencias, limitaciones de actividad y restricciones para la participación, denotando aspectos negativos de la interacción entre personas con un problema de salud y factores personales y ambientales. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS amplía esta definición, agrupando alteraciones funcionales y/o estructurales del cuerpo con repercusiones totales o parciales.
La discapacidad intelectual (DI) es una condición de origen orgánico o ambiental que interfiere con el funcionamiento del sistema nervioso y generalmente aparece en la infancia, pudiendo estar asociada o no a otras condiciones. Sus causas incluyen anomalías genéticas y factores ambientales prenatales, perinatales y postnatales. Aunque la sospecha puede surgir en la infancia, su identificación se determina con mayor certeza a los 5 años, cuando las habilidades cognitivas se vuelven más estables.
Desafíos y Necesidades en la Atención Odontológica
La población con discapacidad considera insuficiente el acceso a la salud odontológica. El tratamiento odontológico de personas con discapacidad exige protocolos específicos, lo que a menudo genera temores en el profesional debido a barreras comunicativas, inexperiencia en la atención a estos pacientes y en la instrucción apropiada a tutores o cuidadores, especialmente en personas con discapacidad cognitiva.
Los pacientes con discapacidad intelectual a menudo presentan patologías bucales asociadas a una deficiente higiene bucal, ya que su condición puede dificultar la realización satisfactoria de las técnicas de cepillado. Hay una mayor prevalencia de enfermedades bucales en estos pacientes debido a factores como la mala higiene oral, dietas blandas y azucaradas, y alteraciones en la motricidad orofacial que dificultan la masticación, aumentando el riesgo de caries dental. Los agentes irritantes locales (químicos o mecánicos), la placa dental, los materiales porosos de restauración, los desechos alimenticios y la respiración bucal favorecen la aparición de periodontopatías.
Manejo Conductual y Comunicación
El manejo conductual se refiere a las estrategias y técnicas empleadas por los odontopediatras para gestionar las emociones y comportamientos de los pacientes durante los procedimientos dentales. Esto incluye el uso de refuerzos positivos, la creación de un ambiente relajado y seguro, la comunicación adaptada y métodos como la desensibilización gradual para reducir el miedo o la ansiedad. El odontólogo debe capacitarse en psicología y adquirir experiencia práctica para tratar las ansiedades del individuo, que suelen ser mayores en pacientes con discapacidad.
Debido a la incapacidad para comunicarse, las reacciones de estas personas ante la atención odontológica suelen ser distintas a las de un paciente sin discapacidad. Para disminuir la posibilidad de ansiedad o temor, el profesional debe estar familiarizado con las características comunes del paciente con necesidades especiales e indagar información específica de cada paciente a través de la historia clínica.
Técnicas de manejo del comportamiento en niños | Tu Salud Guía
Impacto de Discapacidades Específicas en la Salud Bucal
Síndrome de Down
El síndrome de Down (SD) constituye la causa genética más frecuente de discapacidad intelectual y retraso en el desarrollo, siendo la anomalía cromosómica más común con una incidencia que varía entre 1 en 650 y 1 en 1,000 nacimientos. Se caracteriza por rasgos faciales típicos, retraso en el desarrollo físico e intelectual, y defectos cardíacos congénitos presentes en el 50% de los casos. Las comorbilidades neurológicas asociadas incluyen trastornos del movimiento, enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares y epilepsia.
Las personas con SD presentan anomalías en la mitad facial, paladar estrecho y macroglosia, además de retraso en la erupción dental, dientes faltantes y malformaciones en la estructura dental. Tienen una alta prevalencia de maloclusiones clase III por insuficiente desarrollo del maxilar superior y protrusión mandibular. Los trastornos orofaciales en estos individuos incrementan la predisposición a problemas de salud oral como enfermedades periodontales, maloclusión y caries dentales. La gingivitis es frecuente en niños con síndrome de Down debido a dificultades para mantener una higiene bucal adecuada. También se ha observado que el bruxismo puede estar influenciado por la macroglosia o micrognatia, y la disfagia es un síntoma frecuente que afecta el proceso de deglución.
El manejo odontológico de pacientes con Síndrome de Down en odontopediatría es un desafío debido a sus características cognitivas, emocionales y conductuales. Las técnicas como el refuerzo positivo, la desensibilización progresiva y la comunicación adaptada son herramientas clave para mejorar la cooperación del paciente. Es recomendable asignar las citas en horas de la mañana cuando el paciente no esté fatigado, y se pueden utilizar abrebocas y cuñas digitales, siempre sujetadas con seda dental. En casos complejos, el odontólogo puede evaluar la necesidad de premeditación o rehabilitación dental bajo anestesia general, considerando el costo, riesgo y tiempo. La restricción física, como envolver al paciente en sábanas o usar cinturones, puede ser necesaria para limitar movimientos involuntarios.
Parálisis Cerebral
La parálisis cerebral es la causa más frecuente de discapacidad motora, definida como un grupo heterogéneo de enfermedades no progresivas causadas por lesiones cerebrales crónicas en el período prenatal, perinatal o en los primeros años de vida. Existen cuatro subtipos principales: espástica, atetoide, atáxica y mixta.
Para su atención, se requiere mantener al paciente en el centro del sillón con brazos y piernas tan cerca de su cuerpo como sea posible, utilizando almohadones, flotadores o almohadillas para controlar movimientos involuntarios y brindar confort. El paciente debe estar semi-sentado para disminuir la dificultad en la deglución. Si el paciente prefiere su silla de ruedas, la atención puede y debe hacerse allí. En estudios, las alteraciones orales prevalentes incluyen el bruxismo (57,3%), la respiración bucal (57,3%) y el babeo (54,4%). La prevalencia de caries se presentó en un 76,7% de los pacientes, seguida por la mordida abierta y el apiñamiento.
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
El manejo odontológico de pacientes con autismo es complejo debido a sus características de comportamiento inherentes y al desconocimiento de los profesionales. Inicia en la infancia y se caracteriza por la presencia de un desarrollo anormal en las interacciones sociales y de la comunicación, con un repertorio marcadamente restringido de actividades e intereses; la interacción social, el lenguaje, el comportamiento y las funciones cognitivas están severamente afectadas. Algunos estudios no reportan anomalías dentales asociadas con este trastorno, pero sí se ha hecho referencia a la higiene bucal deficiente por la falta de motricidad manual.
Sordera
Para la atención de un paciente con sordera, el odontólogo debe hablar en un tono normal de voz, un poco más despacio o a ritmo normal, siempre de frente al paciente, con buena iluminación, y mirarlo incluso si hay un intérprete. Es importante usar gestos y expresiones faciales, siendo la creatividad un factor clave para comunicarse. Los Sistemas Pictográficos de Comunicación (SPC), diseñados por Roxana Mayer Johnson en 1981, consisten en dibujos sencillos y representativos que se utilizan como sistemas alternativos a la comunicación vocal. Las personas con deficiencia auditiva son consideradas especiales a la hora de su atención y comunicación, sin embargo, sus enfermedades bucales no están directamente ligadas a su discapacidad.
Epilepsia
La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica no transmisible que afecta a millones de personas. Se caracteriza por convulsiones recurrentes, que son episodios breves de movimiento involuntario. Cursa con cierto deterioro de las funciones superiores como la memoria, atención, aprendizaje y conducta, lo que la convierte en una causa importante de discapacidad. En la cavidad bucal, las afecciones más frecuentes son caries dental, enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis), e hiperplasia gingival. Además, su condición bucal se ve exacerbada por lesiones y daños causados a tejidos duros y blandos en la región maxilofacial durante las convulsiones. Los fármacos antiepilépticos (FAE) también pueden causar xerostomía (sequedad bucal), lo que aumenta la susceptibilidad a las caries.
Higiene Bucal y Estrategias Preventivas
Los pacientes en condición de discapacidad requieren cuidados especiales para realizar su higiene, que deben adaptarse a su edad, cooperación, nivel de inhabilidad y compromiso sistémico. Una higiene deficiente puede desarrollar fácilmente enfermedades debido al tiempo prolongado de retención de la comida en la boca, lo que ocasiona inflamación gingival, caries y enfermedad periodontal.
La Federación Dental Internacional (FDI) recomienda el cepillado dental con una pasta dental fluorada (de 1000ppm a 1450pmm) dos veces por día como el patrón básico de higiene bucal personal, además del uso de seda dental, cepillos interproximales o colutorios (antisépticos o fluorados). A los cepillos dentales convencionales se les han realizado adaptaciones para personas con limitaciones en miembros superiores. Métodos químicos como la clorhexidina son coadyuvantes en el cepillado dental para el control de placa y gingivitis en pacientes con limitaciones físicas, aunque presenta desventajas como la aparición de manchas y alteración del gusto.
Estrategias Educativas para Cuidadores
Es fundamental entrenar a los padres, madres o cuidadores en la técnica del cepillado dental, la cual debe realizarse todos los días tres veces al día, incluyendo enjuagues fluorados, peróxido de hidrógeno y uso de hilo dental. Se puede emplear la historia social, una estrategia que consiste en animar a los padres a mostrar historias a sus hijos con DI leve a moderada antes o durante el cepillado. La supervisión de un adulto es crucial para el cepillado dental del niño y adolescente con DI, utilizando las cantidades de pasta dental fluorada recomendadas por edad: cantidad equivalente a un grano de arroz (0.1mg) para menores de 3 años, tamaño de una arveja (0.25mg) para 3 a 6 años, y técnica transversal (0.36mg) después de los 6 años.
Un estudio realizado en Perú (2009) capacitó a los padres de personas con discapacidad mental, comparando la efectividad de técnicas informativas y demostrativas, encontrando una reducción estadísticamente significativa en el grupo que aplicó la técnica demostrativa.
Protocolos de Atención Odontológica Integral
Los protocolos clínicos y guías clínicas surgen de la necesidad de describir de forma sistemática, secuencial, clara, precisa y unificada la mejor manera de llevar a cabo la atención de cada paciente. Un protocolo es un documento de trabajo dirigido a facilitar la labor clínica, buscando normalizar la práctica, disminuir la variabilidad en la atención y mejorar la calidad de los servicios de salud.
El objetivo de un estudio fue diseñar un protocolo de atención odontológica integral para niños y adolescentes con discapacidad intelectual. La metodología incluyó una revisión de la literatura científica en bases de datos como Medline/PubMed, Elsevier y SciELO.org, para obtener evidencias que sirvieran de base para la elaboración del protocolo. Este documento se estructuró en cinco fases:
- Pre-diagnóstica: Preparar el consultorio odontológico para que la visita sea exitosa, involucrando a todo el equipo. Proporcionar un ambiente cálido y relajado, graduando o eliminando ruidos, luz y olores a su mínima expresión. Involucrar a los padres o cuidadores, explicar cómo las habilidades del paciente pueden afectar la atención y observar manifestaciones físicas de la discapacidad. Explicar los riesgos y beneficios de los tratamientos para obtener el consentimiento informado. Iniciar el manejo de conducta antes de la valoración odontológica. Utilizar estrategias de comunicación adaptadas (control de voz, no verbal, lenguaje de señas, escritura, lectura de labios, estimulación sensorial). Planificar citas cortas, considerando las dificultades de traslado y gastos para la familia.
- Diagnóstica: Examinar cráneo, cara, ganglios palpables, perfil facial y frontal, articulación temporomandibular (ATM), relación cráneo vertebral, cráneo mandibular, músculos del cuello, rotación y flexión de la cabeza. Evaluar sobremordida horizontal y vertical, relación canina y molar, posición de la lengua, deglución, forma y condición del paladar, tejidos blandos y duros, frenillos, tipo de dentición y oclusión. Realizar sondeo inicial para detectar bolsas periodontales, sangrado o movilidad dentaria. Evaluar y registrar el desgaste dental. Efectuar análisis facial, esquelético, dental, funcional, radiográfico y cefalométrico.
- Preventiva: Aplicar tratamientos para detener y controlar el avance de lesiones activas iniciales no cavitadas.
- Curativa: Evaluar signos clínicos de lesiones de caries inactivas o activas (moderadas a severas). Reforzar las indicaciones de higiene y técnica de cepillado con crema dental fluorada después de cada comida (3 veces al día) y antes de dormir. Contemplar raspados y alisados radiculares con instrumentos ultrasónicos y remoción de cálculo subgingival, o una fase quirúrgica según la progresión de la enfermedad. La posibilidad de tratamiento ortopédico u ortodóntico estará determinada por el tipo de DI y la anomalía de desarrollo. Estos tratamientos pueden estar contraindicados si hay escasa o nula colaboración del paciente o compromiso de los cuidadores, ya que una higiene oral continua y adecuada es primordial para el éxito.
- Educativa: El control de la dieta es difícil en estos pacientes. Enseñar a los niños y adolescentes, siempre que su discapacidad intelectual lo permita, a efectuar su higiene bucal, y entrenar a sus padres o cuidadores en la técnica del cepillado dental (tres veces al día), incluyendo enjuagues y uso de hilo dental. Entrenar a los cuidadores mediante estrategias educativas (macro-modelos, demostraciones en vivo con solución reveladora) para corregir fallas en el cepillado e instruir sobre el uso de hilo dental y enjuague bucal.
Anomalías Dentales y Hallazgos en Estudios
Durante la odontogénesis, pueden producirse malformaciones congénitas que afectan la forma, el número, el tamaño, la estructura, la posición, el color y la erupción de los dientes. En personas con discapacidades como parálisis cerebral, trastorno del desarrollo intelectual, síndrome de Down y trastorno del espectro autista, pueden presentarse variedad de anomalías dentales.
Una revisión sistemática reciente describió las anomalías dentales en estas condiciones, concluyendo que no se encontraron diferencias para afirmar que algunas anomalías correspondan individualmente a cada tipo de discapacidad. Sin embargo, el síndrome de Down presenta anomalías dentales relacionadas con el estado del paciente, y la parálisis cerebral reporta hallazgos como bruxismo debido al deficiente desarrollo muscular.
Estudios en Cuba (2016-2017) en niños y adolescentes con discapacidad intelectual revelaron que la categoría diagnóstica más prevalente fue el retraso mental leve (79,2%). El 55,6% de la población estudiada presentó higiene bucal adecuada, siendo el retraso mental leve la categoría más representativa. Sin embargo, el 62,5% de los niños presentó caries dental, el 60,0% enfermedad periodontal y el 33,3% maloclusión. Los hábitos bucales deformantes más comunes fueron la succión digital (30,6%), el empuje lingual (22,2%) y la queilofagia (16,7%). El tratamiento conservador fue el más necesario (62,5%), seguido del tratamiento de ortodoncia (33,3%).
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