Discapacidad Funcional en el Adulto Mayor: Una Perspectiva Integral

La disminución de la tasa de mortalidad y el incremento de la esperanza de vida son responsables del progresivo envejecimiento que experimentan la mayoría de los países. Este fenómeno demográfico conlleva importantes consecuencias sociosanitarias y resalta la necesidad de una adecuada valoración de nuestros ancianos. El objetivo principal de esta valoración es adecuar los servicios y establecer prioridades de intervención, explorando áreas clave que facilitan la vida autónoma del adulto mayor dentro de la comunidad: física, mental, funcional, recursos económicos y recursos sociofamiliares.

El Concepto de Funcionalidad y su Evolución

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha afirmado que "la salud del anciano como mejor se mide es en términos de función", siendo la capacidad funcional un indicador de salud más eficaz que el estudio de la prevalencia de enfermedades. La idea de función se conceptualiza como la capacidad de los seres humanos para llevar a cabo de manera autónoma actividades de diferente complejidad. Un adulto mayor sano, según la OMS, es aquel que es autónomo; esta autonomía es el principal parámetro de salud para este grupo etario. Por ello, el estado de salud en los envejecidos debe definirse no en términos de déficit, sino de mantenimiento de la capacidad funcional. Un anciano sano es capaz de enfrentar el proceso de cambios con un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal.

El concepto de salud ha evolucionado de una noción negativa, centrada en la ausencia de enfermedades, a una concepción más positiva: "un estado de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad". En 1975, la OMS intentó una definición operacional de salud que incorporara la función como "un estado o calidad del organismo humano que expresa su funcionamiento adecuado en condiciones dadas, genéticas o ambientales". Posteriormente, mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), la funcionalidad se considera una relación compleja o interacción entre las condiciones de salud y los factores contextuales (ambientales y personales).

La Discapacidad Funcional: Una Interacción Compleja

La CIF destaca la interrelación compleja entre el estado de salud (trastorno o enfermedad) y factores contextuales, implicando la integridad funcional y estructural del individuo, las actividades y la participación. Esto culmina en la capacidad para realizar tareas o el desempeño en un entorno real, facilitado por factores ambientales. La existencia de la deficiencia (funcional o estructural), la limitación en la actividad o la restricción en la participación generan la discapacidad, a menudo propiciada por barreras u obstáculos derivados de factores ambientales.

Un sujeto puede presentar deficiencia sin limitación en la actividad, o limitaciones en la actividad sin deficiencias evidentes, o problemas de participación sin deficiencias o limitaciones en la actividad. Esta complejidad demuestra la interacción multifactorial. Querejeta (2003) concuerda con esta idea, enfatizando el aspecto positivo de la interrelación e involucrando los factores sociales en el concepto de funcionalidad, definiendo la discapacidad como un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, indicando los aspectos negativos de la interacción entre el individuo y sus factores contextuales.

La evaluación geriátrica holística, como señala Hazzard (2007), involucra no solo el aspecto médico, sino también los aspectos cognitivo, afectivo, medioambiental, soporte social, económico y espiritual. En la misma línea, Pérez del Molino (2008) refiere la inclusión de las esferas física, mental y social, cuya integración define la función o situación funcional de un sujeto y su capacidad para vivir de forma independiente. Pedrero y Pichardo (2009) identifican la funcionalidad en geriatría de manera holística, integrando aspectos físico, mental, sociofamiliar y económico, buscando no solo identificar la funcionalidad, sino también la discapacidad, el desacondicionamiento o el grado de incapacidad del adulto mayor.

Desde una perspectiva funcional, un adulto mayor sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio con un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. La función, entonces, es la "capacidad para efectuar las actividades de la vida cotidiana", mientras que la funcionalidad es el "grado de independencia o capacidad para valerse por sí mismo para la vida".

Clasificación de las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

La valoración funcional tiene como objetivo cualificar y cuantificar la capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), que se dividen en:

• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Tareas orientadas al cuidado del propio cuerpo, como comer, asearse, vestirse, salir de la cama, lavarse o ducharse y continencia.
• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Tareas necesarias para mantener un hogar independiente, como hacer compras, preparar comida, limpiar la casa, usar el teléfono, utilizar transportes públicos, tomar medicamentos y administrar el dinero.
• Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Se refieren a la capacidad para cumplir con roles sociales, comunitarios y familiares, como participar en tareas de recreo u ocupacionales.

Importancia de la Capacidad Funcional y su Valoración

La capacidad funcional es el indicador más potente utilizado en la evaluación geriátrica. Ya desde fines de los años cuarenta se comenzó a utilizar el concepto, y a principios de los sesenta se crearon los primeros instrumentos para su medición (Kast, Barthel), los cuales han sido corregidos y reformulados a través del tiempo. Esta valoración es fundamental dentro de la Evaluación Geriátrica (EG), un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario dirigido a las capacidades funcionales, médicas y psicosociales de un anciano, con el fin de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento. La EG va más allá del examen médico de rutina, enfatizando los aspectos funcionales y la calidad de vida, su exhaustividad, el uso de instrumentos estandarizados y equipos multidisciplinares.

Los objetivos de la valoración incluyen mejorar la certeza diagnóstica, optimizar el tratamiento médico, mejorar los resultados evolutivos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, optimizar la ubicación del paciente, reducir la utilización innecesaria de servicios y permitir la gestión de casos.

Al margen del impacto ineludible que la discapacidad tiene sobre la calidad de vida, la dificultad o imposibilidad para llevar a cabo las acciones de los dominios de la actividad humana va más allá de lo meramente descriptivo. Son un parámetro de salud y, como tal, descriptor de resultados evolutivos relevantes:

• Mortalidad: El riesgo de mortalidad se eleva conforme avanza el grado de discapacidad.
• Consumo de recursos: La frecuentación hospitalaria, el número de ingresos, la estancia media, los reingresos, las visitas médicas o la utilización de fármacos se relacionan con el grado de discapacidad.
• Institucionalización: El riesgo de utilizar una residencia se incrementa notablemente con el deterioro funcional.
• Utilización de recursos sociales: Los costos del cuidado personal y de ayuda doméstica para individuos mayores de 75 años aumentan conforme lo hace el nivel de dependencia.
• Futura discapacidad: La discapacidad es un estado dinámico que puede mejorar, mantenerse estable o empeorar. Las posibilidades de mejora disminuyen con la edad, pero nunca desaparecen por completo.

Factores Asociados y Prevalencia de la Discapacidad Funcional

La prevalencia de incapacidad funcional aumenta con la edad, siendo más elevada en los mayores de 75 años, en las mujeres que en los varones, en los viudos que en los casados y en personas con menor nivel de escolarización. El deterioro funcional es común en el adulto mayor, con causas potenciales como los cambios relacionados con la edad, factores sociales y/o enfermedades. Cerca del 25% de los pacientes mayores de 65 años requieren ayuda para las ABVD, y el 50% de los mayores de 85 años necesitan ayuda para las ABVD.

Un estudio realizado en la ciudad de Córdoba (España) en una muestra de 1.103 personas mayores de 60 años no institucionalizadas, utilizando el cuestionario OARS-MFAQ, reveló datos significativos sobre la prevalencia de dependencia e incapacidad funcional:

• Un 27,6% del total de los mayores declaró precisar ayuda para realizar al menos una de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), siendo las más frecuentes: realizar las cosas de la casa (23,3%) y utilizar los medios de locomoción (21,3%). Tomar su propia medicación y administrar su dinero fueron las que requirieron menos ayuda (5,6%).
• Un 15,9% de los ancianos dijo ser incapaz de realizar al menos una de las AIVD, destacando la incapacidad para realizar las cosas de la casa (12,2%) y para preparar la comida (8,4%).
• Respecto a las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), un 10,2% de los ancianos declaró precisar ayuda para realizar al menos una de estas actividades, especialmente para lavarse o ducharse (8,2%), vestirse (5%) y caminar (5%).
• Solo un 4% se consideró totalmente incapaz de realizar al menos una de las ABVD. En este grupo, la imposibilidad para lavarse o ducharse (3,7%) fue la más declarada, siendo la incapacidad para comer la menos frecuente (0,5%).
• Un 9,4% refirió padecer incontinencia de esfínteres.

Este estudio encontró una asociación significativa entre la dificultad o incapacidad para hacer alguna ABVD y mayor edad, sexo femenino, bajo nivel de escolarización y bajos ingresos económicos. Para las AIVD, la asociación fue significativa en las seis variables sociodemográficas estudiadas. Una peor situación funcional se asoció con una peor autopercepción del estado de salud, la existencia de enfermedad crónica, un mayor sentimiento de invalidez por los problemas de salud, haber estado enfermo más de un mes en el último semestre, la presencia de síntomas psiquiátricos moderados/graves y una alteración cognitiva moderada-severa.

Asimismo, una peor situación funcional se correlacionó con una mayor utilización de servicios sanitarios y sociales (cuidados de enfermería, cuidados médicos, ingreso hospitalario, recepción de ayuda para el cuidado personal y para realizar las labores domésticas), así como con la percepción de necesidad de estos servicios. Los resultados del análisis multivariante indicaron que existe relación entre una mayor incapacidad para realizar las AVD y el deterioro cognitivo moderado-severo, mayor edad, peor autopercepción del estado de salud, existencia de síntomas psiquiátricos y mayor número de visitas al médico/enfermera. La incapacidad en las AIVD también se relacionó con el bajo nivel de estudios, mientras que la incapacidad en las ABVD se asoció con la existencia de enfermedad crónica.

Es importante señalar que la disminución de la capacidad funcional se debe principalmente a las patologías presentes, más que a los cambios propios del envejecimiento. El deterioro cognitivo severo, por ejemplo, conlleva dificultades de autocuidado, siendo crucial identificar la diferencia entre el declive cognitivo normal y un deterioro cognitivo de origen neuropatológico.

Niveles de Autonomía Funcional en el Adulto Mayor

La pérdida de la autonomía funcional es una condición frecuente en geriatría. En Chile, la población adulta mayor se clasifica según su nivel de funcionalidad o autovalencia:

1. Adulto Mayor Autovalente sin enfermedad crónica (57%): Personas que pueden ser independientes para realizar las actividades de la vida diaria y tomar sus propias decisiones. Generalmente viven en sus viviendas, con familiares, solos o allegados, y muchos están integrados en organizaciones de tercera edad, buscando compañía y esparcimiento.
2. Adultos Mayores Frágiles (30%): Sufren ciertas limitaciones que, a pesar de los tratamientos, no mejoran su descompensación. Requieren ayuda profesional para mantener su estado de salud y asistencia de terceros para realizar actividades de la vida diaria, que a menudo obtienen de familiares o centros de atención no siempre especializados.
3. Adultos Mayores Dependientes (3-5%): Requieren ayuda para todas sus actividades de la vida diaria. Su condición de invalidez los mantiene postrados, con un deterioro ostensible de su calidad de vida y la de su grupo familiar. Los familiares cuidadores a menudo carecen de preparación y enfrentan mayores gastos y estrés. Dependen de servicios especializados que incluyan cuidados continuos y de larga estancia, paliativos o curativos.

Aporte del Personal Sanitario y Medidas de Abordaje

En el sector salud, se produce un verdadero cambio de paradigma. Los adultos mayores deben constituir un objetivo primordial en la atención que entregan todos los profesionales sanitarios, y dentro de ellos, en particular, los profesionales de enfermería. Estos tienen una especial orientación hacia el cuidado de las personas y deben esforzarse por disminuir el nivel de dependencia de este grupo etario y, a la vez, las oportunidades en que estas personas precisen ayuda asistencial.

Para el logro del mantenimiento de la funcionalidad, es esencial "DETECTAR" de forma anticipada aquellas situaciones presentes en el adulto mayor que pongan en riesgo su autonomía. Los programas educativos destinados a potenciar la funcionalidad entre los ancianos deberían contener actividades que les ayuden a fortalecer aquellas potencialidades que han permanecido en desuso, como la capacidad de crear, relacionarse, comunicar, aprender, autorrealizarse, dar y recibir afecto, la preocupación por otros, cultivar la espiritualidad y encontrar el sentido de la vida en esta etapa de su existencia. Esto implica propiciar la interacción espontánea y cordial, junto con estimular la amistad y colaboración entre todos, reflejando que el aprendizaje no es algo relegado solo a los grupos jóvenes de la población.

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