Diferencia entre Dependencia y Postración

La discapacidad y la dependencia son situaciones conceptualmente cercanas pero no equiparables, cada una determinando condiciones concretas y diferenciadas con limitaciones específicas para el individuo. A menudo, estos términos son erróneamente comprendidos y utilizados de forma inapropiada tanto por usuarios como por profesionales del ámbito social y sanitario.

Este artículo tiene como objetivo la clarificación conceptual y el análisis crítico de ambos términos, exponiendo sus procedimientos para el reconocimiento administrativo y profundizando en la situación de postración como una de las consecuencias graves de la inmovilidad.

La Situación de Discapacidad: Evolución Conceptual de la OMS

Las discapacidades, al igual que otras problemáticas inherentes a la persona, tienen lugar en un contexto social, económico y político concreto. Sin embargo, la comprensión y las actitudes que la sociedad ha manifestado hacia las personas con discapacidad no siempre fueron las mismas. Conceptos como enfermedad, anormalidad y discapacidad se consideraron semejantes hasta hace poco tiempo, lo que suponía un equívoco en su comprensión y estudio.

Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció las diferentes conceptualizaciones de la situación de discapacidad. La Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), publicada en 1980, pretendía ir más allá del concepto de enfermedad y clasificar sus consecuencias en el individuo, tanto en su propio cuerpo como en su persona y en relación con la sociedad y el medio. La OMS propuso el siguiente esquema:

• Enfermedad
• Deficiencia
• Discapacidad
• Minusvalía

La aportación más importante de la CIDDM fue su abstracción de tres niveles o dimensiones de las consecuencias de la enfermedad, lo que ayudó a aclarar la terminología y a mejorar la confusión de conceptos existente. Esta distinción supuso un avance importante en la conceptualización de la discapacidad y contribuyó a establecer una estrategia de actuación combinando la prevención, la rehabilitación y la equiparación de oportunidades.

Las deficiencias pueden ser intelectuales, psicológicas, del lenguaje, de la audición, de la visión, viscerales, musculoesqueléticas, desfiguradoras, generalizadas, sensitivas y otras. Las discapacidades se manifiestan en la conducta, la comunicación, el cuidado personal, la locomoción, la disposición del cuerpo, la destreza, la situación, una determinada aptitud y otras. La minusvalía se manifiesta en la orientación, la independencia física, la movilidad, la ocupación, la integración social, la autosuficiencia económica y otros factores, siendo hándicaps para la participación social.

A pesar de los avances que supuso la CIDDM, no se logró el objetivo de que la terminología empleada fuese siempre en sentido positivo para la persona, destacándose el sentido de la limitación, de la restricción o de la desventaja. Por ello, se consideró procedente una revisión terminológica.

Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)

La revisión terminológica tuvo lugar con la aprobación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). En ella se produce un avance en el enfoque, superando el modelo biomédico imperante en la CIDDM y considerando un enfoque biopsicosocial y ecológico. El cambio terminológico es apreciable ya en la propia denominación de la clasificación, con términos menos estigmatizadores y más positivos: el funcionamiento, la discapacidad y la salud.

El objetivo principal de la nueva clasificación de la OMS es "brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados relacionados con la salud". También define "los componentes de la salud y algunos componentes relacionados con la salud del bienestar (tales como educación, trabajo, etc.)".

En la CIF, el funcionamiento es un término genérico que incluye todas las funciones y estructuras corporales, la capacidad para desarrollar actividades y la posibilidad de participación social del ser humano. La discapacidad, en este contexto, es un término genérico que abarca los déficits en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones a la hora de llevar a cabo actividades y las restricciones en la participación social de la persona. La salud es el elemento clave que relaciona los dos anteriores. Frente al modelo lineal y causal de la CIDDM de 1980, el modelo de la CIF cuenta con múltiples interacciones.

Los cambios más importantes de la CIF respecto a la CIDDM son:

• Frente a las tres escalas de la CIDDM (deficiencia, discapacidad y minusvalía), la CIF considera cuatro: las funciones y estructuras corporales, las actividades, la participación y los factores contextuales.
• La escala de deficiencias de la CIDDM aparece en la CIF dividida en dos, pero consideradas como un mismo componente: funciones y estructuras corporales.
• Aparece una nueva escala en la CIF: los Factores Ambientales, quedando pendiente una posible aparición de Factores Personales, ambas formando parte de los Factores Contextuales.

El término discapacidad en la CIDDM designaba una de las dimensiones de las consecuencias de la enfermedad, mientras que la CIF "adopta este término como archilexema que cubre estos otros: 'deficiencia', 'limitaciones en la actividad' y 'restricciones en la participación'".

Conceptualización Actual de la Situación de Dependencia

El proceso de envejecimiento, por sí solo, puede conllevar el declive de la aptitud física y de la capacidad funcional. Si el número de personas que a causa de la edad o de su situación de discapacidad aumenta, es preciso que los Estados destinen un mayor número de recursos para la atención a estos colectivos. Esto hace necesario el estudio de un nuevo fenómeno que se convierte en un problema socio-sanitario y económico: la dependencia.

A lo largo de los últimos años, en Europa se ha estudiado con mayor profundidad el fenómeno de la dependencia. Si bien no es un concepto nuevo, ya que las situaciones de dependencia siempre existieron, es uno de los fenómenos más estudiados recientemente en los Estados de Bienestar para poder llevar a cabo políticas sociales adecuadas en este ámbito.

El Consejo de Europa define la dependencia como "la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana", o de forma más amplia y específica como: "un estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, psíquica e intelectual, tienen necesidad de asistencia o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de forma particular, los referentes al cuidado personal". En Oslo (2000), el Consejo de Europa la definió como "un estado en el que las personas, debido a la pérdida de autonomía física, psicológica o intelectual, necesitan algún tipo de ayuda y asistencia para llevar a cabo sus actividades diarias. La dependencia también podría estar originada, o verse agravada por la ausencia de integración social, relaciones solidarias, entornos accesibles y recursos económicos adecuados para la vida de las personas mayores".

Según la OMS, "la esencia misma de la dependencia radica en no poder vivir de forma autónoma y necesitar de forma duradera de la ayuda de otros para las actividades de la vida diaria". En Alemania se considera que una persona requiere de cuidados ligados a una situación de dependencia si padece una enfermedad física, psíquica o mental, o sufre de discapacidad por la que requiere apoyo significativo para realizar las tareas corrientes de la vida diaria durante, por lo menos, 6 meses. En Francia, una persona dependiente es aquella de por lo menos 60 años, en situación de incapacidad debido a la falta o pérdida de autonomía ligada a una situación específica física o mental.

En España, Querejeta González define la dependencia como "la situación en la que una persona con discapacidad precise de ayuda, técnica o personal, para la realización (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad". La condición de dependencia contiene determinantes internos (condiciones de salud y tipo de enfermedad) y externos (barreras y facilitadores en los ambientes). Garcés y Sánchez matizan que "es preciso aclarar conceptualmente que la dependencia se refiere fundamentalmente a ciertos criterios clínicos y funcionales, pero también incluye criterios físicos, mentales, económicos y culturales". Establecen como criterios válidos para predecir la dependencia: vivir solo, muerte de un familiar o pareja, tener más de 70 años, padecer enfermedades físicas o psicológicas crónicas, no tener movilidad, no tener familia extensa, no tener vecinos, padecer problemas funcionales y tener problemas económicos.

Un elemento común de las personas en situación de dependencia en España es la diversidad de situaciones y perfiles. Brezmes y Barriga consideran, por lo menos, seis perfiles diferenciados: dependencia física moderada, dependencia física grave, dependencia psíquica moderada, dependencia psíquica grave, disfuncionalidad mixta severa y complejidad clínica.

El Síndrome de Inmovilidad y la Postración

El envejecimiento poblacional es una realidad incuestionable y un logro histórico que comporta un importante y progresivo aumento de la morbilidad asociada a procesos crónicos y degenerativos frecuentemente incapacitantes. Esto incide de manera directa en el crecimiento económico, en el ahorro, el consumo, el mercado de trabajo y, por supuesto, en las pensiones, afectando de forma importante a la composición de la familia y a las condiciones de vida.

Dentro de los grandes síndromes geriátricos, la inmovilidad es una de las consecuencias más graves de las enfermedades que puede sufrir un anciano. Constituye el conjunto de síntomas y signos que resultan de la descompensación o deterioro del equilibrio por desconexión de las funciones de relación del sistema neuromúsculo-esquelético, que condicionan la limitación funcional de postración y dependencia progresiva.

Prevalencia y Causas de la Inmovilidad

La prevalencia e incidencia de los problemas de movilidad en los ancianos aumentan con la edad, variando en dependencia de las circunstancias. Se estima que entre el 15 y 18 % de los mayores de 65 años tienen problemas para movilizarse por sí mismos; el 53 % de los ancianos de más de 75 años presenta dificultades para salir de casa, y el 20 % está prácticamente confinado en su domicilio. De un 7 a un 22 % de los ancianos hospitalizados sufren de restricciones físicas. El anciano inmovilizado es un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas, dependiente de las actividades básicas de la vida diaria y candidato a la institucionalización. Existe un incremento de la morbimortalidad proporcional al deterioro de la capacidad de movilización.

Las estadísticas muestran que hasta un 20 % de los adultos mayores de países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. En Chile, cerca de un 7 % de los ancianos se encuentran postrados. Un estudio descriptivo retrospectivo en 145 pacientes con síndrome de inmovilidad de una población de 160 ancianos, realizado entre enero de 2015 y diciembre de 2017, reveló que el síndrome predominó en pacientes femeninos en edades altas de la vida, específicamente en el grupo de 80 a 89 años, seguido por los ancianos de 70 a 79 años.

El tipo de inmovilidad más frecuente fue la larvada, que va progresando lentamente, con períodos de traslape que dificultan determinar la etapa precisa en que se encuentra. A veces el diagnóstico se establece debido a un evento agudo, que revela un paciente previamente deteriorado con dismovilidad de larga data y complicaciones.

Principales Causas de Inmovilidad Larvada

Las causas más frecuentes de inmovilidad larvada fueron las enfermedades osteomioarticulares, las infecciones, el cáncer y el síndrome del cuidador. En el estudio mencionado, las enfermedades degenerativas del sistema osteomioarticular ocuparon el primer lugar con un 83.15 %, seguido por las enfermedades pulmonares obstructivas y las neoplasias.

El riesgo de presentar algún tipo de inmovilidad aumenta con la edad, y el sexo femenino es más susceptible a este. Las ancianas son más propensas a padecer enfermedades crónicas no transmisibles que requieren medicación, como la aparición de signos radiológicos de osteoporosis, lo que las expone a fracturas y sus consecuencias asociadas. La osteoporosis marca la diferencia entre una caída sin consecuencias y una caída que provoca una fractura y una discapacidad permanente.

Factores Fisiológicos y Hábitos Tóxicos

El envejecimiento determina cambios fisiológicos que justifican una limitación de la movilidad. La fuerza muscular disminuye un 15 % entre los 30 y 70 años, y los ligamentos, tendones y superficies articulares ven reducida su capacidad de amortiguación. En consecuencia, aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular, cerrando un círculo vicioso que conduce a la inmovilidad.

Los hábitos tóxicos, como la adicción al café y el tabaquismo, también contribuyen. El consumo de cigarrillos es un factor principal en el desarrollo de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis y neumonía, muchas de las cuales son factores de riesgo para la inmovilidad.

Complicaciones Asociadas a la Inmovilidad

Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con síndrome de inmovilidad fueron las digestivas, con presencia de constipación, seguidas por las úlceras de decúbito y las sepsis respiratorias.

Úlceras de Decúbito

Las úlceras de decúbito representan una seria complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a encamamientos prolongados, con alto grado de complicaciones y mortalidad. La presión mecánica, maceración y fricción predisponen a su desarrollo. En la investigación, las úlceras por decúbito representaron el 61.37 % de las complicaciones del síndrome de inmovilidad en los adultos mayores.

Afecciones Respiratorias y Digestivas

Las afecciones respiratorias también mostraron cierto predominio en estos pacientes, con un 55.17 %. La posición en decúbito impide la función óptima de los músculos respiratorios, limitando la movilidad diafragmática y la expansión costal, lo que favorece la hipoventilación pulmonar y la acumulación de secreciones. Las sepsis se relacionan con los cambios de la flora orofaríngea que presentan los ancianos asociados a la inmovilidad.

En cuanto a las complicaciones digestivas, el reposo afecta al sistema neurovegetativo, resultando en trastornos frecuentes de la deglución y digestiones lentas. El estreñimiento es la queja gastrointestinal más habitual, cuya incidencia se estima entre un 4 y un 25 %, y en la que la inmovilidad absoluta o relativa desempeña un papel fundamental, junto con una deficiente ingesta de agua y fibra, pérdida del ritmo de defecación o inhibición voluntaria, e iatrogenia por fármacos.

Ejemplo Ilustrativo de Postración y Dependencia

Un ejemplo clásico de enfermedad con repercusiones severas en la movilidad es el de los cuidadores de pacientes encamados que, por falta de formación, descuidan peligrosamente su propia movilidad, restringiéndose a su espacio vital. Otra situación puede ser la de una persona de 85 años con un episodio de neumonía que la mantiene encamada por fiebre y disnea durante una semana. Se complica con síndrome confusional y úlceras por presión en los talones. Cuando remiten estos problemas, la musculatura del paciente ha mermado tanto que no puede deambular sin ayuda y tiene problemas de equilibrio, con gran riesgo de caída y mermando su capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, tanto las instrumentales como las basales. Esto ilustra cómo un evento agudo puede desencadenar una situación de inmovilidad grave y dependencia.

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