La visita domiciliaria, arraigada desde tiempos antiguos y con una connotación biopsicosocial inherente, ha evolucionado para convertirse en una herramienta fundamental en la atención de salud. En el contexto de la medicina familiar y la atención primaria, la Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia clave que va más allá de la mera atención clínica, buscando comprender al individuo en su entorno más íntimo: su hogar y su comunidad. Este enfoque requiere una observación detallada y una interpretación profunda de la vivienda y sus alrededores, elementos que en sí mismos "hablan" de la vida y el bienestar de la familia.
Contexto y Fundamentos de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
Historia y Evolución de las Visitas Domiciliarias
La visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y desde su origen tuvo una connotación biopsicosocial. Esta práctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos históricos; por ejemplo, en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad se describe lo siguiente: “en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía que aceptar o rechazar lo que el médico declaraba: ésta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Después de esto venía un proceso de negociación del cuidado.
En Chile, un grupo de mujeres que se beneficiaron de la expansión educacional promovida por el Estado comenzó a efectuar visitas a los domicilios en la década del 30; así pudieron reconocer y palpar la miseria en que vivían las familias pobres chilenas, sobre todo en las poblaciones periféricas y en los conventillos o cités. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias y rápidamente la literatura demostró que esta actividad beneficiaba en forma positiva a la familia, porque la hacía partícipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico; las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional y las asistentes sociales, que al principio se conocieron como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de las políticas dirigidas a mejorar las condiciones de vida de los más pobres. Por su condición de “género femenino” se suponía que estas mujeres estaban habilitadas para educar en los roles de cuidado; esto dio origen a una larga tradición, que perdura hasta hoy.
En la actualidad, en el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observa un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos, además se consolida como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud. El año 2006 surge en los centros de APS Chilena, el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, lo que marca un hito en la APS, brindando una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
Definición y Objetivos de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
Es importante precisar algunos términos: no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria: son conceptos distintos.
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral, que debe ser la característica del quehacer en la atención primaria. Se podría agregar que tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud. La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Por otro lado, la atención en domicilio es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación; está centrada en el proceso de enfermedad e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atención primaria, así como la atención a postrados. La visita epidemiológica es una actividad programada que está destinada principalmente a hacer una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad que está bajo vigilancia, de un evento emergente o de algún evento de riesgo para la población.
La Semiología Ampliada y la Importancia del Hogar
La medicina de familia trabaja con una semiología ampliada, donde "semio" significa signo, y es el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis. La semiología ampliada permite ver al individuo y más allá de este, porque incluye todo su contexto: dónde vive, con quiénes vive, las personas, sus relaciones y las circunstancias en las que se desarrolla su acontecer mental. La visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla.
Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son: conocer el hogar, el entorno y la situación familiar; detectar necesidades, recursos y redes; evaluar a la familia como unidad de cuidado; mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas. Esto permite visualizar a las personas, no como una patología, sino como seres humanos que tienen un problema de salud.
Siempre se debe recordar que la VDI es una de las actividades más invasivas que puedan realizar los profesionales de la salud, por lo tanto, es una actividad de riesgo y no se puede hacer sin una preparación previa. Para todos los seres humanos, el hogar es un espacio privado que deben proteger. Es imprescindible que exista un vínculo previo al menos con uno de los integrantes del equipo, para que la actividad se pueda enmarcar en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención. Por lo tanto, esta actividad debe ser planificada y autorizada, en una negociación que se debe hacer previamente.
Etapa 3: Ejecución de la visita domiciliaria, FASE INICIAL
Etapas Clave de la Visita Domiciliaria: Enfoque en la Observación y Descripción
Las etapas de la visita domiciliaria son: programación, planificación, ejecución, evaluación y registro.
1. Planificación de la Visita
A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad en la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.
Se debe tener muy claro el motivo de la visita y darse el tiempo necesario para recolectar todos los antecedentes. Por lo general la población está identificada, de modo que se debe organizar esa información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, tomar todas las medidas de la confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En la segunda fase se negocian los objetivos, para lograr que la visita al domicilio sea verdaderamente integral; que la familia tenga muy claro el beneficio que va a obtener con la visita y que no queden con la sensación de que expusieron su intimidad para nada.
2. Ejecución: La Observación Detallada
La visita es una entrevista, por tanto tiene las mismas fases que todas las entrevistas. Se utiliza como herramienta la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. El caso índice es un ser humano que tiene una dimensión bio-psicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro del hogar; por lo tanto, hay una estructura que es el hogar, que se relaciona con otras unidades del barrio y es en ese contexto en donde está ocurriendo este proceso de salud y enfermedad.
Observación del Entorno Exterior y Vecindario
La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera se conocerá el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad.
Observación dentro del Hogar: Elementos Estructurales y Relacionales
Una vez dentro el hogar, el equipo debe observar los elementos estructurales y relacionales. Un elemento clave es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte de la visita es una fase social y es muy importante, porque en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesario para entrar en temas de mayor profundidad.
Elementos Estructurales del Hogar
En lo estructural, la casa habla por sí sola de la vida de la familia, más allá de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres; hay casas que están en el pasado, todos los objetos son del pasado y eso se debe relacionar con la etapa del ciclo vital que está viviendo esa familia; hay casas con ambiente futurista, pero que no dicen nada: casas de clase media alta donde todo combina con todo, los colores, los objetos, pero no se ve la esencia de las personas; hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita. A medida que se avanza en esta fase social, se pueden ir respondiendo diversas interrogantes: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo está la búsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿En esta casa hay apertura a nuevas experiencias? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia? Costaría mucho preguntar a una familia de nivel socio económico bajo cómo es su resiliencia, habría que explicarles el concepto y después traducirlo, por lo tanto, hay que deducir su estado a través de la conversación, el diálogo y la observación del entorno. La invitación es a que se haga uso de las herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.
Se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros, el uso del espacio; se debe tomar contacto con la vida íntima de la familia, ver dónde acostumbran sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, en el living o en la cocina; ver qué pasa con las puertas cerradas, qué dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias; es útil hacer la visita alrededor de la hora de una comida, para ver la mesa y fijarse en los puestos, lo que habla de la jerarquía familiar, ver quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cómo se da el proceso de comunicación, si comen todos juntos, cómo son los ritos y rutinas. Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y sueña y es importante fijarse en los objetos personales que están en esa habitación; en las casas muy pobres puede que este espacio no exista o sea compartido. La observación del dormitorio permite comprender cómo se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va a observar y diagnosticar es un estilo de vida, entendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual permanente y consistente en el tiempo.
Elementos Relacionales y Dinámicas Familiares
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién está escuchando detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es importante en caso de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién colabora, quién está ausente y dónde está ese ausente, quién es el cómico y quién es el que rompe el clima de tensión; esa persona será un aliado muy importante a la hora de realizar una intervención. Ésta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores y para esto hay que recurrir al refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado mejoras.
La fase de desarrollo de la visita propiamente tal implica explicar el o los objetivos, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas. Con esto, se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones; para ello, se puede realizar un genograma y para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que se observan situaciones claves que determinan el cuidado del paciente puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones.
Por último, en la fase de cierre se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Específicos a Evaluar en el Domicilio
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria.
Nutrición y Hábitos
En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
Medicamentos
La visita permite objetivar de manera física, todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Se debe observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar es crucial evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, ver si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
El Equipo de Salud y las Competencias para la VDI
En Chile la VDI en APS es realizada tanto por profesionales, como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que dependen de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en competencias conductuales y funcionales. En las conductuales, destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores. Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, le permiten ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Consideraciones Finales de la VDI
La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. El objetivo principal de una visita domiciliaria integral (VDI) es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención de salud centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Una VDI consta de tres etapas: planificación previa de la visita en base a los motivos de consulta principales; la ejecución de la visita en sí, en la cual se busca generar el vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas biopsicosociales para lograr cambios e intentar mejorar la situación; y por último, realizar un monitoreo y evaluación del caso.